作者簡介：張克娜，女（1978.12-，大學本科，職稱：主管護師，研究方向：急診重癥監(jiān)護及血液凈化。劉衛(wèi)星

【摘要】目的探討間斷泡管在無肝素CRRT治療中的效果。方法床旁連續(xù)血液凈化過程中每12小時進行一次體外肝素密閉式循環(huán)30分鐘，再用生理鹽水500ml沖洗管路及血濾器后連接病人，并將33例患者隨機抽樣分為實驗組和對照組，將兩組患者無肝素治療單個濾器使用時間、發(fā)生出血并發(fā)癥例數(shù)、治療前后及次日凝血四項數(shù)值進行統(tǒng)計學比較。結(jié)果兩組單個濾器使用時間通過統(tǒng)計學檢測有顯著差別，實驗組治療時間明顯長于對照組，出血并發(fā)癥及凝血四項數(shù)值比較差異無統(tǒng)計學意義。結(jié)論通過對管路及濾器進行間斷體外肝素泡管，可以延長無肝素CRRT治療時間，不影響患者凝血四項數(shù)值及加重出血并發(fā)癥，增強了CRRT在危重患者救治中的效果。

【關(guān)鍵詞】間斷泡管；血液凈化；效果

doi：10.3969j.issn.1004-7484（x.2013.10.253文章編號：1004-7484（2013-10-5773-02

連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT是連續(xù)、緩慢、等滲地清除水分和溶質(zhì)，能不斷的調(diào)節(jié)液體平衡，可以清除更多的液體量，等滲地超濾有利于血漿再充盈，使細胞外液滲透壓穩(wěn)定，能較好的維持血流動力學穩(wěn)定性，能有效的清除代謝廢物，采用的CVVH可以大大地增加中分子、大分子溶質(zhì)的清除，對β2微球蛋白的清除及對炎癥介質(zhì)因子也有吸附作用，^[1]近年在重癥疾病治療上得以快速發(fā)展。而對于凝血功能異常及高危出血傾向的患者無肝素抗凝成為CRRT治療中的首選，但此項技術(shù)極易造成循環(huán)管路及濾器的凝血，影響治療效果。我院急診重癥監(jiān)護室于2011年3月至2012年2月對凝血功能異常及高危出血傾向的患者行無肝素CRRT治療，治療中每12小時進行一次體外肝素密閉式泡管30分鐘，再用生理鹽水500ml沖洗管路及血濾器后連接病人，取得滿意效果。

1資料與方法

1.1臨床資料將2011年3月至2012年2月急診重癥監(jiān)護室行無肝素CRRT治療患者33例隨機抽樣分為實驗組和對照組。實驗組18例，其中尿毒癥并腦出血3例，OS15例，年齡在29-75歲，男性11例，女性7例。對照組15例，其中尿毒癥并腦出血1例，OS14例，年齡在31-72歲，男性8例，女性7例。

1.2方法兩組患者均采用經(jīng)皮股靜脈穿刺置入單針雙腔導(dǎo)管建立體外循環(huán)，使用德國貝朗iapact CRRT機及配套管路，濾器為FX80（Fresenius，聚砜脂，膜面積1.82，治療模式均為連續(xù)靜靜脈血液濾過（CVVH，置換液采用南京軍區(qū)總醫(yī)院配方，離子的量根據(jù)生化結(jié)果調(diào)整，置換液流量3000-4000mlh，均采用前稀釋方式輸入，碳酸氫鹽與置換液同步輸入，根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整，血流量150-250mlmin。透析前先用生理鹽水預(yù)充管路，再用100mg500ml肝素鹽水管路密閉泡管30分鐘，之后用生理鹽水500ml沖洗管路及濾器中的肝素，連接病人進入治療，治療中不使用抗凝劑。實驗組每12小時進行一次體外肝素密閉式泡管30分鐘，再用生理鹽水500ml沖洗管路及血濾器后連接病人，并且每3小時用生理鹽水100ml沖洗血濾管及濾器一次。對照組不采用間斷泡管，常規(guī)每30min用生理鹽水100ml沖洗血濾管及濾器一次。記錄單個濾器使用時間，并于治療前后及次日采血查凝血酶原時間（PT、活化部分凝血活酶時間（APTT、凝血酶時間（TT、纖維蛋白原（FBG、四項凝血指標以進行統(tǒng)計學比較。

1.3凝血判斷標準0級：無凝血或數(shù)條纖維凝血；1級：血濾器少部分纖維凝血；2級：血濾器半數(shù)以上纖維凝血；3級：血濾器大部分纖維凝血；2級以上凝血須更換濾器。^[2]

1.4統(tǒng)計學方法計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗（兩樣本方差不等則采用近似t檢驗，應(yīng)用SPSS13.0軟件包進行統(tǒng)計學處理，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

對兩組患者治療前、治療結(jié)束、治療次日統(tǒng)計比較，見表1、表2。結(jié)果示兩組治療方法中的患者治療前、治療結(jié)束、治療次日凝血四項數(shù)值無顯著差異。對兩組患者單個濾器使用時間、發(fā)生出血并發(fā)癥進行比較，見表3。結(jié)果示兩組治療方法中單個濾器使用時間比較，差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05，提示實驗組單個濾器使用時間較對照組明顯延長。而兩組發(fā)生出血并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學意義。

3討論

臨床實踐發(fā)現(xiàn)，對于高危出血、凝血機制障礙、重度血小板減少及其他因素無法應(yīng)用肝素的患者，無肝素法是一種相對安全的方法。^[3]但無肝素法易出現(xiàn)管路及濾器凝血，而使治療被迫中斷，所以在實際操作中，無肝素CRRT需要大量生理鹽水沖洗管路及濾器，以防止凝血發(fā)生。大量生理鹽水沖洗有不足之處：①快速鹽水沖洗，增加氣泡產(chǎn)生機率，未起到防止凝血的作用。^[4]②增加患者容量負荷。③額外超濾量增加，加重濾器負擔。④增加護士工作量。我科在行無肝素CRRT期間，每治療12小時后在體外用肝素鹽水浸泡管路及濾器，使肝素持續(xù)粘附于濾器及管路表面，保持濾器局部肝素化，因管路凝血最常發(fā)生在血濾器，所以血濾器抗凝是關(guān)鍵。另一方面，減少生理鹽水沖洗管路的頻率，減少額外超濾量，減輕濾器的負擔。本研究證明，間斷泡管后單個濾器使用時間明顯延長，而對凝血四項結(jié)果無明顯影響，未出現(xiàn)出血并發(fā)癥。

綜上所述，護理人員如何預(yù)防管路及濾器的凝血是治療成功的關(guān)鍵。體外間斷肝素鹽水泡管法可延長濾器使用時間，降低醫(yī)療費用；每次泡管后需用生理鹽水沖洗管路再連接病人，多余的肝素不進入體內(nèi)，不會影響患者凝血功能而加重出血，是一種行之有效、安全可靠的方法。但影響管路凝血的因素是多方面的，如預(yù)充時血濾器內(nèi)空氣未排盡、血流量不足、管路扭曲或折疊至回路不暢、機器報警停泵過長、超濾量過多或輸入血制品等。在無肝素CRRT治療中護士應(yīng)力求排除以上影響因素。嚴密觀察濾前壓、靜脈壓、跨膜壓的變化，警惕管路凝血的發(fā)生。

參考文獻

[1]季大璽.連續(xù)性腎臟替代治療技術(shù)的現(xiàn)狀[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2000，9（2：75-79.

[2]何長民，張訓(xùn).腎臟替代治療學.上海：上?？茖W技術(shù)文獻出版社，1999：50-51.

[3]譚惠珍，陳江華.連續(xù)性腎臟替代治療中抗凝技術(shù)的研究進展[J].國際移植與血液凈化雜志，2007，5（5：3.

[4]劉婉瑩，徐虹，杜燁輝.改進無肝素血液透析的臨床體會[J].中國血液凈化，2008，7（1：51.