【摘要】目的探討青少年糖尿病患者的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療方法與效果。方法利用文獻(xiàn)研究、個(gè)例分析和歸納總結(jié)的方法，回顧我科自10年以來的青少年糖尿病患者的治療過程，通過嚴(yán)格遵循《中國糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南》患者組與遵循傳統(tǒng)糖尿病飲食患者組的對(duì)照研究，分析醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療對(duì)青少年糖尿病患者在主要生化指標(biāo)、機(jī)體營養(yǎng)狀況、身體發(fā)育狀況、生活質(zhì)量以及藥物依賴程度等方面的影響。結(jié)果嚴(yán)格遵循《中國糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南》患者組的青少年糖尿病患者在接受醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療6個(gè)月后，為維持其正常血糖水平所需用的藥物與對(duì)照組相比，有明顯的縮量趨勢(shì)，主要機(jī)體營養(yǎng)指標(biāo)及身體發(fā)育狀況較對(duì)照組有明顯優(yōu)勢(shì)。結(jié)論醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療對(duì)糖尿病患者，特別是青少年糖尿病患者是可行、安全、有效的，具有積極的臨床意義。

【關(guān)鍵詞】青少年；糖尿?。粻I養(yǎng)

doi：10.3969j.issn.1004-7484（x.2013.10.174文章編號(hào)：1004-7484（2013-10-5710-02

隨著社會(huì)生產(chǎn)力的發(fā)展，我國居民的工作、生活的節(jié)奏加快，生活水平日益提高，但同時(shí)，富貴的生活方式也給人們帶來了一些“甜蜜殺手”，糖尿病就是其中之一。從患病率來說，糖尿病自上世紀(jì)80年代至今，20歲以上人群的糖尿病患病率已由不足1%增加到9.7%，成為繼腫瘤、心血管病之后的第三大嚴(yán)重威脅人們健康的慢性疾病^[1]，江蘇省18歲以上的糖尿病患病比率已高達(dá)6.5%^[2]。從臨床情況看，以往被視為老年病之一的糖尿病，其年輕化的趨勢(shì)日趨明顯，30歲左右的糖尿病患者目前已相當(dāng)普遍，另據(jù)研究顯示，我國2012年，兒童T1的發(fā)病率已經(jīng)達(dá)到1.310萬。在10年前即顯示出明顯增長(zhǎng)的兒童及青少年T2的發(fā)病率，經(jīng)OGTT確診，目前已達(dá)到了0.61000^[3]。

2010年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)及中國醫(yī)師協(xié)會(huì)營養(yǎng)醫(yī)師專業(yè)委員會(huì)的常務(wù)委員專家共同編寫了《中國糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南》，提出醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（medical nutritional therapy，NT對(duì)預(yù)防糖尿病的發(fā)生、治療已發(fā)生的糖尿病、預(yù)防或至少延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生均有非常重要的作用。

我科醫(yī)護(hù)人員對(duì)此非常重視，積極組織學(xué)習(xí)和臨床應(yīng)用實(shí)踐，并進(jìn)行深入研究，取得較為滿意的效果。

1資料與方法

1.1臨床資料我科室自2010年以來，共收治糖尿病患者約700例，其中，青少年糖尿病患者（年齡在25周歲以下92例，在征求患者本人及監(jiān)護(hù)人同意后，有84例愿意參與研究并最終提供了資料，年齡4-25周歲，平均年齡17.8周歲，男性36例，女性48例。入院檢查血糖水平17.5-30以上（超出血糖儀檢測(cè)范圍，平均血糖水平為25.3，均經(jīng)診斷及實(shí)驗(yàn)室確診為糖尿病，其中Ⅰ型25例，Ⅱ型59例。經(jīng)隨機(jī)分組，每組42例，兩組在年齡、性別、血糖水平、病理分類、治療方法等方面無明顯區(qū)別。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組-傳統(tǒng)糖尿病健康教育對(duì)于對(duì)照組的患者，我們對(duì)患者及其監(jiān)護(hù)人進(jìn)行正常的常規(guī)糖尿病健康教育，囑咐其適當(dāng)鍛煉，控制飲食數(shù)量和種類，適當(dāng)增加進(jìn)餐次數(shù)，減少淀粉等糖類食物的攝入等，但并未嚴(yán)格按照個(gè)體差異進(jìn)行營養(yǎng)的精確估算與具體飲食指導(dǎo)和監(jiān)督。

1.2.2實(shí)驗(yàn)組-醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的實(shí)施NT的目標(biāo)是在保證患者正常生活和兒童青少年患者正常生長(zhǎng)發(fā)育的前提下，糾正已發(fā)生的代謝紊亂，減輕胰島β細(xì)胞負(fù)荷，從而延緩并減輕糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，進(jìn)一步提高其生活質(zhì)量。特別是針對(duì)于青少年患者，其具體目標(biāo)為：

①維持血糖、尿糖和血脂達(dá)到或接近正常值，防止酮癥酸中毒和低血糖的發(fā)生，防止或延緩并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。②供給營養(yǎng)充足的平衡膳食，保證他們的正常生長(zhǎng)和青春期發(fā)育，能與同齡兒童一樣參加各種活動(dòng)。③明確理解飲食治療的要點(diǎn)及調(diào)配多樣化飲食的方法，安排一日三餐。④實(shí)現(xiàn)理想的血脂和脂蛋白水平，維持正常的血壓。

為青少年維持或達(dá)成合理的體重提供充足的能量，維持兒童和青少年的正常發(fā)育速率，是兒童期青少年期糖尿病患者營養(yǎng)管理治療必須充分考慮的。這一時(shí)期的糖尿病患者的營養(yǎng)需要量按照健康同齡兒童需要進(jìn)行補(bǔ)充，以滿足生長(zhǎng)發(fā)育需要。

為達(dá)到以上目標(biāo)，我們采取的如下措施并嚴(yán)格執(zhí)行：①參照適齡兒童生長(zhǎng)發(fā)育曲線，并結(jié)合實(shí)驗(yàn)室機(jī)體營養(yǎng)方面的生化檢查，對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)狀況評(píng)估。②根據(jù)評(píng)估情況以及醫(yī)生治療方案，制定有針對(duì)性的NT計(jì)劃，并每隔一段時(shí)間進(jìn)行更新。一般來說，NT計(jì)劃應(yīng)該以家庭生活方式和食物營養(yǎng)價(jià)值為基礎(chǔ)，根據(jù)生長(zhǎng)發(fā)育的需要進(jìn)行調(diào)整，均衡膳食營養(yǎng)，限制患兒的飲食總能量攝入。我科主要利“用碳水化合物計(jì)數(shù)法”（來自1994年AA營養(yǎng)建議指南，其觀點(diǎn)允許將包括蔗糖在內(nèi)的所有碳水化合物都納入膳食計(jì)劃來具體制定NT計(jì)劃，最求能量和營養(yǎng)素的綜合平衡。③強(qiáng)調(diào)每日定時(shí)定量進(jìn)餐，盡可能與胰島素起效時(shí)間相匹配。每日至少固定三餐，對(duì)于強(qiáng)化胰島素治療的患者，我們還根據(jù)具體情況設(shè)計(jì)5-6餐，防止低血糖發(fā)生。

2結(jié)果

2.1實(shí)施醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療期間情況總結(jié)及不良反應(yīng)所有病人（包括實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組在治療期間均正常，少部分患者在個(gè)別情況下，因?yàn)槲茨苷０磿r(shí)進(jìn)食而出現(xiàn)低血糖現(xiàn)象，均為一過性，及時(shí)補(bǔ)充進(jìn)食后即緩解。

2.2兩組患者治療用藥量情況及機(jī)體營養(yǎng)情況分析堅(jiān)持治療6個(gè)月后，通過患者調(diào)查訪問，發(fā)現(xiàn)為維持正常的血糖水平，實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組在用藥量方面，有較為明顯的縮量趨勢(shì)，同時(shí)，通過統(tǒng)計(jì)患者主要的機(jī)體營養(yǎng)生化指標(biāo)及狀況指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組患者在身體質(zhì)量指數(shù)（BI指標(biāo)與血清白蛋白（ALB指標(biāo)有較明顯的優(yōu)勢(shì)。

檢測(cè)其他指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。

3討論

3.1研究結(jié)果的機(jī)理分析從研究結(jié)果來看，毫無疑問，具有針對(duì)性的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療對(duì)于青少年糖尿病患者有著更積極的意義和效果。究其原因，主要有兩個(gè)方面：第一，青少年患者因其身體發(fā)育等特殊情況，對(duì)營養(yǎng)均衡有著更為迫切的需求。青少年正處于身體發(fā)育階段，對(duì)營養(yǎng)素的數(shù)量及種類的需求都比成年人更為迫切，由此而引起的身體的反應(yīng)也比成年人更為敏感，因此，更為針對(duì)性的營養(yǎng)治療對(duì)于改善身體機(jī)能、調(diào)節(jié)身體血糖水平有著較為明顯的效果。第二，嚴(yán)格的飲食控制更加有助于青少年糖尿病患者的血糖調(diào)整。飲食控制在糖尿病治療過程中的重要性不言而喻，但往往很難做到，特別是青少年兒童患者，其自我控制能力較弱，難以抵抗美食的誘惑。在實(shí)驗(yàn)組中，我們反復(fù)和患者及其監(jiān)護(hù)人強(qiáng)調(diào)這一點(diǎn)，并在過程中經(jīng)常提醒和持續(xù)監(jiān)督，較好的保證了患者的飲食計(jì)劃性，而對(duì)照組則依照慣例，主要依靠患者及其監(jiān)護(hù)人的自覺控制，難以保證飲食控制的計(jì)劃性。

3.2醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療對(duì)青少年糖尿病患者的積極意義糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療是所有類型糖尿病治療的基礎(chǔ)，是糖尿病自然病程中任何階段預(yù)防和控制所必不可少的措施。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療旨在更好地闡明營養(yǎng)治療重要性及工作流程。其有兩個(gè)重要維度：其一是將營養(yǎng)從單純的膳食維度提升至一種醫(yī)療治療手段的高度，毫無疑問，由于營養(yǎng)與代謝就是糖尿病的始動(dòng)環(huán)節(jié)，因之制定與維持良好的營養(yǎng)方案堪稱為一種專業(yè)醫(yī)學(xué)療法；第二，醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療意味著所有從事于糖尿病治療的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該具備營養(yǎng)專業(yè)能力，具備相應(yīng)的專業(yè)人員，并能將其納入對(duì)患者進(jìn)行整體管理的方案中。同時(shí)，醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療作為一種治療手段，在促進(jìn)患者健康的同時(shí)，更具備公共衛(wèi)生益處，可節(jié)約醫(yī)療花費(fèi)并改善糖尿病臨床結(jié)局。

特別是針對(duì)于青少年的患者來說，其身體處于特殊的階段，醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（NT能為其提供一份個(gè)性化的熱量和高營養(yǎng)的處方（通常被稱作“膳食計(jì)劃”，在保證兒童青少年患者正常生長(zhǎng)發(fā)育的前提下，糾正已發(fā)生的代謝紊亂，對(duì)預(yù)防和治療兒童期糖尿病、延緩糖尿病并發(fā)癥均有非常重要的作用。無論是1型還是2型，NT都應(yīng)貫穿兒童期糖尿病治療的各個(gè)時(shí)期與階段。

3.3醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的實(shí)施時(shí)間及主要注意事項(xiàng)由于糖尿病的治療與健康保養(yǎng)是終身的，所以，醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的實(shí)施沒有終止時(shí)間，只是需要根據(jù)各個(gè)階段的身體狀況進(jìn)行調(diào)整和更新。

年幼兒童每3-6個(gè)月更新一次NT，較大的兒童和青少年每6-12個(gè)月更新一次NT。由于1型糖尿病必須依賴胰島素治療，因此抵制低血糖發(fā)生是NT執(zhí)行的重要任務(wù)之一。飲食中每餐碳水化和物的含量和種類變化很大，建議結(jié)合餐后血糖監(jiān)測(cè)，決定胰島素用量。營養(yǎng)食譜中的常量營養(yǎng)素組成應(yīng)該根據(jù)患兒的發(fā)育期血糖、血脂需要量來制定，同時(shí)也應(yīng)確保攝入足夠的維生素和礦物質(zhì)。

對(duì)于2型糖尿青少年兒童而言，盡管目前沒有足夠的數(shù)據(jù)支持預(yù)防青少年兒童發(fā)生2型糖尿病的針對(duì)性建議，但在青少年、兒童中也可以采用經(jīng)證實(shí)可有效預(yù)防成人2型糖尿病的干預(yù)措施（包括減少能量攝入和定期體力活動(dòng)的生活方式改變。一般來說，NT應(yīng)該以家庭生活方式和食物營養(yǎng)價(jià)值為基礎(chǔ)，根據(jù)生長(zhǎng)發(fā)育的需要進(jìn)行調(diào)整，限制患兒的飲食能量攝入。同時(shí)，2型糖尿病的青少年患者通常合并肥胖存在，最好在診斷時(shí)即開始NT并達(dá)到減肥的目標(biāo)。

總之，針對(duì)糖尿病兒童或青少年的家庭，NT需要實(shí)現(xiàn)個(gè)體化，為患者提供合理的營養(yǎng)的同時(shí)，也盡量符合其家庭獨(dú)特的生活方式。個(gè)體化的NT，依賴于營養(yǎng)（醫(yī)師，內(nèi)分泌醫(yī)生，護(hù)理教育者和糖尿病患兒及其家庭組成的團(tuán)隊(duì)來為患兒建立調(diào)整治療的個(gè)人計(jì)算法，根據(jù)各種代謝指標(biāo)如血糖、血脂、血壓、腎功能以及正常生長(zhǎng)發(fā)育曲線后，調(diào)整自我管理計(jì)劃（可以參考胰島素碳水化合物比值和胰島素敏感性校正因子提供的信息進(jìn)行方案制訂，制訂選擇與年齡相符合的健康食物的方案。

在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下，青少年糖尿病患者應(yīng)該保持樂觀的心態(tài)，合理控制、均衡搭配自己的飲食，配合藥物治療，維持正常的血糖水平，滿足機(jī)體發(fā)育的營養(yǎng)需求，提高生活質(zhì)量。

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