【摘要】目的探討腦室外引流術(shù)聯(lián)合腰大池引流運(yùn)用于腦室出血的治療方法及臨床療效分析。方法對(duì)我院2010.1——2013.3年24例腦室出血（包括腦室鑄型患者，行腦室外引流聯(lián)合腰大池引流治療的操作方法、注意事項(xiàng)及療效進(jìn)行臨床分析。結(jié)果23例患者術(shù)后腦受壓及顱內(nèi)高壓明顯緩解，提高了患者的成活率和生存質(zhì)量，有1例再出血死亡。結(jié)論腦室外引流術(shù)聯(lián)合腰大池引流治療用于腦室出血尤其是腦室鑄型是有效的，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，較以往單純腦室外引流，療效是顯著的，且有神經(jīng)功能恢復(fù)快，并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】重型腦室出血；腦室外引流；尿激酶；腰大池引流；腦脊液置換

doi：10.3969j.issn.1004-7484（x.2013.10.234文章編號(hào)：1004-7484（2013-10-5758-02

腦室內(nèi)出血其發(fā)病率很高，均占自發(fā)性顱內(nèi)出血的20%-60%。根據(jù)其出血部位來(lái)源分為原發(fā)性和繼發(fā)性腦室內(nèi)出血^[1]。其實(shí)腦室出血無(wú)論是原發(fā)性還是繼發(fā)性，當(dāng)形成全腦室鑄形，引起急性梗阻性腦積水，導(dǎo)致急性高顱壓，甚至腦疝時(shí)，腦干功能迅速衰竭，臨床表現(xiàn)為病情在短時(shí)期內(nèi)急劇惡化，內(nèi)科保守治療預(yù)后極差，死亡率極高。每年新增百萬(wàn)例腦卒，其中腦室出血或血腫破入腦室內(nèi)系統(tǒng)的約占3%-5%以上^[2]。所以迅速緩解急性高顱壓，引流腦室內(nèi)積血，解除腦室循環(huán)梗阻，可降低死亡率，但是如何減低并發(fā)癥，改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量一直是在臨床治療中棘手問(wèn)題。腦室出血治療后的常見(jiàn)并發(fā)癥為腦室持續(xù)擴(kuò)張和腦積水，往往需要行腦室-腹腔分流術(shù)^[3]。我科抽取在2010.1——2013.3中24例腦室出血包括腦室鑄形的病例中行腦室外引流術(shù)聯(lián)合腰大池引流治療，出院回訪(fǎng)中無(wú)1例形成腦積水需要V-P分流。現(xiàn)將詳細(xì)情況匯報(bào)如下：

1資料與方法

1.1一般資料收集2010.1——2013.3前來(lái)我科就診的腦室出血24例，其中原發(fā)性腦室出血9例，繼發(fā)性腦室出血15例。男14例，女10例；年齡在41-78歲，平均年齡58.2歲。臨床表現(xiàn)24例患者都有發(fā)作時(shí)嘔吐癥狀，6例大小便失禁。中-重度昏迷4例，伴去大腦強(qiáng)直1例，淺昏迷12例，煩躁不安8例。

1.2影像學(xué)檢查24例患者均經(jīng)腦部CT檢查是腦室出血，有原發(fā)性腦室出血6例，繼發(fā)性腦室出血為18例，其中基底節(jié)區(qū)出血破入腦室12例，丘腦出血破入腦室5例，腦葉出血破入腦室1例。

1.3治療方法

1.3.1側(cè)腦室額角穿刺腦室外引流術(shù)患者入院后立即脫水降低顱內(nèi)壓，取雙側(cè)側(cè)腦室的額角（中線(xiàn)旁開(kāi)2cm發(fā)際后2cm為穿刺點(diǎn)穿刺見(jiàn)血性腦脊液或血凝塊，可生理鹽水沖洗，腦室內(nèi)注入尿激酶2-4萬(wàn)u，夾管2h后開(kāi)放引流管，術(shù)后早期腦室引流袋低位放置，腦室系統(tǒng)恢復(fù)暢通后，血性腦脊液顏色變淡（一般術(shù)后24-48h，應(yīng)將引流袋固定在高于側(cè)腦室的平面15cm水平。

1.3.2腰大池引流腦脊液置換于術(shù)后第2天復(fù)查頭顱CT，了解殘余血腫情況，如引流滿(mǎn)意，則行腰大池引流。于病床邊局麻下行L3-L4椎間隙予一次性顱腦穿刺將硬膜外引流置管腰大池，置深度約10-13cm，可有血性腦脊液，固定引流管，調(diào)節(jié)引流閥門(mén)，引流袋入口高于穿刺點(diǎn)5-10cm。每日經(jīng)頭部穿刺針沖洗、尿激酶液化2-4萬(wàn)u次引流，在開(kāi)放引流管30分鐘后夾閉引流管，再開(kāi)放腰大池引流管繼續(xù)引流。引流的原則為先腦室后腰池，緩慢灌洗，緩慢引流，灌洗量等于或小于引流量，整個(gè)操作過(guò)程中要嚴(yán)格無(wú)菌操作，按時(shí)觀察并記錄引流量及性質(zhì)。根據(jù)病情變化隨時(shí)復(fù)查頭顱CT，了解腦室血腫量情況。同時(shí)輔助綜合治療，保持呼吸道通暢必要時(shí)行氣管切開(kāi)、早期應(yīng)用鈣通道阻止劑尼莫地平預(yù)防血管痙攣、腦保護(hù)劑、亞低溫、控制血壓、預(yù)防感染及防治并發(fā)癥等一系列相關(guān)治療。

1.3.3拔管時(shí)間及指針拔管時(shí)間一般術(shù)后5-10d拔管。拔管具體指針：有人認(rèn)為，腦受壓表現(xiàn)明顯緩解，腦室外引流量小于100mld，或閉管24h無(wú)顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。^[4]。我認(rèn)為CT復(fù)查示腦室內(nèi)血腫已基本消失，第3，4腦室及導(dǎo)水管室間孔已通暢，結(jié)合引流腦脊液已變淡，顱內(nèi)壓已正常，即盡早拔除腦室外引流管，打開(kāi)腰大池引流閥門(mén)，繼續(xù)引流腦脊液至澄清，試夾管24h后無(wú)顱內(nèi)壓增高等異常表現(xiàn)，復(fù)查頭顱CT無(wú)梗阻腦積水表現(xiàn)，腦室內(nèi)血腫完全消失，即盡早拔除腰大池引流管。

2結(jié)果

治療24例中23例患者術(shù)后復(fù)查頭顱CT側(cè)腦室、第3，4腦室積血完全消失，第3，4腦室及導(dǎo)水管室間孔通暢，23例完全搶救成功，無(wú)梗阻腦積水、顱內(nèi)感染并發(fā)癥發(fā)生。隨訪(fǎng)中18例恢復(fù)良好，7例需要他人護(hù)理。有1例患者術(shù)后再出血，病情危重，家屬放棄治療出院，后來(lái)死亡。

3討論

腦室出血往往病死率高的原因因?yàn)榘l(fā)病急，進(jìn)展快，腦室內(nèi)積血阻塞腦脊液循環(huán)通路，造成梗阻性腦積水，使顱內(nèi)壓驟然升高，如不及時(shí)解除，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致腦干功能衰竭和腦皮質(zhì)的不可逆損傷。此時(shí)單純腰穿是不可行的，顱內(nèi)壓是禁忌癥，會(huì)形成枕骨大孔疝。單純腦室穿刺引流，對(duì)第三、四腦室積血少有直接作用，而第三、四腦室積血鑄型是影響治療和預(yù)后的關(guān)鍵^[5]。所以我們結(jié)合了兩點(diǎn)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，對(duì)腦室出血運(yùn)用腦室外引流術(shù)聯(lián)合腰大池引流置換沖洗方法，效果是明顯的，降低死亡率，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量，比以往的單純引流，大大縮短了引流時(shí)間，減少住院時(shí)間和住院費(fèi)用。適合我們廣大基層醫(yī)院推廣運(yùn)用。但是也值得注意的是，整個(gè)置換灌洗操作過(guò)程中要嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免發(fā)生顱內(nèi)感染。

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