【摘要】目的探討處方的審核制度，以提高醫(yī)院合理使用藥品的作用和意義。方法回顧性分析，每月隨機(jī)選擇360門診處方，2010年從下半年開(kāi)始一共抽取了用藥處方2160張，根據(jù)《處方管理辦法》、《臨床抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)原則》等辦法與準(zhǔn)則，形成充滿評(píng)價(jià)不合理處方的審查制度，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果處方總共有2160張，其中94.7%屬于合理用藥處方，其余為不合理用藥處方。結(jié)論建立處方審查制度，有利于提高臨床合理用藥水平。

【關(guān)鍵詞】處方；藥物；合理用藥

doi：10.3969j.issn.1004-7484（x.2013.10.543文章編號(hào)：1004-7484（2013-10-6015-02

為了能夠有效的管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理用藥，在2007年5月1日，我國(guó)開(kāi)始頒布了《處方管理辦法》，并且已經(jīng)實(shí)施了很多年了，規(guī)定里面要求醫(yī)院必須要建立一個(gè)專門對(duì)處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)的制度，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)來(lái)進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方點(diǎn)評(píng)，以及相關(guān)的處方技術(shù)規(guī)范，包括規(guī)范的書寫處方，用于臨床的藥物是否適宜，為了促進(jìn)藥物使用的合理性，就要對(duì)選擇藥物、給藥途徑、藥物的用法用量、藥物間的影響、藥物互配的禁忌等進(jìn)行綜合的評(píng)價(jià)。處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果有兩種，一種是合理處方，另一種是不合理處方。

1資料與方法

1.1一般資料衛(wèi)生部于2010年2月頒布醫(yī)院處方管理實(shí)踐，對(duì)處方評(píng)論的定義、內(nèi)容、方法和標(biāo)準(zhǔn)做出具體規(guī)定。根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范、處方書寫和臨床使用規(guī)范等（藥物的適應(yīng)癥、藥物選擇、給藥途徑、劑量、藥物相互作用、配伍禁忌等等的適用性進(jìn)行評(píng)估就是處方審查，在處方審查中可能會(huì)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有的或潛在的問(wèn)題，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，并使用相應(yīng)的改進(jìn)措施進(jìn)行干預(yù)，讓臨床用藥申請(qǐng)過(guò)程更加的合理。要實(shí)現(xiàn)規(guī)范制度，提高藥師在藥物治療的專業(yè)作用，促進(jìn)合理用藥，筆者根據(jù)要求規(guī)范方法提取的門診處方審查結(jié)果進(jìn)行分析，旨在提高臨床合理用藥水平，確保病人安全、高效、經(jīng)濟(jì)地用藥。

1.2方法使用回顧性分析方法，2010年下半年共抽查了2160個(gè)處方，根據(jù)《處方管理辦法》和《臨床使用抗生素的原則》中的規(guī)定和要求，對(duì)處方進(jìn)行審查和評(píng)價(jià)并且落實(shí)到紙上，審查結(jié)果包括兩種，一種是用藥合理處方，另一種是用藥不合理處方，并且根據(jù)規(guī)定將不合理處方定為非標(biāo)準(zhǔn)的處方，或者是不合理的處方藥和非經(jīng)常性不當(dāng)處方。處方的不合理之處包含處方書寫不規(guī)整、處方內(nèi)容不全面、對(duì)于處方的審核不完全，而且在處方上并沒(méi)有注明新生兒、嬰幼兒處方的使用天數(shù)，按照正常的規(guī)定，如果出發(fā)中涉及的藥品超過(guò)了5種的話，或者5種以上的，都屬于不規(guī)范處方分范疇之中。不適宜適應(yīng)癥的處方，處方中選擇包含不適合的藥品，不恰當(dāng)?shù)乃幤穭┬突蚪o藥途徑的處方，以上幾種都屬于不合理的用藥處方。

2結(jié)果

2.1處方的基本情況抽查的2160張?zhí)幏街?，其中合理處方?046（94.7%張，有114張不合理處方占5.3%。

2.2不合理處方的基本情況根據(jù)《處方管理辦法》和《臨床使用抗生素的指導(dǎo)原則》的相關(guān)規(guī)定，并且分析了門診114張不合理處方，進(jìn)而統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，存在很多方面處方不合理的情況，比如給不合理的給藥間隔、選擇不恰當(dāng)?shù)娜軇⒉缓侠淼目咕幬?、處方搭配錯(cuò)誤、診斷不明確、重復(fù)用藥或藥物過(guò)量等^[1]。

3討論

3.1超常處方

3.1.1無(wú)適應(yīng)癥用藥如果對(duì)于患者的臨床診斷結(jié)果為“來(lái)歷不明”的月經(jīng)量，在使用抗菌藥物頭孢氨芐甲氧芐啶片后，會(huì)使月經(jīng)量增多，要根據(jù)相應(yīng)的依據(jù)來(lái)對(duì)感染的存在與否進(jìn)行證明，而且采取對(duì)癥治療才是主要的治療方式，而在治療開(kāi)始前并未進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及靈敏度實(shí)驗(yàn)，那就是說(shuō)并沒(méi)有足夠的依據(jù)進(jìn)行抗菌性藥物治療。

3.1.2超說(shuō)明書用藥醫(yī)院存在的超說(shuō)明書用藥的問(wèn)題主要是針對(duì)硫酸沙丁胺醇片。硫酸舒喘靈片屬于B2受體激動(dòng)劑，是醫(yī)院優(yōu)選的抗早產(chǎn)的治療藥物，子宮肌細(xì)胞表面受體結(jié)合腺苷環(huán)化酶受到激活細(xì)胞膜上的相關(guān)酶的作用后，轉(zhuǎn)換到環(huán)磷酸腺苷和三磷酸腺苷。從而減少了肌漿蛋白輕鏈的激活，降低了細(xì)胞內(nèi)的鈣離子濃度，使肌肉不能產(chǎn)生其他動(dòng)作，子宮的收縮被收縮蛋白抑制了，血管平滑肌出現(xiàn)松弛，動(dòng)脈血管開(kāi)始擴(kuò)張，血流增加使子宮胎盤脈壓增大，改善了宮內(nèi)缺氧的環(huán)境，大大延長(zhǎng)孕周。這樣有利于胎兒的發(fā)育。

3.2不合理處方的分析

3.2.1藥物給藥間隔給藥方案的時(shí)間間隔也存在一些問(wèn)題，如青霉素鈉480萬(wàn)U+0.9%氯化鈉500ml，用法：靜脈滴注，每日一次。臨床診斷為上呼吸道感染，這是一個(gè)門診處方經(jīng)?？吹降膯?wèn)題，主要是由于醫(yī)生沒(méi)有根據(jù)抗菌特點(diǎn)，執(zhí)行作用藥物的使用需求，1日劑量一次完成，而不是根據(jù)藥動(dòng)力學(xué)原則分次完成，與時(shí)間相關(guān)的抗生素、青霉素，其殺菌效果與血藥濃度超過(guò)最低抑菌濃度細(xì)菌的時(shí)間是相互關(guān)聯(lián)的，而不是藥物的峰值，這樣的抗生素是沒(méi)有抗菌后的效應(yīng)，抗菌的原理是縮短時(shí)間，而不是增加劑量^[2]。

3.2.2藥品的溶媒選擇不當(dāng)處方青霉素鈉檢查靜脈注射10%葡萄糖溶液，因?yàn)閷?duì)-內(nèi)酰胺類抗生素，pH值為6-7時(shí)，在酸性或堿性溶液中是相對(duì)穩(wěn)定的，可加速分解。中國(guó)藥典2005年版提供葡萄糖溶液的pH為3.2-5.5，葡萄糖注射液中的酸性青霉素在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)給藥，可以使分解率更高。

3.2.3抗菌藥物匹配不合理靜脈滴注頭孢曲松鈉+地塞米松注射液的處方，它是一個(gè)隱藏的不合理用藥處方，占不合理處方的10%左右，內(nèi)酰胺類抗生素可能引起過(guò)敏反應(yīng)，雖然皮膚過(guò)敏試驗(yàn)后并沒(méi)有不適癥狀，但仍不能完全避免過(guò)敏反應(yīng)，糖皮質(zhì)激素的抗過(guò)敏效果可以掩蓋早期的過(guò)敏性反應(yīng)，β內(nèi)酰胺抗生素，會(huì)影響觀察的疾病，但沒(méi)有出現(xiàn)病原體激素的抑制效果，會(huì)降低人體的防御機(jī)制，影響了有效的治療效果。

3.2.4藥物選擇指示不清晰有沒(méi)有明確的門診處方的診斷，用藥狀況不清的情況下，一些醫(yī)生還采用了“雙保險(xiǎn)”的用藥態(tài)度，有些醫(yī)生憑經(jīng)驗(yàn)用藥，抗菌和抗病毒的藥物在沒(méi)有做藥敏試驗(yàn)的基礎(chǔ)上，放在一起使用，診斷感染有不清楚的地方。臨床病理具有非常重要的意義，其藥敏結(jié)果可以指導(dǎo)后續(xù)的治療目標(biāo)，但也會(huì)導(dǎo)致系統(tǒng)感染數(shù)據(jù)的增加，對(duì)細(xì)菌耐藥性狀態(tài)可以收集更準(zhǔn)確的信息，可以很好的使用臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)指導(dǎo)用藥。

3.2.5使用抗菌藥物的起點(diǎn)高處方點(diǎn)評(píng)中看到的一個(gè)現(xiàn)象是上呼吸道感染的診斷中，許多人經(jīng)常會(huì)使用第二代和第三代頭孢菌素，如用頭孢他啶+炎琥寧注射液進(jìn)行治療，這就是通常我們常說(shuō)的感冒，一個(gè)常見(jiàn)的病毒病原體，只有少數(shù)細(xì)菌，一般可以用于抗病毒治療，可以不使用抗菌藥，但如果懷疑是細(xì)菌感染或繼發(fā)于細(xì)菌感染的病毒感染，可以使用，而不需要使用其它抗菌劑，比如第三代頭孢菌素，這將導(dǎo)致醫(yī)藥資源的浪費(fèi)，加速耐藥性的發(fā)生^[3]。

3.2.6藥物結(jié)合不當(dāng)審查還發(fā)現(xiàn)處方藥不合適的現(xiàn)象，如羅紅霉素分散片結(jié)合蒙脫石散，蒙脫石粉作為一種天然蒙脫石散的病毒粒子，具有電荷分布，于消化道內(nèi)的細(xì)菌有很強(qiáng)的固定，吸附作用，如果羅紅霉素分散片與蒙脫石散結(jié)合，其吸附作用會(huì)降低藥效，失去治療的意義。此外，診斷為支氣管哮喘的患者，處方使用阿斯米爾（復(fù)方甲氧那明膠囊與氨茶堿合用，每個(gè)阿斯美膠囊的成分里面含有氨茶堿25毫克，但是，如果氨茶堿會(huì)增加茶堿血清濃度而使毒性增加，兩者不宜合用。

3.2.7用法、用量不適宜醫(yī)生對(duì)于個(gè)別外用性藥物的不合理使用。外用只是含糊地表示，沒(méi)有具體的用藥指示，患者對(duì)于用藥的用法和用量會(huì)有一定的困難，尤其是對(duì)于陰道，直腸等部位的治療。如孕三烯酮用于治療子宮內(nèi)膜異位癥，口服為外用的每個(gè)2.5mg的（1粒的2倍，這種藥物治療周期一般是6個(gè)月，檢查每張?zhí)幏降挠梅ㄊ欠翊嬖诓缓侠硇浴Ｃ刻煊盟?次，藥品用量嚴(yán)重超過(guò)了正常使用量的規(guī)范。這種情況藥師應(yīng)該指出醫(yī)生的不合理用藥^[4]。

3.3同一藥物不同生產(chǎn)企業(yè)由于不同企業(yè)生產(chǎn)的同一藥物的規(guī)范不同，這也就說(shuō)明了藥物的給藥途徑是不一樣的，處方醫(yī)師也常常感到困惑。例如，香菇多糖注射劑，靜脈滴注只有一種，但是還有其他的種類可以用于靜脈注射和肌肉注射，還有一些藥物的不能直接給藥，也不可以直接進(jìn)行靜脈注射或皮下肌肉注射。針對(duì)處方審查通過(guò)不斷發(fā)現(xiàn)和總結(jié)問(wèn)題，這些針對(duì)處方的問(wèn)題已經(jīng)調(diào)配和發(fā)放，從而反映了工作人員專業(yè)知識(shí)和審判方面的能力有待提高。對(duì)于這樣的問(wèn)題，需要召開(kāi)監(jiān)管工作，對(duì)醫(yī)院藥房的所有人員進(jìn)行交流學(xué)習(xí)，從而提高藥劑師的服務(wù)質(zhì)量，不斷提高藥品質(zhì)量，而且還需要使用院內(nèi)宣傳和?？漆t(yī)院臨床藥師、醫(yī)師定期進(jìn)行討論和溝通，力爭(zhēng)將處方錯(cuò)誤控制在最低范圍之內(nèi)，對(duì)于合理使用藥物起到了促進(jìn)作用。

參考文獻(xiàn)

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