易莉莎， 武慶平， 謝 飛， 郭 超， 袁世熒， 劉 宏， 漆 紅， 姚尚龍△

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院1麻醉科2心內(nèi)科3心外科4重癥醫(yī)學科，武漢430022

據(jù)統(tǒng)計，成年人的心力衰竭（heart failure，簡稱心衰）患病率為2%～3%，患病后4年間病死率高達50%，射血分數(shù)保留性心衰（heart failure with preserved ejection fraction，HFPEF）的患病率與射血分數(shù)減低性心衰（heart failure with reduced ejection fraction，HFREF）相近，預后均不良［1］。兩種心衰的發(fā)病機制各異，HFREF不良事件的預測因子已通過許多研究證實，然而對HFPEF的研究明顯滯后，阻礙了對該病的防治［2］。現(xiàn)已證實在QRS間期寬度指導下的心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）能夠降低 HFREF患者的病死率［3－4］，但是延長的 QRS間期是否增加HFPEF患者死亡事件，該類患者能否從CRT中獲益，均未得到證實，為此，本研究全部納入HFPEF患者，通過隨訪，探討QRS間期與HFPEF患者病死率的關系。

1 資料與方法

1．1 臨床資料

從2010年1月到2012年12月在武漢協(xié)和醫(yī)院因心衰住院的患者中選取符合標準的病例進行研究。納入符合 HFPEF診斷標準［5－6］的患者，以左室射血分數(shù)（LVEF）≥45%為界限；排除無LVEF數(shù)據(jù)、無體表心電圖（ECG）數(shù)據(jù)、中／重度的瓣膜性心臟病、惡性腫瘤、植入心律轉(zhuǎn)復除顫器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）／CRT、室性心動過速、住院期間死亡的患者。記錄患者基本病史、生化檢測結(jié)果、超聲檢查結(jié)果、用藥等情況。按QRS間期時限分為正常組（≤120ms）和延長組（＞120 ms），正常組174例，延長組90例。

1．2 定義標準

從入院的第1份ECG中提取QRS間期，均由心電圖儀自動算得，將QRS＞120ms定義為QRS延長；根據(jù)病史，或者出現(xiàn)心肌梗死（myocardial infarction，MI），或血運重建治療，確定冠心?。╟oronary heart disease，CHD）診斷；血清 N 末端腦鈉肽前 體 （N－terminal proB－type natriuretic peptide，NT－proBNP）、電解質(zhì)水平均取入院第1份資料；心功能按NYHA心功能標準分級；多次入院者取首次住院的病歷資料。

1．3 隨訪

所有病例均隨訪至2012年12月，通過電話和醫(yī)療記錄進行隨訪，終點事件為全因死亡，記錄事件發(fā)生的時間。

1．4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2．1 病例篩選

2年間共786例心衰患者住院，排除HFREF患者425例，剩余361例，因無首次入院的QRS間期和LVEF數(shù)據(jù)，分別排除26例和14例，按其他標準排除57例，最后264例納入研究。以120ms的QRS間期為界，分為正常組174例，延長組90例。失訪56例，其中正常組42例，延長組14組，為降低選擇性偏倚，失訪患者均納入最終分析。

2．2 臨床資料比較

與正常組相比，延長組年齡較大，冠心病、高血壓、房顫比例較高，心功能較差：NYHA心功能Ⅲ／Ⅳ級人數(shù)比例較高和NT－proBNP水平較高，差異均有統(tǒng)計學意義（表1），其余差異無統(tǒng)計學意義。

表1 兩組一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of the baseline data between the two groups（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of the baseline data between the two groups（±s）

與正常組比較，＊P＜0．05 ＊＊P＜0．01

組別 n 年齡（歲）性別男（%）QRS間期（ms）心率（次／min）LVEF（%）NYHA心功能Ⅲ／Ⅳ（%）NT－proBNP（pg／mL）Na＋（mmol／L）K＋（mmol／L）正常組 174 70．6±9．9 72（41．4%） 91．8±12．9 85．0±17．3 59．0±5．7 55（31．6%）2 378±670 137．5±19．9 3．8±0．8延長組 90 75．2±8．8＊34（37．8%） 145．8±21．3＊＊84．0±17．2 59．8±5．4 46（51．1%）＊＊ 2 657±593＊＊138．2±18．8 3．7±0．8組別 冠心?。?） 房顫（%）高血壓（%）糖尿?。?） 阿司匹林（%） 利尿劑（%）β受體阻斷劑（%） ACEI／ARB（%）正常組 89（51．1%） 56（32．2%） 130（74．7%） 30（17．2%） 109（62．6%） 131（75．3%） 94（54．0%） 149（85．6%）延長組 60（66．7%）＊ 42（46．7%）＊ 79（87．8%）＊ 17（18．9%） 58（64．4%） 72（80．0%） 52（57．8%） 80（88．9%）

2．3 終點事件比較

平均隨訪1．8年，正常組全因死亡人數(shù)為55人（31．6%），延長組為42人（46．7%），生存曲線顯示差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．01）（圖1）。

2．4 Cox比例風險模型結(jié)果

單因素風險模型顯示QRS間期延長是HFPEF患者全因死亡的危險因素（危險比HR 1．67，95%CI 1．32～2．16，P＜0．01），校正了性別、年齡、心功能分級、NT－proBNP因素后，趨勢并未改變（HR 1．12，95%CI 1．05～1．19，P＜0．05）。

圖1 兩組生存分析的結(jié)果比較Fig．1 Comparison of the results of survival analysis between the two groups

3 討論

本研究結(jié)果顯示，相對于QRS間期正常的HFPEF患者，QRS間期延長的患者年齡較大，伴發(fā)高血壓、冠心病、房顫的比例較高，并且心功能較差。單因素風險模型提示QRS間期延長是HFPEF患者全因死亡的危險因素（HR 1．67，95%CI 1．32～2．16，P＜0．01），在校正了性別、年齡、心功能分級、NT－proBNP等因素后，結(jié)果方向仍未改變，QRS間期延長使HFPEF患者的死亡風險增加了12%，差異具有統(tǒng)計學意義。因此，QRS間期延長是HFPEF患者全因死亡的獨立危險因素。

體表ECG的QRS間期代表了心室的除極過程，QRS間期的時程隨著年齡增加而延長，還與心臟大小、高血壓、左室肥厚、心室纖維化等相關［7］。其時程延長表明兩側(cè)心室電傳導延遲，容易發(fā)生機械活動不同步，長期的不協(xié)調(diào)活動將會導致心臟結(jié)構和功能的變化，引起心衰［8］。既往研究顯示QRS間期延長是器質(zhì)性心臟病的危險信號，隨著2000年CRT治療心衰的成功，人們重新認識到QRS間期延長與心衰進展的密切關系［9］。研究證實：在HFREF患者中，QRS間期延長與左室擴張、收縮功能下降獨立相關，而且是患者死亡和心血管事件的獨立危險因素［10］。目前，CRT治療輕、中度心衰也獲得成功，顯示根據(jù)QRS間期這個簡單指標為主要指針的治療方式，給心衰治療帶來了巨大革命［11］。

本研究發(fā)現(xiàn)HFPEF患者QRS間期延長并不少見，可能與心肌細胞肥大、心室肌肥厚、心肌纖維化、心肌缺血和舒張功能不全有關，因為上述病理過程，將會使心肌細胞縫隙連接減少，心肌自身電活動能力下降，最終使心室浦肯野纖維和心肌細胞電傳導延遲，表現(xiàn)為 ECG 上 QRS間期時程延長［12－13］。本研究提示：QRS間期延長增加HFPEF患者全因死亡的風險，與關于HFREF的研究結(jié)果相比，該風險度相對較低，可能與前期研究納入的患者病情多較重有關，也可能與病理機制有關，如鈣超載、心肌張力和僵硬度增加有關。盡管根據(jù)QRS時限，入選CRT治療臨床獲益明顯，但是對于HFPEF是否有效，尚不十分清楚。根據(jù)本研究結(jié)果，對HFPEF患者進行QRS干預可能有助于改善患者預后。

［1］ McMurray J J，Adamopoulos S，Anker S D，et al．ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012：The task force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012of the European Society of Cardiology．Developed in collaboration with the Heart Failure Association（HFA）of the ESC［J］．Eur Heart J，2012，33（14）：1787－1847．

［2］ Brouwers F P，de Boer R A，van der Harst P，et al．Incidence and epidemiology of new onset heart failure with preserved vs．reduced ejection fraction in a community－based cohort：11－year follow－up of PREVEND［J］．Eur Heart J，2013，34（19）：1424－1431．

［3］ Bryant A R，Wilton S B，Lai M P，et al．Association between QRS duration and outcome with cardiac resynchronization therapy：A systematic review and Meta－analysis［J］．J Electrocardiol，2013，46（2）：147－155．

［4］ Barsheshet A，Goldenberg I，Garty M，et al．Relation of bundle branch block to long－term（four－year）mortality in hospitalized patients with systolic heart failure［J］．Am J Cardiol，2011，107（4）：540－544．

［5］ Dickstein K，Cohen－Solal A，F(xiàn)ilippatos G，et al．ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008：the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008of the European Society of Cardiology．Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC（HFA）and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine（ESICM）［J］．Eur Heart J，2008，29（19）：2388－2442．

［6］ 中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會．慢性心力衰竭診斷治療指南［J］．中華心血管病雜志，2007，35（12）：1076－1095．

［7］ Cheng S，Larson M G，Keyes M J，et al．Relation of QRS width in healthy persons to risk of future permanent pacemaker implantation［J］．Am J Cardiol，2010，106（5）：668－672．

［8］ Madias J E．QRS duration：problems in its implementation in patients with heart failure［J］．Pacing Clin Electrophysiol，2009，32（7）：918－921．

［9］ Gold M R，Thebault C，Linde C，et al．Effect of QRS duration and morphology on cardiac resynchronization therapy outcomes in mild heart failure：results from the Resynchronization Reverses Remodeling in Systolic Left Ventricular Dysfunction（REVERSE）study［J］．Circulation，2012，126（7）：822－829．

［10］ 周根青．QRS波時限延長與心功能不全［J］．中國心臟起搏與心電生理雜志，2011，25（3）：266－269．

［11］ 秦勝梅，宿燕崗，柏瑾，等 ．心臟再同步治療前后QRS波時限與療效相關性［J］．中華心律失常學雜志，2011，15（2）：99－102．

［12］ 茍志平，孫玉真，張存泰，等 ．晚鈉電流在兔心力衰竭模型室性心律失常中的作用［J］．華中科技大學學報：醫(yī)學版，2013，42（2）：152－155．

［13］ Dupont M，Rickard J，Baranowski B，et al．Differential response to cardiac resynchronization therapy and clinical outcomes according to QRS morphology and QRS duration［J］．J Am Coll Cardiol，2012，60（7）：592－598．