韋衛(wèi)中， 徐春芳， 陳 慧， 紀偉英

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院1超聲科2內(nèi)科，武漢430030

近年來不孕癥發(fā)生率呈上升趨勢，WHO統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，目前已婚夫婦中不孕癥占7%～15%，其中女性因素導致不孕約占60%，而輸卵管性不孕約占女性不孕的40%，是女性不孕的最常見原因。在我國這一比例可能更高，特別是近年來隨著人流等宮內(nèi)手術、宮內(nèi)感染、子宮內(nèi)膜異位癥等的增多，輸卵管病變所造成女性不孕的發(fā)生率亦有逐年遞增的趨勢。因此迫切需要盡早判斷不孕女性輸卵管的通暢性，從而給予及時有效的干預治療，常用診斷輸卵管通暢性的方法有腹腔鏡、X線子宮輸卵管碘油造影（HSG）和子宮輸卵管超聲造影（hysterosalpingo－contrast sonography，HyCoSy）等。腹腔鏡檢查是診斷輸卵管通暢性的金標準，優(yōu)點是直觀、準確，既作為檢查手段又可治療，缺點是有創(chuàng)性、費用昂貴及存在麻醉風險等；X線子宮輸卵管碘油造影具有便捷、費用低廉等優(yōu)點，是國內(nèi)公認的首選篩查方法，但對患者具有放射性損傷，且存在碘過敏問題而使檢查受限，因此需探尋一種全新的、更為安全、有效的診斷方法［1－2］。本研究采用經(jīng)陰道動態(tài)三維（4D）子宮輸卵管超聲造影技術對不孕癥患者輸卵管進行檢測，旨在探討經(jīng)陰道4D子宮輸卵管超 聲 造 影 （four－dimensional hysterosalpingo－contrast sonography，4DHyCoSy）在評價輸卵管通暢性中的臨床應用價值和推廣價值。

1 資料與方法

1．1 研究對象

2012年7月至2013年4月，在本院就診的不孕婦女62例，年齡25～40歲，平均29歲，不孕年限l～8年，其中原發(fā)性不孕13例，繼發(fā)性不孕49例。排除內(nèi)分泌異常、男方不孕等因素，無生殖系統(tǒng)炎癥，無全身性或心、肺、血管等重要器官疾病。全部檢查均取得受試者知情同意。

1．2 儀器

采用GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，配備Coded Contrast Imaging軟件；彩色三維經(jīng)腔內(nèi)探頭：RIC5－9－D，中心頻率5．00～6．25MHz，機械指數(shù)（MI）0．17～0．18。

1．3 造影劑

采用超聲造影劑SonoVue（意大利Bracco公司），主要成分為磷脂包裹的六氟化硫，使用前SonoVue注入5mL生理鹽水振蕩充分，配置成微泡混懸液，再抽取2mL用生理鹽水稀釋成20mL備用。

1．4 檢查方法

于月經(jīng)后3～7d，常規(guī)消毒后宮腔內(nèi)置入12號雙腔管至宮頸內(nèi)口，氣囊內(nèi)注入生理鹽水1．5～3．0 mL。造影前經(jīng)陰道超聲探查子宮、雙側卵巢及盆腔，了解子宮、卵巢、輸卵管有無病變，子宮、卵巢位置及移動度等信息。隨后經(jīng)導管注入混合液（慶大霉素8萬 U、地塞米松2．5mg、阿托品0．25mg、利多卡因50mg、生理鹽水10mL配成混合液）3～5 mL。確定好4D掃查的起始切面很重要，預先在3D超聲下，先采集1次，并調整采集的起始切面，確保把雙側卵巢，子宮宮底都包括在內(nèi)。

啟動Contrast和4DHyCoSy模式，調節(jié)采集角度120°，造影時經(jīng)導管勻速注入稀釋后的造影劑10～20mL，同時采集雙側輸卵管4D造影圖像，原始資料存儲于儀器硬盤中以備圖像分析。造影劑從傘端噴出并保存4D動畫后，切換到3D模式輸卵管造影，采集1個3D圖像。迅速進入雙幅同屏對比造影模式，觀察雙側卵巢及盆腔周圍造影劑彌散的情況。然后拔管，采集1個子宮的三維圖像，了解有無子宮畸形等改變。最后綜合以上資料分析輸卵管的通暢性。

1．5 通暢程度判斷標準

結合推注造影劑時阻力，返流情況，輸卵管顯像情況，雙側卵巢及盆腔周圍造影劑彌散的情況等綜合分析判斷。①輸卵管通暢：注入造影劑時無阻力、無返流；三維重建輸卵管全程走行自然、柔和，管徑粗細均勻、光滑；卵巢周圍環(huán)狀強回聲帶，子宮直腸窩及腸間隙微氣泡彌散均勻。②輸卵管阻塞：推注造影劑時阻力較大，注射停止后幾乎全部返流；三維重建輸卵管不顯示或部分顯示，卵巢周圍無環(huán)狀強回聲帶，盆腔內(nèi)未見微氣泡回聲。③輸卵管通而不暢：注入造影劑時有阻力，少量返流；三維重建輸卵管局部纖細或呈結節(jié)狀，走行明顯迂曲、盤旋或成角；卵巢周圍見半環(huán)狀強回聲帶，子宮直腸窩及腸間隙見少量微氣泡彌散。

2 結果

2．1 造影檢查結果

本研究62例患者，單側輸卵管切除4例，120條輸卵管超聲造影三維重建顯示115條，顯示率95．8%。超聲造影判斷輸卵管通暢38條；輸卵管阻塞18條；輸卵管通而不暢59條。造影劑逆流27例。見圖1～8。

圖1 輸卵管通暢X線子宮輸卵管造影Fig．1 The image of patent fallopian tubes on X－ray hysterosalpingography

圖2 輸卵管通暢4D子宮輸卵管超聲造影Fig．2 The image of patent fallopian tubes on 4Dhysterosalpingocontrast sonography

圖3 輸卵管通而不暢X線子宮輸卵管造影Fig．3 The image of a partial tubal blockage on X－ray hysterosalpingography

圖4 輸卵管通而不暢4D子宮輸卵管超聲造影Fig．4 The image of a partial tubal blockage on 4Dhysterosalpingocontrast sonography

圖5 輸卵管阻塞X線子宮輸卵管造影Fig．5 The image of X－ray hysterosalpingography revealing the bilateral fallopian tube blockage

圖6 輸卵管阻塞4D子宮輸卵管超聲造影Fig．6 The image of blocked fallopian tubes on 4Dhysterosalpingocontrast sonography

圖7 輸卵管通暢雙幅同屏對比造影模式圖Fig．7 The images of patent fallopian tubes on double screen con trast mode

圖8 輸卵管阻塞雙幅同屏對比造影模式圖Fig．8 The images of blocked fallopian tubes on double screen contrast mode

2．2 造影結果與宮腔鏡和X線碘油造影比較分析

本組3例于超聲造影后行腹腔鏡手術，結果與超聲造影一致；15例超聲造影前2個月左右行X線碘油造影。15例患者共30條輸卵管經(jīng)X線碘油造影診斷輸卵管通暢16條，輸卵管阻塞5條，輸卵管通而不暢9條；而超聲造影顯示輸卵管通暢14條，輸卵管阻塞5條，輸卵管通而不暢11條。應用SAS軟件對兩種檢查方法結果的一致性進行Kappa一致性檢驗，得到一致性系數(shù)為kappa＝0．891 3，提示兩種檢查方法的結果具有較好的一致性。

3 討論

目前常用判斷輸卵管通暢性的方法有腹腔鏡、X線子宮輸卵管碘油造影和子宮輸卵管超聲造影（hysterosalpingo－contrast sonography，HyCoSy）等。幾種方法各有優(yōu)劣，但缺乏一種既安全、方便，又準確、有效的評價輸卵管通暢性的方法［3－4］。2D和3DHyCoSy在評估輸卵管通暢性時技術操作要求較高，且易受腸道氣體影響使部分患者輸卵管顯示不清，而且只能采集某一個時間點的信息。隨著新型造影劑和超聲成像新技術的發(fā)展，4DHyCoSy引起越來越多研究者的重視，首先研究所用造影劑SonoVue微泡平均直徑2．5μm，近似紅細胞，具有與紅細胞相似的血流動力學效應，即使逆流入血液也不存在氣體栓塞風險，安全性得到保障。而且經(jīng)陰道4DHyCoSy是在采集大量二維超聲造影數(shù)據(jù)基礎之上進行動態(tài)三維重建的技術，獲得的微氣泡信息量更大，造影效果和成像質量明顯提高［5－6］。另外由于采用了對造影劑進行編碼對比顯像（CCI）技術，將造影劑回聲與腸道強回聲區(qū)別開來，克服了腸道氣體影響，所以成像質量明顯優(yōu)于普通2D和3D。經(jīng)陰道4D探頭分辨率高，不受膀胱充盈度、腸腔氣體等干擾，并可獲得整個輸卵管的立體圖像。存儲的輸卵管圖像可進行多平面、多角度后處理，可對圖像進行任意旋轉、切割，逐漸全方位顯示子宮和輸卵管全貌并對其進行觀察分析。輸卵管發(fā)生阻塞時，造影顯示經(jīng)宮腔注射的微氣泡在輸卵管受阻部位回聲中斷；當輸卵管局部發(fā)生病變導致管腔局部狹窄時，微氣泡強回聲光帶局部纖細；當盆腔存在粘連導致輸卵管走行異常時，造影可顯示輸卵管強回聲光帶明顯盤曲或成角反折，且經(jīng)傘端進入盆腔的微氣泡彌散不均勻［7－8］。

因此我們采用SonoVue及經(jīng)陰道4DHyCoSy重建技術對輸卵管通暢性進行了臨床研究。本研究結果表明經(jīng)陰道4DHyCoSy能清晰地立體顯示整條輸卵管空間走行架構，容積重建后的圖像直觀、立體、逼真，尤其對明顯扭曲的輸卵管，真實再現(xiàn)了輸卵管的走行方向和扭曲程度，便于圖像觀察、分析并能對輸卵管通暢性進行準確判斷。我們強調結合推注造影劑時阻力、返流情況、輸卵管顯像情況、雙側卵巢及盆腔周圍造影劑彌散的情況等綜合分析判斷，這樣更有判斷依據(jù)，更有利于提高判斷的準確性。

綜合上述分析我們認為經(jīng)陰道4DHyCoSy圖像直觀、立體，判斷更精確，具有方便、快捷，準確，無需試敏等優(yōu)點，對患者安全、無創(chuàng)、無輻射，檢查后短期內(nèi)可受孕，具有其他方法無法替代的優(yōu)勢。值得深入研究和推廣，有望作為一種新的評價不孕癥患者輸卵管通暢性的有效手段。

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