【摘要】目的探討護(hù)理干預(yù)對胰島素強化治療糖尿病患者低血糖發(fā)生情況的影響。方法我科在2008年1月——2012年12月對90例糖尿病患者進(jìn)行胰島素強化治療。將90例糖尿病患者隨機(jī)分為干預(yù)組與對照組，每組45例。胰島素每日用量20-68u，根據(jù)患者病情采用不同劑量。常規(guī)組護(hù)理措施包括責(zé)任護(hù)士的護(hù)理，另外配備有糖尿病?？谱o(hù)士指導(dǎo)患者。護(hù)理干預(yù)包括詳盡的健康宣教、飲食指導(dǎo)、正確指導(dǎo)胰島素的應(yīng)用、合理的運動、處理應(yīng)急措施。結(jié)果兩組治療前FBG、PBG、HbA1c水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05。治療后3個月對照組有4例失訪，干預(yù)組有40例患者來院復(fù)查。干預(yù)組治療后FBG、PBG低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05。3個月復(fù)查時，干預(yù)組HbA1c水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05，對照組在住院期間有11例發(fā)生低血糖，低血糖發(fā)生率為24.44%，干預(yù)組有7例發(fā)生低血糖，低血糖發(fā)生率為6.67%，干預(yù)組低血糖的發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.625，P=0.020。結(jié)論本研究通過健康宣教、飲食指導(dǎo)、胰島素合理應(yīng)用等干預(yù)措施歲胰島素強化治療患者進(jìn)行針對性、個性化的護(hù)理。干預(yù)組血糖控制效果更佳，并且低血糖發(fā)生率低。在今后的工作中，仍應(yīng)把護(hù)理干預(yù)作為工作要點，已達(dá)到有效地減少低血糖的發(fā)生，更好地進(jìn)行血糖控制的目的。

【關(guān)鍵詞】護(hù)理干預(yù)；胰島素強化治療；2型糖尿?。坏脱?/p>

doi：10.3969j.issn.1004-7484（x.2013.10.285文章編號：1004-7484（2013-10-5797-02

近幾年來，學(xué)術(shù)界普遍公認(rèn)胰島素強化治療是糖尿病患者能夠理想控制血糖的重要方法，該方法迅速發(fā)展，并已廣泛應(yīng)用。大量循證醫(yī)學(xué)表明，早期采用胰島素強化治療2型糖尿病，能夠減少糖尿病患者大血管、微血管的并發(fā)癥，血糖也容易達(dá)標(biāo)。嚴(yán)格控制血糖是治療和預(yù)防并發(fā)癥的重要手段，但同時也增加了低血糖的風(fēng)險，低血糖的發(fā)生率也越來越高。護(hù)士在胰島素強化治療糖尿病患者過程中，應(yīng)加強對低血糖癥的早期識別，及時處理及采取干預(yù)措施，以減少低血糖的發(fā)生。我科在2008年1月——2012年12月對90例糖尿病患者進(jìn)行胰島素強化治療。其中對45例患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，嚴(yán)密監(jiān)測血糖，制定相應(yīng)護(hù)理措施，使患者在獲得較佳治療效果的同時，大大降低了低血糖發(fā)生的風(fēng)險，現(xiàn)將低血糖的原因及護(hù)理措施總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1臨床治療2008年1月——2012年12月，隨機(jī)選取我院內(nèi)分泌科胰島素強化治療的2型糖尿病患者90例，年齡30-74歲，病程4個月-8年；其中男性39例，女性51例。所有患者均符合糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO1999，排除糖尿病酮癥酸中毒和高滲性昏迷。將90例患者隨機(jī)分為干預(yù)組與對照組，每組45例。胰島素每日用量20-68u?；颊呙咳兆⑸?次胰島素，早中晚三餐前注射短效胰島素（諾和靈R，睡前注射中效胰島素（諾和靈N。

1.2護(hù)理措施

1.2.1常規(guī)組護(hù)理措施包括責(zé)任護(hù)士的護(hù)理，飲食指導(dǎo)及血糖監(jiān)測。

1.2.2干預(yù)組護(hù)理措施包括責(zé)任護(hù)士的護(hù)理，另配糖尿病?？谱o(hù)士指導(dǎo)患者。健康宣教、飲食指導(dǎo)、合理指導(dǎo)運動、應(yīng)急措施的處理。

1.3低血糖判定標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)患者出現(xiàn)低血糖癥狀，立即測指尖血糖證實，無癥狀但血糖<2.8molL仍判斷為低血糖。以10d為觀察期，監(jiān)測2組患者低血糖反應(yīng)的發(fā)生情況，觀察2組患者治療前及治療10d后空腹血糖（FBG、餐后2h血糖（PBG，治療3個月復(fù)查時檢測糖化血紅蛋白（HbA1c水平，并進(jìn)行比較。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前后血糖變化兩組治療前FBG、PBG、HbA1c水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05。治療后3個月對照組有4例失訪，干預(yù)組有40例患者來院復(fù)查。干預(yù)組治療后FBG、PBG低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05。干預(yù)組3個月復(fù)查時HbA1c水平也低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05，見表1。

2.2兩組患者低血糖發(fā)生率的比較對照組在住院期間有11例發(fā)生低血糖，低血糖發(fā)生率為24.44%，干預(yù)組有7例發(fā)生低血糖，低血糖發(fā)生率為6.67%，干預(yù)組低血糖所發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.625，P=0.020。

3討論

3.1胰島素強化治療2型糖尿病低血糖原因分析

3.1.1藥物因素一些降糖藥物藥效強，具有蓄積作用，這些藥物使血糖下降速度加快，本組2例患者在胰島素強化治療期間，擅自加服降糖藥物，2例發(fā)生低血糖反應(yīng)。同時，糖尿病患者除患有糖尿病外還患有其他疾病，有報道顯示，β受體阻滯劑可掩蓋心悸、焦慮等癥狀而使低血糖癥狀不明顯^[1]。有些患者病程長，常伴有多種降糖藥物的合用，還常合并其他疾病，如高血壓等，平時服用的降壓藥物如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI、鈣離子拮抗劑能增強降糖藥物的效應(yīng)^[2]?；颊咛幱谝葝u素強化治療時期，胰島自身調(diào)節(jié)功能極差，表現(xiàn)為“脆性”增加，胰島素劑量難以調(diào)整合適，極易發(fā)生胰島素性藥物性低血糖^[3-4]。

3.1.2胰島素注射方法不當(dāng)或者劑量不科學(xué)部分糖尿病患者胰島素劑量一直沿用不變，有的患者注射方法不得當(dāng)，可能誤入肌肉，而胰島素注射進(jìn)入肌肉，吸收速率較皮下吸收速率高8倍^[5]。本組有3例患者過于消瘦，注射胰島素時針頭可能刺入肌層，吸收過快，出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。有1例患者經(jīng)歷外科手術(shù)后接受胰島素強化治療，處于應(yīng)激狀態(tài)，劑量未及時減少，導(dǎo)致低血糖反應(yīng)的發(fā)生。有些患者注射方法不得當(dāng)，中長胰島素注射前未充分混勻，也導(dǎo)致低血糖反應(yīng)。另外，Somogyi效應(yīng)可以引起的晨起空腹血糖升高，少數(shù)醫(yī)師和患者缺乏相應(yīng)的認(rèn)識，盲目加大睡前胰島素用量，可能會加重夜間低血糖的發(fā)生。

3.1.3飲食因素本組病例有2例患者因忙碌或其他原因?qū)е逻M(jìn)食時間過晚，1例患者劇烈活動后消耗熱量，但進(jìn)食量未能相應(yīng)增加反而因乏力減少進(jìn)食，未能及時調(diào)整胰島素用量，而發(fā)生低血糖。

3.1.4年齡因素筆者發(fā)現(xiàn)夜間低血糖發(fā)生率高于其他糖尿病患者。通過對40-59歲、60-69歲、≥70歲不同年齡段胰島素強化治療后低血糖發(fā)生率進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，60歲及以上組治療后低血糖發(fā)生率明顯高于其他2個年齡段（P<0.05。分析原因可能有如下：①老年糖尿病患者多數(shù)病程較長，已有植物神經(jīng)病變，導(dǎo)致機(jī)體對交感神經(jīng)興奮地反應(yīng)降低，患者的低血糖癥狀無任何癥狀，有時還表現(xiàn)為意識障礙，往往耽誤治療。②老年糖尿病患者多伴有不同程度的肝腎功能障礙，藥物的半衰期長，藥物在體內(nèi)停留時間過長，導(dǎo)致胰島素降解緩慢，并伴有肝糖原儲存減少。

3.2護(hù)理干預(yù)措施及體會

3.2.1健康宣教糖尿病特點、糖尿病患者的飲食、運動及胰島素的注射方法、低血糖發(fā)生時的臨床表現(xiàn)、急救措施、預(yù)防措施都是護(hù)士應(yīng)向接收胰島素強化治療的患者做的健康教育的主要內(nèi)容。詳盡、周到的健康教育是提高患者依從性、避免低血糖發(fā)生的有效措施，根據(jù)患者具體條件制定個性化的宣教方案?；颊叱鲈汉?，通過電話或郵件跟蹤隨訪，使健康教育得以持續(xù)，不因出院而中斷。

3.2.2飲食指導(dǎo)科學(xué)有規(guī)律的飲食能達(dá)到長期合理控制血糖的目的。根據(jù)進(jìn)食情況調(diào)整胰島素用量，如食欲降低、腹瀉患者應(yīng)適當(dāng)減少胰島素注射量。由于工作繁重等原因造成的飲食不規(guī)律，可改為餐后注射。

3.2.3正確使用胰島素當(dāng)胰島素用量較多或低血糖發(fā)生頻繁，適宜多次皮下注射短效胰島素，也可在患者經(jīng)濟(jì)條件允許下，建議患者使用胰島素泵，效果會更好^[6]。正確的胰島素注射方法，一般選擇注射角度為30-45°，一般在餐前注射，采取皮下注射，避免血管、肌肉，以免因胰島素吸收過快而導(dǎo)致醫(yī)源性低血糖的發(fā)生，結(jié)合患者的飲食情況給予胰島素增加或減少。

3.2.4合理指導(dǎo)運動推薦運動強度最好是運動時平均心率=170-年齡^[7]。運動形式推薦快走、慢跑、騎車、登山等有氧運動。提倡進(jìn)行適量、規(guī)律的運動，注意強度不宜過大，時間不宜過長，出現(xiàn)心悸、呼吸困難等低血糖反應(yīng)應(yīng)立即停止運動。向患者介紹低血糖癥狀，告知患者隨身攜帶餅干、糖等食物，心悸、出汗時可適當(dāng)食用。

3.2.5應(yīng)急措施低血糖早期僅有手心或額頭出汗，嚴(yán)重者可表現(xiàn)為全身大汗淋漓；雙腿軟弱無力，行走不穩(wěn)；心跳加快、心慌；視物模糊，眼冒金星；頭暈或頭痛；說話含糊，精力不集中，嚴(yán)重時可出現(xiàn)抽搐、意識喪失甚至發(fā)生昏迷。病人尚有吞咽動作時，可喂些糖水。已經(jīng)昏迷者應(yīng)即刻靜脈注射葡萄糖，以每分鐘10mL速度靜注50%葡萄糖50ml。對大多數(shù)病人用20-60ml50%葡萄糖足以矯正低血糖。

總之，低血糖是強化治療常見的不良反應(yīng)，不容忽視。本研究通過健康宣教、飲食指導(dǎo)、胰島素合理應(yīng)用等干預(yù)措施歲胰島素強化治療患者進(jìn)行針對性、個性化的護(hù)理。干預(yù)組低血糖發(fā)生率較常規(guī)組明顯減少，隨訪時血糖水平較對照組低，說明干預(yù)組血糖控制效果更佳。在今后的工作中，仍應(yīng)把干預(yù)護(hù)理作為工作要點，有效的減少低血糖的發(fā)生，從而更好地進(jìn)行血糖的控制。

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