【摘要】動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF是慢性腎功能患者重要的生命線，血栓形成是造成內(nèi)瘺閉塞的最主要原因，我們對(duì)5例患者內(nèi)瘺血栓應(yīng)用尿激酶聯(lián)合低分子肝素鈣局部溶栓，配合阿司匹林治療，取得了滿意效果。同時(shí)我們有針對(duì)性進(jìn)行護(hù)理與健康宣教，延長(zhǎng)內(nèi)瘺使用壽命。

【關(guān)鍵詞】動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；血栓；溶栓；護(hù)理

doi：10.3969j.issn.1004-7484（x.2013.10.357文章編號(hào)：1004-7484（2013-10-5865-01

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF是慢性腎功能患者維持透析最好的血管通路，是患者重要的生命線，血栓形成，影響血液透析，對(duì)患者精神上，經(jīng)濟(jì)上和生活上都造成很大的負(fù)擔(dān)。2012年2月至2013年5月我科收治5例內(nèi)瘺阻塞患者，應(yīng)用尿激酶聯(lián)合低分子肝素鈣局部溶栓，配合阿司匹林治療，取得了滿意效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1臨床資料見表1。

由表1可知，其中1例男性患者曾經(jīng)做過3次內(nèi)瘺，失功，本次內(nèi)瘺使用時(shí)間14月，吸煙20余年，喜食肉湯，雞湯，排骨湯。1例患者有定點(diǎn)反復(fù)穿刺史，1例患者透后內(nèi)瘺壓迫時(shí)間超過2小時(shí)，3例患者感穿刺處疼痛。5例患者均感覺貓喘聲消失，血管超聲均示內(nèi)瘺深靜脈血流中斷，血栓形成。5例患者均無活動(dòng)性出血，或出血傾向，無活動(dòng)性肝病。

1.2方法在嚴(yán)格無菌操作下配置藥液。尿激酶10萬u用生理鹽水加至10ml，血栓頭部定位穿刺注藥，用5號(hào)半頭皮針在超聲引導(dǎo)下順血流方向穿刺進(jìn)針，針尖盡可能靠近血栓頭部，0.5h內(nèi)手動(dòng)抽吸并脈沖式注入，然后用尿激酶10萬u加生理鹽水至20ml用微量泵以0.5-1小時(shí)速度泵入；上臂止血帶加壓，15min左右放松1次；0.5小時(shí)聽診內(nèi)瘺雜音1次，觀察有無出血。同時(shí)予皮下注射低分子肝素鈣4000u24h，口服阿司匹林0.124h，拔針壓迫時(shí)應(yīng)用力適當(dāng)，以有效止血又不阻斷被壓迫血管血流為宜。24h后繼續(xù)用尿激酶10萬u加生理鹽水至20ml用微量泵以10萬uh速度泵入，連續(xù)3天。

2結(jié)果

5例患者血管超聲顯示有連續(xù)血流通過，血液透析流量250mlmin，內(nèi)瘺溶栓成功。均未發(fā)生皮下，粘膜及牙齦等出血現(xiàn)象。

3討論

通過觀察，我們應(yīng)用尿激酶聯(lián)合低分子肝素鈣局部溶栓同時(shí)口服阿司匹林治療動(dòng)脈內(nèi)瘺血栓，當(dāng)內(nèi)瘺堵塞后短時(shí)間內(nèi)（12小時(shí)及時(shí)應(yīng)用，療效肯定，安全，可靠。分析本組病例內(nèi)瘺堵塞形成原因與以下因素有關(guān)：

3.1患者長(zhǎng)期吸煙，高脂飲食。

3.2脫水量過多；出現(xiàn)透析后低血壓，血液濃縮，血液粘度增加，血流緩慢。

3.3內(nèi)瘺使用過早，未充分?jǐn)U張；透析結(jié)束后壓迫止血用力過大，時(shí)間相對(duì)過長(zhǎng)使內(nèi)瘺血流中斷均可導(dǎo)致內(nèi)瘺閉塞。

4護(hù)理要點(diǎn)

4.1溶栓前護(hù)理首先評(píng)估內(nèi)瘺血栓部位（行血管彩超，估計(jì)血栓形成的長(zhǎng)度。并向患者及家屬交代溶栓并發(fā)癥，簽署治療同意書，對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，講解內(nèi)瘺血栓形成的原因，尿激酶的注意事項(xiàng)及療效，減少患者的緊張焦慮情緒。

4.2溶栓護(hù)理選用較細(xì)的頭皮針進(jìn)行穿刺，以利于止血，減少滲血，并且確保穿刺成功（宜B超引導(dǎo)下，以免藥液外泄，輸液泵放置高于患者手臂以免血液回流，拔針后用創(chuàng)可貼覆蓋穿刺點(diǎn)，局部加壓，按壓15-20min，不宜過緊，以免影響血液通過。用藥過程中進(jìn)行床邊心電監(jiān)測(cè)，注意患者的生命體征及意識(shí)狀態(tài)的變化，隨時(shí)觀察局部有無腫脹，滲血，并注意觀察患者的病情變化，詢問主觀感受，嚴(yán)密觀察有無栓塞的并發(fā)癥。

4.3溶栓后護(hù)理溶栓治療后應(yīng)加強(qiáng)病情觀察，注意觀察并記錄患者的生命體征及意識(shí)狀態(tài)的變化，隨時(shí)觀察局部有無出血，腫脹等情況，觀察有無出血傾向，包括皮膚黏膜有無出血點(diǎn)，血尿及黑便等。

監(jiān)測(cè)血常規(guī)，血小板，出凝血時(shí)間，有出血征象禁用。同時(shí)內(nèi)瘺栓塞部位配合局部硫酸鎂.熱水熱敷，但禁止按摩，以防栓子脫落導(dǎo)致肺栓塞。

4.4健康宣教在臨床護(hù)理過程中我們應(yīng)重視預(yù)防，防止血栓形成，加強(qiáng)健康宣教，提高自我保健與自我護(hù)理能力。

4.4.1教會(huì)患者及家屬聽瘺管雜音和血管震顫強(qiáng)度，具體方法為：將2-3個(gè)手指指腹放到內(nèi)瘺吻合處，感覺血管震顫是否存在，還可以用對(duì)側(cè)耳朵聽血管雜音。每日應(yīng)4-5次。發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)就診。

4.4.2應(yīng)用降壓藥時(shí)隨時(shí)監(jiān)測(cè)血壓變化不可使血壓降得過低血壓不得低于10060mmHg，應(yīng)當(dāng)隨時(shí)根據(jù)血壓變化調(diào)整降壓藥。使血壓維持在130-14080-90mmhg為宜。鍛煉（手握橡皮圈法，避免血流減慢后血栓形成。

4.4.3當(dāng)患者出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、大汗后應(yīng)加強(qiáng)對(duì)內(nèi)瘺的觀察及時(shí)補(bǔ)充液體防止體內(nèi)脫水后引起內(nèi)瘺血栓。

4.4.4患肢避免負(fù)重或穿得過緊，袖口改縫成拉鏈?zhǔn)綖橐?，避免過緊的袖口卷起時(shí)對(duì)內(nèi)瘺的壓迫。

4.4.5內(nèi)瘺側(cè)肢體禁止測(cè)量血壓或行靜脈穿刺，抽血透析后注意觀察針眼是否有滲血或皮下血腫情況發(fā)生。有瘺的肢體要注意其功能。

4.4.6避免過早使用內(nèi)瘺，注重保暖，防止因寒冷刺激引起內(nèi)瘺血管收縮。采取階梯式穿刺法勿定點(diǎn)穿刺，透析后采取點(diǎn)狀壓迫，防止力量過大（壓迫止血時(shí)能觸及血管震顫，加壓時(shí)間勿過長(zhǎng)。當(dāng)內(nèi)瘺局部皮膚因反復(fù)穿刺而發(fā)硬或皮下出血引起腫脹時(shí)應(yīng)給于喜療妥涂搽按摩，每日2次，每次15分鐘。

4.4.7高凝狀態(tài)的病人定期復(fù)查凝血生化予以活血化瘀治療。

4.4.8控制透析間期體重增長(zhǎng)<1kg天，戒煙，低脂飲食。避免過度脫水，組織間隙水分不能很快補(bǔ)充到血管中，血液中的有形成分增多，血液粘滯度增大，血壓下降，導(dǎo)致血栓形成。

4.4.9溶栓治療時(shí)宜采取臨時(shí)血管通路。