【關(guān)鍵詞】微創(chuàng)LPHP；老年粉碎性肱骨近段骨折

doi：10.3969j.issn.1004-7484（x.2013.10.176文章編號：1004-7484（2013-10-5712-01

肱骨近端骨折在當今社會的老年人中有增多趨勢，這與人口老齡化、高生活質(zhì)量要求及參與社會活動增加有密切關(guān)系，此類人群的發(fā)生率與骨質(zhì)疏松又有高度的多關(guān)聯(lián)性^[1]。老年肱骨近端粉碎性骨折尤其合并有骨質(zhì)疏松的患者治療較棘手，療效差，對于肱骨近端粉碎骨折伴移位的患者也不適用^[2]。保守治療以往也局限用于無移位或輕度移位的肱骨近端骨折。近年有陸續(xù)關(guān)于LPHP治療老年粉碎性肱骨近段骨折的臨床報道^[3]。我們收集了自2010年2月——2012年2月的26例老年有移位的肱骨近端粉碎性骨折手術(shù)病例進行回顧性分析，采用了小切口配合肱骨近端鎖定鋼板（Locking Proximal Humeral Plate，LPHP進行內(nèi)固定，穩(wěn)定性好，可早期功能訓練，未發(fā)生骨缺血壞死和骨不連，療效值得肯定。

1資料與方法

1.1一般資料收集的26例患者均為創(chuàng)傷造成肱骨近端粉碎性骨折伴移位，男12例，女14例，左側(cè)17例，右側(cè)9例，年齡50-76歲（平均62歲，21例為閉合性骨折，5例為開放性骨折。根據(jù)肱骨近端骨折Neer分型分類，其中屬于NeerⅡ型12例，NeerⅢ型4例，NeerⅣ型10例。致傷原因：交通事故引發(fā)13例，跌落摔傷7例，其他致傷6例。26例中有3例伴有肱骨頭脫位，均急診臂叢麻醉下手法復位。患者入院后常規(guī)行肩關(guān)節(jié)前后位、腋位X線片和三維 CT掃描重建，患者入院至手術(shù)時間范圍在3-10天。

1.2手術(shù)治療方案

1.2.1麻醉方法與擺放體位患者術(shù)前檢查無手術(shù)禁忌癥情況下，采用全身麻醉或臂叢麻醉，均為平臥位。

1.2.2手術(shù)操作過程術(shù)前常規(guī)程序完成后，在肩關(guān)節(jié)外側(cè)肩峰下約1橫指處做4-5cm長橫行切口，暴露三角肌筋膜。順三角肌方向鈍性剝離肌纖維，千萬不要過度撥開，以免腋神經(jīng)毀損。而后將分離的三角肌適度向兩側(cè)牽拉以擴大視野，勿剝離肱骨大結(jié)節(jié)和其周圍軟組織，術(shù)中遇到關(guān)節(jié)囊破裂的直接暴露肱骨頭骨折端。

肱骨大結(jié)節(jié)顯露后，外展位牽引肩關(guān)節(jié)，撬撥和用手推擠骨折塊復位，此過程中為確認較好的復位效果，需注意肱骨大結(jié)節(jié)和肱二頭肌長頭位置。遇到骨折粉碎嚴重的病例，需牽引復位后將肘關(guān)節(jié)屈曲外旋，達到30°-40°的后傾角，使移位的肱骨頭固定于正常解剖位。復位中手指觸摸骨折處以確認復位效果，有時需結(jié)合通過Hoffmann拉鉤或骨膜剝離器暴露骨折端以達到可視狀態(tài)來確保。

牽引復位完畢，將長度合適的LPHP，穿三角肌插入，鋼板高度不超過大結(jié)節(jié)。在鋼板遠端的皮膚處再做適當一縱行切口逐層分離牽拉暴露出鋼板即可，先以一枚3.5mm皮質(zhì)骨螺釘將鋼板近端固定于肱骨頭，而后持續(xù)牽引下以另一枚3.5mm的皮質(zhì)骨螺釘固定鋼板遠端，使LPHP貼服于肱骨近端。初步固定后，C臂X線機透視確認骨折復位良好，將LPHP置結(jié)節(jié)間溝后緣1cm，其近端距肱骨大結(jié)節(jié)近端止點0.5cm處，勿損傷肱二頭肌腱后方上行的旋肱前動脈外側(cè)升支，然后按照鎖定加壓接骨板的固定原則，使用配套的帶螺紋鉆頭導向器導引，于肱骨近端處以4-5枚鎖定螺釘固定，肱骨干以皮質(zhì)骨螺釘固定。遇到NeerⅣ型骨折并有肩袖撕裂的用可吸收線通過LPHP近端的縫合孔進行縫合修補。固定完成再次以C臂機透視，驗證復位，創(chuàng)口沖洗止血，逐層閉合切口^[4]。

1.2.3術(shù)后康復處理術(shù)后即以頸腕吊帶懸吊保護患肢4-6周，術(shù)后3天開始進行肩關(guān)節(jié)小幅度地主動或被動擺動練習，1周后在上臂前屈、外展90°范圍內(nèi)，主動活動上肢。對于合并有肩袖損傷的患肢，需要延長至7天以后才開始被動練習。被動練習可在術(shù)后6周以內(nèi)均需要進行，幅度注意順序漸進地逐漸增大，6周后開始進行較大幅度的主動功能鍛煉。如X線片6-8周證實骨折基本愈合后，逐步抗阻肌肉力量訓練，直至恢復正常的阻抗。對于合并骨質(zhì)疏松的患者務必要進行抗骨質(zhì)疏松治療。

2結(jié)果

根據(jù)以下兩個方面進行評價：

2.1常規(guī)X線評估術(shù)后第2天、6周、3月、6月、1年、1.5年拍攝肩關(guān)節(jié)X線片，判斷內(nèi)固定物的位置是否松動移位、螺釘穿透關(guān)節(jié)面、骨折愈合進展程度、肱骨頭壞死、有否創(chuàng)傷后盂肱關(guān)節(jié)炎。經(jīng)過一年以上跟蹤，未發(fā)現(xiàn)感染、骨不連、股骨頭壞死、盂肱關(guān)節(jié)炎退行性變和繼發(fā)性塌陷的X線表現(xiàn)。

2.2肩關(guān)節(jié)Neer功能評分評估總分為100分，其中疼痛：35分，功能：30分，活動范圍：25分，解剖位置：10分。總評分在90分以上為優(yōu)，80-89分為良，70-79分為一般，69分以下為差。本組患者26例術(shù)后隨訪6-16個月，平均12個月。所有患者肱骨大小結(jié)節(jié)均無移位，肩關(guān)節(jié)功能采用Neer的百分制評定標準，優(yōu)：14例，良：6例，一般：4例，差：2例，出現(xiàn)肯定的臨床預期功能。

3討論

肱骨近端粉碎骨折的治療方法可以有多種，同時選擇何種方法又受到許多因素的制約^[5]。多數(shù)老年患者存在不同程度的骨質(zhì)疏松，如何更有效的防治骨壞死和減少骨不愈合的發(fā)生率，提高內(nèi)固定治療效果我們首先就要考慮。老年患者過去常用保守治療較多，如手法復位夾板固定、肩外展支架固定、石膏懸吊、牽引等，這些手段簡便而并發(fā)癥和臨床效果不如人意。關(guān)于手術(shù)治療，移位明顯的肱骨近端粉碎性骨折，很少應用保守治療^[6]。切開復位內(nèi)固定可用于治療明顯的骨折移位，如克氏針、空心螺釘、T型鋼板、三葉草型鋼板，克氏針、螺釘及鋼板聯(lián)合固定，這些方法治療這類骨折失敗率也較為常見^[7]。還有通過人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療肱骨近端骨折，不過該技術(shù)要求高，肩袖修復困難，花費昂貴，術(shù)后存在假體松動、骨水泥反應、磨損、關(guān)節(jié)脫位和肩峰撞擊征等可能。

近幾年，骨科微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)和鎖定鋼板的出現(xiàn)，減少了并發(fā)癥，降低了骨折固定的失敗率，成為骨折治療的新選擇。對于肱骨近端粉碎性骨折，可使用根據(jù)肱骨近端解剖形狀設計出的LPHP，無需預彎接骨板，避免骨折處較大的暴露和骨碎片附著軟組織的切開，真正達到微創(chuàng)，其解剖外形和頭部多個自鎖螺釘?shù)某山窃O計更好地解決了肱骨頭固定不足。骨折復位時，通過擰緊螺釘產(chǎn)生的壓力使鋼板與骨折復位匹配，臨時固定后再擰入鎖定釘，有效保證術(shù)中骨折精確復位和骨折復位的維持，同時也降低了肩峰下撞擊的可能性，LPHP通過間接復位技術(shù)來幫助骨折復位，第一枚螺釘是可置于長結(jié)合孔中的標準皮質(zhì)螺釘。LPHP近端鎖定螺釘具有成角穩(wěn)定性，在老年人骨質(zhì)疏松的粉碎性骨折中，作為一種內(nèi)固定支架的鎖定螺釘具備了較好的錨合和抗拉力，優(yōu)勢明顯，可早期功能性康復訓練，最大程度保留肱骨頭血運，保留治療老年人肱骨近端粉碎骨折的力學與生物學基礎^[8]。另外，本微創(chuàng)小切口方法在術(shù)中將肱骨大、小結(jié)節(jié)骨折片還納于解剖位時避免了E干擾大、小結(jié)節(jié)上的軟組織，并將LPHP置于結(jié)節(jié)間溝后緣1cm，不損傷肱二頭肌腱后方的旋肱前動脈外側(cè)升支，保留肱骨頭的血供。這些因素對于骨折愈合質(zhì)量有重要意義。

因此，對于老年人肱骨近端粉碎骨折來說，推廣微創(chuàng)小切口和堅強的LPHP內(nèi)固定治療增加血供確切，還可利用提供足夠的穩(wěn)定性進行早期功能鍛煉，盡早恢復其肱骨近端解剖結(jié)構(gòu)和生物力學特性。微創(chuàng)LPHP是臨床治療肱骨近端骨折的一種理想內(nèi)固定方法，操作方便、固定可靠、療效確切、并發(fā)癥少，值得臨床推廣應用。

參考文獻

[1]Kannus P，Niemi S，Parkkarri J，et al.Why is the age-standardized incidence of low-trauma fractures rising in many elderly populations[J].J Bone iner Res，2002，17（8：1363-1367.

[2]金勇.應用LPHP治療老年移位肱骨近端骨折臨床研究[J].中國保健營養(yǎng)，2013，1（下：65.

[3]Liu J，Li SH，Li ZH，et al.Case-control study on minimally invasive percutaneous new plate osteosynthesis applied in proximal humerus fractures in elder patients[J].Zhongguo Gu Shang. 2013，26（1：4-8.

[4]張長青.四肢骨折鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)技術(shù).上?？萍汲霭嫔纾?011：35-37.

[5]安全.肱骨近端骨折治療的研究進展[J].中國保健營養(yǎng)，2013，1（上：476-478.

[6]Lanting B，acdermid J，rosdowech ，et al.Proximal humeral fractures：a systematic review of treatment modalities[J].J Shoulder Elbow Surg，2008，17（1：42-54.

[7]羅偉初，謝道遠，張效良，等.內(nèi)固定治療32例肱骨近端骨折的回顧性分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，21（11：912-913.

[8]王金武，羅叢風，孫玉強，等.微創(chuàng)內(nèi)固定治療老年人肱骨近端粉碎性骨折[J].中國矯形外科雜志，2005，13（14：1049-1051.