【摘要】術(shù)中知曉的發(fā)生與麻醉藥物的選擇、麻醉維持、患者個(gè)體差異及手術(shù)類型等因素均有關(guān)，不僅影響手術(shù)效果，還對(duì)患者術(shù)后康復(fù)及生活有直接的負(fù)面影響。手術(shù)前要全面檢查并詳細(xì)會(huì)診，制定麻醉方案，手術(shù)過程中應(yīng)根據(jù)手術(shù)類型、體質(zhì)、病情合理選擇麻醉方式，術(shù)中靈活調(diào)整麻醉深度、麻醉時(shí)間，發(fā)現(xiàn)術(shù)中知曉，要及早介入進(jìn)行心理輔導(dǎo)并盡快找出原因、詳細(xì)記錄，多措并舉，降低術(shù)中知曉發(fā)生率、減輕術(shù)中知曉對(duì)患者的身心傷害。

【關(guān)鍵詞】全身麻醉；術(shù)中知曉；原因；處理

doi：10.3969j.issn.1004-7484（x.2013.10.172文章編號(hào)：1004-7484（2013-10-5708-01

很多手術(shù)治療需要配合全身麻醉，全身麻醉雖然可輔助手術(shù)操作順利完成，卻會(huì)引發(fā)系列并發(fā)癥，術(shù)中知曉便是全身麻醉最為常見的一類并發(fā)癥，發(fā)生術(shù)中知曉即患者術(shù)中處于有意識(shí)狀態(tài)，對(duì)術(shù)中情景及關(guān)聯(lián)事件有較為清晰的記憶^[1]，此種現(xiàn)象會(huì)對(duì)患者術(shù)后康復(fù)效果、精神狀況造成不同程度的負(fù)面影響。本文結(jié)合筆者臨床工作經(jīng)驗(yàn)、借鑒國內(nèi)外術(shù)中知曉研究資料，探討本人對(duì)術(shù)中知曉原因、特點(diǎn)及預(yù)防、控制的一些見解。

1術(shù)中知曉的原因及特點(diǎn)

1.1術(shù)中知曉特點(diǎn)全身麻醉情況下發(fā)生術(shù)中知曉后，患者會(huì)對(duì)手術(shù)過程中周圍聲音、手術(shù)環(huán)境及術(shù)中不適有較為清晰的感知，且術(shù)后仍會(huì)對(duì)術(shù)中情景及感覺有一定的印象。發(fā)生術(shù)中知曉與全身麻醉深度不足有關(guān)，即全身麻醉之后，大腦皮層及周邊組織的麻藥濃度沒有達(dá)到有效濃度標(biāo)準(zhǔn)，或大腦皮層組織中的麻醉藥物濃度不穩(wěn)定、不持久^[2]，因而不能對(duì)大腦皮層組織產(chǎn)生持久、穩(wěn)定、有效的麻醉作用，從而無法有效抑制患者高級(jí)中樞神經(jīng)以消除患者意識(shí)，患者進(jìn)入淺麻醉狀態(tài)并有一定的意識(shí)。

手術(shù)過程中監(jiān)測(cè)的神經(jīng)活動(dòng)、大腦皮層局部血流狀況、腦部記憶等都可對(duì)麻醉深度作出提示，腦部神經(jīng)活動(dòng)越強(qiáng)烈、代謝越旺盛、血液循環(huán)越好，患者聽覺越靈敏^[3]，另外，聽覺神經(jīng)除一般途徑傳輸外，還可經(jīng)感覺通道傳輸至大腦皮層，從而對(duì)周圍聲音產(chǎn)生感覺與記憶，可見，患者在術(shù)中對(duì)手術(shù)環(huán)境、周圍聲音及手術(shù)場(chǎng)景的記憶有很大一部分來自于聽覺^[4]。不論一般感覺或聽覺，都是由于術(shù)中麻醉藥物作用不穩(wěn)定、不持久、強(qiáng)度不足所導(dǎo)致的。

1.2術(shù)中知曉原因麻醉誘導(dǎo)階段：很多藥物靜脈給藥麻醉處理后雖見效快，但持續(xù)作用時(shí)間較短，患者會(huì)在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)意識(shí)，若這期間插管難度大、操作時(shí)間長^[5]，藥物麻醉作用具體時(shí)間又難以真正把握、麻醉藥物追加難度大，一旦不能有效維持藥物穩(wěn)定的麻醉作用，患者就極易在喉鏡或插管等強(qiáng)烈刺激下發(fā)生知曉^[6]。

麻醉維持階段：完成麻醉誘導(dǎo)操作而為開展手術(shù)的中間時(shí)期，患者沒有接受刺激，因而少量的麻醉藥物便可產(chǎn)生較好的麻醉效果，一旦手術(shù)開始，便會(huì)瞬間對(duì)患者產(chǎn)生較大的刺激，因而手術(shù)剛剛開始的階段最易因突然、強(qiáng)烈的刺激讓患者產(chǎn)生意識(shí)、出現(xiàn)術(shù)中知曉^[7]；術(shù)中使用的大量藥物鎮(zhèn)痛、麻醉，會(huì)對(duì)機(jī)體的神經(jīng)反射情況及機(jī)體運(yùn)動(dòng)情況產(chǎn)生掩蓋作用，不利于對(duì)患者神經(jīng)活動(dòng)及意識(shí)狀況準(zhǔn)確判斷而調(diào)整麻醉方式及用藥量，最終導(dǎo)致恢復(fù)意識(shí)；沒有合理制定麻醉藥物用量及搭配方案，未能科學(xué)產(chǎn)生麻醉作用，從而導(dǎo)致患者術(shù)中中樞神經(jīng)系統(tǒng)未能充分抑制而產(chǎn)生意識(shí)^[8]；整體身體素質(zhì)較差的患者，為保障患者身體健康、降低麻醉藥物使用對(duì)身體的負(fù)面作用，麻醉用藥量不足，從而導(dǎo)致患者術(shù)中恢復(fù)意識(shí)；長期接觸鎮(zhèn)靜藥物、煙酒或毒品，對(duì)麻醉藥物有較強(qiáng)的耐受力與代謝能力，標(biāo)準(zhǔn)用藥量并不能對(duì)其產(chǎn)生足夠的作用^[9]。

術(shù)畢階段：手術(shù)即將結(jié)束之時(shí)，為患者盡快蘇醒，提前停用麻醉藥物或提早拮抗。

此外，很多術(shù)中知曉與整個(gè)手術(shù)過程、麻醉操作并無直接關(guān)聯(lián)，而與患者的個(gè)體差異有關(guān)。部分患者主觀意識(shí)過強(qiáng)，急于知曉自身病情及治療效果，有過強(qiáng)的急躁、興奮等情緒，術(shù)中更易恢復(fù)意識(shí)^[10]。

2術(shù)中知曉的預(yù)防及控制

2.1術(shù)中知曉的預(yù)防要在保證手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)的前提下注重麻醉藥物的穩(wěn)定性和持久性，保持應(yīng)有的麻醉深度：

時(shí)刻注意麻醉設(shè)備正常運(yùn)轉(zhuǎn)；事先對(duì)患者知曉危險(xiǎn)度進(jìn)行評(píng)估，知曉危險(xiǎn)度高的患者適當(dāng)予以有遺忘作用的藥物，向患者耐心講明淺麻醉的危害，鼓勵(lì)患者配合深麻醉；術(shù)前接受詳細(xì)會(huì)診，根據(jù)會(huì)診結(jié)果制定相應(yīng)的麻醉方案^[11]，為術(shù)前、術(shù)中麻醉操作提供可靠的依據(jù)與科學(xué)的指導(dǎo)；注意控制誘導(dǎo)藥物劑量，并視患者情況靈活追加；注意誘導(dǎo)階段與維持階段的合理過渡，靈活根據(jù)患者個(gè)體差異及麻醉效果實(shí)施動(dòng)態(tài)麻醉控制，避免長時(shí)間淺麻醉^[12]；對(duì)于不得已需要淺麻醉處理的患者，適當(dāng)使用遺忘藥物；保證手術(shù)環(huán)境安靜舒適，控制交談次數(shù)及交談音量；時(shí)刻通過患者吞咽、汗液、淚液、脈搏及血壓等指標(biāo)的監(jiān)測(cè)情況調(diào)整麻醉深度^[13]；注意檢測(cè)患者體內(nèi)麻醉藥物濃度，并根據(jù)檢測(cè)結(jié)果隨時(shí)調(diào)整用藥量及追加頻次。

2.2術(shù)中知曉的控制一旦發(fā)現(xiàn)術(shù)中知曉，要立即展開術(shù)中知曉對(duì)患者身心損傷的評(píng)估，在不違反原則的前提下，給予患者充分的關(guān)注與引導(dǎo)：

有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員同患者深入交流，營造溫馨的氛圍，鼓勵(lì)患者客觀講述手術(shù)相關(guān)的記憶、感知情況并進(jìn)行核實(shí)，耐心向患者講解術(shù)中知曉的主要原因及影響，真誠向患者及家屬致歉，并給予充分的同情與正確的心理輔導(dǎo)^[14]。

將所了解、調(diào)查、核實(shí)的術(shù)中知曉狀況整理后通知相關(guān)醫(yī)生、護(hù)士及醫(yī)院律師^[15]。每日到患者病房查訪、交流，患者出院之后仍經(jīng)常聯(lián)系、交流^[16]。

3總結(jié)

術(shù)中知曉對(duì)全麻手術(shù)患者手術(shù)效果、術(shù)后恢復(fù)甚至后期生理、心理健康狀況都有極大危害，正越來越受到醫(yī)學(xué)界的高度關(guān)注，盡管在臨床研究及反復(fù)實(shí)踐改良下，全麻手術(shù)中知曉問題得到了極大的控制，但仍然不能完全避免，臨床上應(yīng)在充分了解術(shù)中知曉的原因的基礎(chǔ)上，強(qiáng)化術(shù)前會(huì)診評(píng)估、規(guī)范術(shù)中麻醉，降低術(shù)中知曉發(fā)生率。

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