【關鍵詞】門診藥師；指導；合理用藥

doi：10.3969j.issn.1004-7484（x.2013.10.603文章編號：1004-7484（2013-10-6064-01

隨著醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，藥學模式不再維持在傳統(tǒng)的化學模式，而是朝著化學-生物-醫(yī)學模式發(fā)展。新的藥學模式要求門診藥師在牢固掌握基礎藥學知識的同時，還必須學習醫(yī)學綜合知識，收集藥學發(fā)展的最新消息，用于指導合理用藥，尤其在用藥的安全性、有效性和經(jīng)濟性方面發(fā)揮作用。筆者實踐體會如下：

1安全性

安全性是合理用藥的首要條件，是使患者承受最小的治療風險獲得最大的治療效果^[1]。藥師有處方審核權，有責任依據(jù)患者的實際情況，給醫(yī)生提出合理化建議，確?；颊呤褂盟幤钒踩?。

1.1藥物不良反應藥物不良反應是藥物在正常用法和用量時由藥物引起的有害和不期望產(chǎn)生的反應。包括副作用、毒性反應、依賴性、特異質反應、過敏反應、致畸、致癌和致突變反應。藥物不良反應不包括藥物過量、藥物濫用和治療錯誤。藥物不良反應是所用藥物特有的性質和病人某種決定個體對藥物反應方式的先天性和獲得性性狀之間的相互作用的結果^[2]。對門診藥師而言，要盡最大努力發(fā)揮藥物的療效，盡量減少不良反應，這就要求門診藥師要掌握醫(yī)院臨床藥學部對藥物不良反應的監(jiān)察和收集及正確解釋不良反應的資料，指導患者選用適當?shù)膭┝亢童煶?，對藥品的慎用、忌用、禁忌范圍給患者做出明確提示。例如：中樞作用的藥物如鎮(zhèn)靜藥、催眠藥、安定藥、抗抑郁藥和其他能產(chǎn)生精神作用的藥物都可能引起依賴性和不良反應，一定要告知患者不能長期、單一用藥。

1.2藥物相互作用是指聯(lián)合應用兩種或兩種以上的藥物時，由于藥動學或藥效學的原因，使原有的效應增強或減弱^[3]。多種藥物合用，可產(chǎn)生以下兩種作用：①協(xié)同作用：只幾種藥物同時應用或先后應用，產(chǎn)生藥效相加或增強。②拮抗作用：指幾種藥物互用后使原有藥效減弱或消失。所以，藥師要掌握藥物的相互作用，指導患者正確用藥。例如：應用幾種抗結核藥或幾種抗腫瘤藥聯(lián)合治療的方案既可增強治療效果，又可相應減低單用藥物的毒性，延緩病原體或腫瘤細胞對藥物抗藥性的產(chǎn)生。而應用氨基甙類抗生素時互用呋塞米，可加劇對第八對腦神經(jīng)的損傷。所以，門診藥師首先要在明確診斷的前提下，依據(jù)病情特點正確擇藥，掌握藥物的毒副反應，還要考慮是否對病人所伴有并發(fā)癥的影響。例如患風濕性關節(jié)炎同時患有胃潰瘍的病人，大量久用水楊酸制劑，將因藥物刺激消化道可引起胃潰瘍加重，甚至有胃出血的危險。

1.3給藥劑量藥物的最小有效量與最小中毒量之間的范圍，即治療指數(shù)，它表示藥物的安全性，一般安全范圍越大，用藥越安全。藥理學用上95%有效劑量（E95到5%中毒劑量（L5的距離來表示。門診醫(yī)生按常規(guī)給藥一般不會發(fā)生過量，但重復用藥或使用復合制劑時有可能造成藥物過量，藥師需準確計算劑量并提醒醫(yī)生和患者。

1.4特殊人群用藥

1.4.1肝、腎功能減退患者用藥肝腎功能不良時，某些藥物的敏感性增高。如肝病時合成凝血因子能力降低，使抗凝血藥的作用增強；嚴重腎功能不全時因電解質和酸堿平衡紊亂使機體對強心甙類和抗心律失常藥敏感性增高。門診藥師應當提醒此類患者避免使用損害肝臟或腎臟的藥物、調整易導致蓄積中毒的劑量、加服保護性食品或藥品。

1.4.2小兒用藥小兒處于生長發(fā)育階段，鈣鹽代謝旺盛，極易受藥物影響。其共同缺點是把小兒看成小型成人，而忽視小兒各種生理、生化功能方面的特殊性，尤其是早產(chǎn)兒和滿月前的新生兒、嬰兒時期，機體組份的比例和成人有較大差異，對藥動學和藥效學與成人差異更為顯著。門診藥師為保證用藥安全、合理，應協(xié)助醫(yī)患依小兒身體的特殊性及藥物在小兒體內(nèi)藥動學、藥效學的特點選擇用藥。

1.4.3老年人用藥原則①在診斷明確的前提下，選用療效肯定、劑型方便、不良反應小的藥物。②使用藥物種類越少越好，合用藥物不宜超過3-4種，有相同作用或相同不良反應的藥物避免聯(lián)合使用。③治療藥物選擇最小的有效劑量，或從小劑量開始，逐漸增加到合適劑量，一般60歲老人只用成人量的34、23或12，最好能監(jiān)測血藥濃度，按病人肝腎功能情況調整用藥劑量和間隔時間。④注意衰老現(xiàn)象的增加：用藥期間如發(fā)現(xiàn)健忘、體弱、精神錯亂、食欲不振或焦慮等衰老現(xiàn)象，應考慮藥物不良反應的可能性。尤其病人正在應用影響精神的藥物如鎮(zhèn)靜催眠藥及影響心輸出量或腎功能藥物時，必須及時調整用藥與用量。

1.4.4妊娠和哺乳期婦女用藥妊娠期和哺乳期在女性一生中是一段特殊時期，此時用藥既要考慮到藥物在母體內(nèi)的藥動學特點及藥效發(fā)揮，還應考慮到藥物經(jīng)胎盤對胎兒或通過乳汁對新生兒的影響和這些藥物在胎兒或新生兒體內(nèi)的藥動學特點及其藥效的發(fā)揮。門診藥師需協(xié)助醫(yī)生選擇安全性高的藥物，防止藥物毒副作用的發(fā)生。

2有效性

有效性是指通過藥物的作用達到預期的治療目的。門診藥師的責任是在門診醫(yī)生正確選擇藥物的基礎上，運用藥代動力學知識指導患者正確使用藥物，增加其用藥的信心，確保藥物最大程度的發(fā)揮有效性。

2.1用藥方法和用藥時間在用藥方法上門診藥師應當提醒患者在用藥前詳細閱讀藥品說明書，指導患者掌握正確的用藥方法。例如：在服用腸溶片、緩釋片、控釋片制劑時切不可壓碎服用，必須整片口服；在用藥時間上，門診藥師學會應用時辰藥理學指導臨床用藥，例如氨茶堿控制支氣管哮喘，以7時給藥最好；如預防發(fā)作，應在睡前加服一次。當然，何時用藥應依具體藥物而定：催眠藥一般在睡前服；利尿藥和瀉下藥宜在早餐前服用，以免影響病人休息；健胃藥和抗酸藥必須飯前服用等。

2.2正確保管藥品正確保管藥品是保證藥效的關鍵之舉。例如：儲存藥品的有效期要經(jīng)常檢查，溫度不超過20℃為陰涼處貯藏，需冷貯藏溫度為2℃-10℃之間。

3經(jīng)濟性

3.1醫(yī)院通過門診電子滾動屏向患者公開基本藥品價格，門診藥師應幫助患者選擇藥效好、價格廉的藥品。

3.2門診藥師應主動向醫(yī)患介紹哪些藥品是農(nóng)合、醫(yī)保報銷范圍，哪些藥品是自費范疇，利于患者依據(jù)自身經(jīng)濟條件靈活選擇，達到明白花費、滿意治療的目的。

參考文獻

[1]葉詠年，主編.藥學綜合知識與技能.北京：中國中醫(yī)出版社，2003，43：72-73.

[2]徐叔云，主編.臨床藥理學.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：163.

[3]張大祿，主編.藥理學.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2005：29.