蔣忠君，費(fèi)新雄，王 瑜

慢性心力衰竭急性失代償期是心力衰竭的終末期，是指由于任何原因造成的心肌損傷，使心肌結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變，導(dǎo)致心室泵血功能降低［1］。因心力衰竭而住院的病人大多處于急性失代償期，其死亡率高，而存活病人常反復(fù)住院，給病人身心來了嚴(yán)重的負(fù)面影響［2］。隨著年齡的增加心力衰竭的患病率和發(fā)病率都明顯升高，為此慢性心力衰竭急性失代償期一直受到國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的普遍重視，也是重點(diǎn)研究的醫(yī)學(xué)難題之一［3，4］。對于病人常合并各種并發(fā)癥，為此慢性心力衰竭急性失代償期病人應(yīng)給予比常規(guī)床旁心電監(jiān)護(hù)儀更完善的監(jiān)測儀器，對于指導(dǎo)臨床治療與護(hù)理有重要的意義［5］。傳統(tǒng)的血流動力學(xué)監(jiān)測方法是熱稀釋法，需要放置肺動脈導(dǎo)管，其直接測量右心的心排量，對于病人有一定的創(chuàng)傷，且監(jiān)測效果也不太好［6］。基于脈搏指示連續(xù)心排量測量技術(shù)（PiCCO）的阻抗心動描記法（ICG）無創(chuàng)心排量測定是新近發(fā)展的血流動力學(xué)監(jiān)測系統(tǒng)，無需放置肺動脈導(dǎo)管，其采用傳感器連接于動脈，基于對動脈壓波形特征測定左心的心排量，其對于心力衰竭出現(xiàn)急性左心功能不全時(shí)給予更好的診斷以及提供治療的血流動力學(xué)依據(jù)，并且無創(chuàng)并發(fā)癥少，應(yīng)用也比較廣泛［7，8］。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2011年6月—2013年3月我院進(jìn)行診治的慢性心力衰竭急性失代償期病人120例，其中男70例，女50例；年齡29歲～78歲（61.52歲±10.53歲）；心功能分級：Ⅲ級88例，Ⅳ級32例；病程10d至4個月（1.89個月±0.45個月）；受教育年限為15.43年±2.10年；BMI為（23.09±1.89）kg／m2。按照抽簽方法分為觀察組與對照組各60例，兩組性別、年齡、心功能分級、病程、受教育年限與BMI值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合失代償性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡大于18歲；病人有需要住院并需要使用靜脈給藥；理解并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前心臟超聲檢查發(fā)現(xiàn)存在明顯的室壁運(yùn)動異常；排除合并嚴(yán)重的肝、腎、肺、血液系統(tǒng)等原發(fā)病以及惡性腫瘤；有糖尿病、傳染病、精神類疾病病人以及資料不全者。

1.2 治療方法 所有病人均在慢性心力衰竭標(biāo)準(zhǔn)口服用藥治療的基礎(chǔ)上分別靜脈使用人重組腦利鈉肽（rhBNP）與硝酸甘油。使用重組人腦利鈉肽（西藏藥業(yè)生產(chǎn)），以1μg／kg～5μg／kg彈丸式靜脈沖擊，隨后以0.007 5μg／（kg·min）連續(xù)靜脈輸注72h；硝酸甘油開始劑量為5μg／min，3min～5min增加5μg／min，輸液泵恒速輸入，根據(jù)個體的血流動力學(xué)參數(shù)來調(diào)整用量。治療周期為1個月。在調(diào)整劑量中，對照組參考超聲心動圖進(jìn)行用量與劑量的調(diào)整。而觀察組選擇ICG無創(chuàng)心排量測定進(jìn)行用量與劑量的調(diào)整，采用德國Pulsion公司PiCCO plus循環(huán)監(jiān)測儀，入院后連接PiCCO監(jiān)護(hù)儀，每日以冰鹽水校準(zhǔn)PiCCO監(jiān)測儀。在中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭容納管，遠(yuǎn)端彈丸式注入15 mL冰鹽水，后得到經(jīng)肺熱稀釋法參數(shù)心排血量（CO）、心臟功能指數(shù)（CI）與全心射血分?jǐn)?shù)（GEF），經(jīng)過3次取平均值。

1.3 評價(jià)方法 ①療效標(biāo)準(zhǔn)：顯效為臨床癥狀消失，心功能正常，有效為臨床癥狀明顯改善，心功能改善Ⅰ級及其以上，無效為無達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。②心功能指標(biāo)判定：所有病人在治療前、治療10d、治療30d進(jìn)行心排量的綜合測定，包括CO、CI與GEF。③血流動力學(xué)分析：所有病人在同一時(shí)間點(diǎn)監(jiān)測平均動脈壓（MAP）與心率（HR）情況。④不良反應(yīng)情況：觀察所有病人在治療期間出現(xiàn)的心臟不良反應(yīng)情況，包括惡心嘔吐、心動過速／過緩、過敏等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較采用F檢驗(yàn)，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較（見表1）

表1 兩組療效比較 例

2.2 兩組心功能指標(biāo)比較（見表2）

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的心功能指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的心功能指標(biāo)比較（±s）

時(shí)間 組別 例數(shù) CO L／min CI%GEF%60 3.36±0.32 38.15±8.25 16.56±2.18對照組 60 3.32±0.85 38.20±6.21 16.59±2.89治療10d 觀察組 60 4.42±0.42 54.56±6.28 42.93±3.19對照組 60 3.90±0.45 42.96±6.11 36.99±4.23治療30d 觀察組 60 4.67±0.98 58.30±7.21 45.98±3.98對照組 60 4.12±0.48 51.98±4.48 40.87±3.12注：兩組治療10d、治療30d時(shí)CO、CI、GEF比較，均P＜0.05。治療前 觀察組

2.3 兩組血流動力學(xué)變化比較（見表3）

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血流動力學(xué)變化比較（±s）

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血流動力學(xué)變化比較（±s）

時(shí)間 組別 例數(shù) M A P m m H g H R／m i n治療前 觀察組6 0 7 6.7 8±2.1 9 6 8.3 4±3.0 9對照組 6 0 7 7.3 2±2.8 9 6 9.8 1±2.4 4治療1 0 d 觀察組 6 0 7 4.9 8±3.9 8 6 9.0 0±3.7 8對照組 6 0 9 0.3 4±4.1 2 7 8.0 3±3.1 1治療3 0 d 觀察組 6 0 7 7.9 8±4.1 0 6 7.9 3±4.0 9對照組 6 0 8 0.8 7±3.1 1 7 1.8 3±4.0 0注：兩組治療1 0 d、治療3 0 d時(shí) M A P、H R比較，均P＜0.0 5；觀察組治療1 0 d與治療前比較，M A P明顯下降（P＜0.0 5）。

2.4 兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較（見表4）

表4 兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較 例（%）

3 討論

慢性心力衰竭急性失代償期指原有慢性心力衰竭基礎(chǔ)上心功能急性加重而導(dǎo)致的以呼吸困難、水腫等典型表現(xiàn)的臨床綜合征，其發(fā)病比較危重，通常危及病人的生命，病死率比較高［9］。在發(fā)病因素上，細(xì)胞內(nèi)信息傳導(dǎo)系統(tǒng)通過增多的兒茶酚胺的介導(dǎo)，心肌細(xì)胞肥厚與細(xì)胞凋亡，容易引發(fā)心律失常、加重心力衰竭的程度，促使心力衰竭的惡化［10］。在治療中，腦利鈉肽與硝酸甘油能增加動、靜脈血管平滑肌的cGMP水平，減少心肌耗氧，降低肺動脈楔壓，改善病人的癥狀，從而改善預(yù)后，但是對于劑量與用量的變化判斷還存在很大的不足，導(dǎo)致在治療與護(hù)理上的盲目性。而傳統(tǒng)的采用超聲心動圖進(jìn)行監(jiān)測可了解病人心臟功能狀態(tài)，為早期診斷心力衰竭提供客觀依據(jù)，還可作為心力衰竭治療過程中療效判斷的指標(biāo)［11］。但是其不能進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，導(dǎo)致監(jiān)測效果不好，不能很好地進(jìn)行藥物的調(diào)整和治療方案的制訂。同時(shí)既往臨床中應(yīng)用心率、酸堿平衡、氧飽和度、動靜脈壓力、尿量等指標(biāo)來反應(yīng)病人的學(xué)流動力學(xué)指標(biāo)，但這些血流動力學(xué)參數(shù)僅能大體反映出病人初步的血流動力學(xué)情況，不能進(jìn)行整體的預(yù)后判定［12］。在ICG無創(chuàng)心排量測定方法中，脈搏指示連續(xù)心排量測量技術(shù)不僅可以連續(xù)監(jiān)測心排血量，還能顯示相關(guān)特異性參數(shù)，對于危重病人出現(xiàn)急性心功能不全時(shí)給予更好的診斷以及提供治療的依據(jù)。并且如相關(guān)全心舒張末期容積（GEDV）、肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）能與胸腔內(nèi)血容積（ITBV）等參數(shù)能更好地反映心臟的前負(fù)荷指標(biāo)，將疾病診斷進(jìn)一步量化，從而提供治療參考［13，14］。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05）；治療10d兩組CO、CI與GEF比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組治療10d后MAP明顯下降（P＜0.05），治療期間惡心嘔吐、心動過速／過緩、過敏等不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯少于對照組（P＜0.05）。在測定指標(biāo)中，除去能監(jiān)測CI、CO等常規(guī)治療外，PiCCO監(jiān)測的全心射血分?jǐn)?shù)GEF能很好地反映受試者的心功能情況，能夠給予受試者實(shí)時(shí)的心功能監(jiān)測，指導(dǎo)治療［15］。而血流動力學(xué)是通過血壓與心率等因素的分析來研究循環(huán)系統(tǒng)中血液的運(yùn)行情況，可以通過對血流動力學(xué)參數(shù)定量的、動態(tài)的和連續(xù)的監(jiān)測，進(jìn)行規(guī)律性的分析，根據(jù)數(shù)據(jù)反饋的信息來了解病人的病情以及判斷臨床治療的療效［16，17］?？傊?，ICG無創(chuàng)心排量測定在慢性心力衰竭急性失代償病人護(hù)理中的應(yīng)用可以實(shí)時(shí)反映病人心臟的功能狀態(tài)，有利于指導(dǎo)治療，從而改善預(yù)后。

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