【摘要】目的探討腹腔鏡在胃腸穿孔患者治療中的應用。方法回顧性分析2009年1月——2013年2月治療的38例胃腸穿孔病例，其中35例胃、十二指腸穿孔采用腹腔鏡下全層縫合，加蓋大網(wǎng)膜結(jié)扎固定；3例小腸穿孔在腹腔鏡下雙層縫合。結(jié)果35例胃、十二指腸穿孔及3例小腸穿孔在腹腔鏡下完成修補術。手術時間38-80min，平均51min，2-4d進流質(zhì)，5-8d出院，無并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論腹腔鏡治療胃腸穿孔創(chuàng)傷小、臟器干擾小、腹腔沖洗徹底、恢復快、療效滿意、值得推廣。

【關鍵詞】胃穿孔；腸穿孔；腹腔鏡

回顧我院2009年1月——2013年2月利用腹腔鏡治療胃及小腸穿孔38例，療效滿意，具體如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組患者共38例，男性23例，女性15例。年齡16-73歲，平均55歲。十二指腸球部前壁穿孔24例，胃竇部穿孔11例，小腸穿孔3例。胃、十二指腸均為消化性潰瘍穿孔，3例小腸穿孔為閉合性腹外傷所致。本組病例入院時?？茩z查均有典型腹膜炎體征，術前腹部X線檢查膈下見游離氣體30例，陽性率78.9%（3038。行下腹部穿刺，均抽出淡黃色滲液，涂片見大量膿細胞。血常規(guī)白細胞總數(shù)及中性粒細胞比例均有不同程度升高。發(fā)病至手術時間1-24h，平均12h；穿孔直徑為0.2-1.0cm，平均0.6cm。病例選擇標準：①具有傳統(tǒng)開腹探查手術指征，生命體征平穩(wěn)，能耐受全麻及腹腔鏡手術；②無較大腹部手術史；③發(fā)病至手術時間不超過24h（傳統(tǒng)觀念認為手術時間不超過12h，但近年來隨著手術醫(yī)師技術水平提高發(fā)病至手術時間相應延長，同時中轉(zhuǎn)開腹亦很簡單。排除發(fā)病時間>24h，病情嚴重病人體質(zhì)差，伴有感染性休克者。

1.2方法全麻，平臥位或“大”字體位。主刀站立于患者的右側(cè)或兩腿之間。臍緣建立氣腹，壓力12-14mmHg（1mmHg=01133kPa，高齡和肺功能不佳者可降至10mmHg，臍旁置入10mmtrocar，置入腹腔鏡。腹腔鏡直視下探查腹腔，尋找病變部位。對可疑惡性穿孔，術中快速冰凍切片病理檢查。根據(jù)探查結(jié)果決定其余trocar的位置及大小。胃十二指腸穿孔在腹腔鏡下3-0、4-0可吸收線沿胃十二指腸縱軸行全層間斷縫合2、3針，大網(wǎng)膜加蓋結(jié)扎固定。大量生理鹽水充分沖洗腹腔，分別于近穿孔處及盆腔各置一根引流管于鄰近戳孔或側(cè)腹壁引出。3例小腸破裂口較小，約0.3-0.8cm，腹腔鏡下4-0可吸收線間斷雙層縫合。若小腸破裂口較大需行腸切除者，可于鄰近腹壁開一2.5-3.0cm切口將此段小腸拉出體外吻合后再放入腹腔。此類手術亦比傳統(tǒng)開腹手術創(chuàng)傷小、恢復快。術后常規(guī)抗炎、胃腸減壓、禁食、營養(yǎng)支持等治療，胃腸功能恢復后，2-4d拔除胃管、進食，下腹部引流管術后24h拔除，近穿孔處腹腔引流管拔除時間2-5d，平均3d，5-8d出院。35例消化性潰瘍病人術后正規(guī)抗?jié)冎委煛?/p>

2結(jié)果

35例十二指腸球部和胃竇部潰瘍穿孔經(jīng)腹腔鏡修補術手術時間為38-70min，平均48min；術中出血量10-25ml，平均15ml；術后24h內(nèi)離床活動，18-72h胃腸功能恢復，2-3d停胃腸減壓，進流質(zhì)飲食，腹腔引流管待進食后無滲出液后拔除，拔除時間2-5d，平均3d，術后住院5-7d，平均6d。3例小腸穿孔手術時間40-80min，平均60min；術中出血量15-30ml，平均22ml；均于72h內(nèi)胃腸功能恢復，停胃腸減壓、停引流管、進流質(zhì)飲食；術后住院6-8d，平均7d。術后恢復順利無修補孔滲漏、無切口感染、腹腔感染及膿腫形成，無腸梗阻等并發(fā)癥。38例隨訪6-12個月，平均9個月，無潰瘍復發(fā)；無腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生。

3討論

腹腔鏡不僅在腹部外科的治療上有應用價值，而且在腹部外科很多疾病的診斷上都可起到關鍵作用。對于沒有明顯潰瘍病病史、輔助檢查不典型的胃、十二指腸穿孔患者術前診斷一直是臨床醫(yī)師面臨的一個難題，手術切口更加難以選擇。腹腔鏡視野清晰，角度可調(diào)，為術者提供一個上至膈下、下達盆腔的視野^[1]，同時氣腹增加了腹腔間隙，可清楚了解膈下、腹腔、盆腔病變情況，避免常規(guī)開腹手術時因腹肌緊張而造成的尋找與暴露病變部位的困難，尤其是能夠避免錯誤選擇切口。

3.1胃腸穿孔的診斷患者往往有潰瘍或外傷病史，臨床表現(xiàn)較典型，主要為突發(fā)性上腹部劇烈疼痛，疼痛如刀割樣，時有燒灼感，疼痛從上腹部開始，進而可以彌散至全腹；或外傷后腹疼進而可以彌散至全腹。往往出現(xiàn)典型的腹膜炎，表現(xiàn)“板狀腹”，移動性濁音（+，相對肝濁音界消失或縮小，腸鳴音消失或減弱，80%立位腹部X線平片發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體。未能發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體原因：①發(fā)病時間短，腹腔內(nèi)氣體少，不易發(fā)現(xiàn)；②穿孔小，胃內(nèi)容物將穿孔處堵塞，進入腹腔的氣體少；③空腹穿孔；④病程過長，游離氣體消失。此類患者，可進一步行腹部穿刺或B超檢查以進一步明確診斷。如果仍無法明確診斷可通過腹腔鏡手術術中明確診斷。

3.2腹腔鏡手術治療胃腸穿孔適應證和禁忌證

3.2.1適應證①有腹痛或腹部外傷病史且有壓痛、肌緊張、白細胞升高等開腹手術指征。②生命體征尚平穩(wěn)，能夠耐受全麻。③無腹腔鏡應用禁忌證。

3.2.2禁忌證①不能明確的腹痛和腹部體征，如無法排除腹型過敏性紫癜、腹型糖尿病酮癥酸中毒、腹主動脈夾層瘤及心肌梗塞者等。②生命體征不穩(wěn)、休克、嚴重心肺功能障礙不能耐受氣腹者。③合并嚴重酸中毒者。（對合并輕、中度酸中毒的患者，應于積極糾正，避免在腹腔鏡術中因CO2吸收加重酸中毒^[2]。

3.3操作要點腹腔鏡下的縫合問題是開展腔鏡手術的一大難題，制約了腔鏡手術的推廣。想擁有熟練的鏡下縫合打結(jié)技術，必須要求術者擁有良好的鏡下感覺及平時的反復磨練。具體操作是：清晰暴露穿孔處，清理周圍的組織，選擇胃腸管縱軸方向進針，全層縫合。進針要穩(wěn)、準，無側(cè)向運動，拔針要順應縫針弧度，不能有橫向損傷；器械打結(jié)以外科結(jié)為宜，要松緊適宜，先用4-0可吸收線橫向全層間隔縫合2-3針，逐一打結(jié)，閉合穿孔，暫不剪斷縫線，取一游離大網(wǎng)膜在助手的牽拉下覆蓋在穿孔處，術者逐一打結(jié)固定。如果穿孔較大，瘢痕多，又難以將孔洞封閉，可將帶蒂大網(wǎng)膜塞入孔內(nèi)固定于腸壁或胃壁，縫合結(jié)扎時無須強求將穿孔閉緊，以免撕裂穿孔周圍水腫組織^[3]造成組織切割修補失敗。縫合時應避免縫合到后壁造成狹窄，可用電鉤幫忙^[4]，將電鉤插入穿孔處，通過提拉及左右擺動擴大操作空間，使縫合變得簡單，又可有效避免縫合后壁。若是胃潰瘍，常規(guī)取活檢，避免漏診胃癌，若術中高度懷疑胃癌，結(jié)合病人情況可轉(zhuǎn)開腹手術。

3.4小腸及結(jié)腸穿孔、破裂處理消化道穿孔需要早期發(fā)現(xiàn)和及時處理，延遲診斷病死率高，超過90%，而得到及時和早期治療者病死率可降至0%-10%^[5]。因此早期明確診斷顯得尤為重要，而腹腔鏡本身就是一種非常直觀又不可替代的診斷方法。本組3例小腸穿孔、無結(jié)腸穿孔，1例小腸損傷術前診為空腔臟器破裂，余2例均在術中明確診斷。置入腹腔鏡，先于右上腹按“逆時針”方向順序觀察腹腔。對懷疑小腸疾患者，從回盲部開始，分段觀察腸管及腸系膜到屈氏韌帶部位。小腸損傷要特別注意系膜緣的損傷及多發(fā)損傷，以免漏診。腹腔鏡下腸修補應遵循開放手術原則，沿小腸腸管縱軸兩層縫合。我們采用4-0可吸收線間斷雙層修補腸管。鏡下難以處理的病灶，可在腹腔鏡引導下于腹壁相應部位做2.0-3.0cm小切口，將腸斷拖出至腹腔外，在體外完成修補或切除吻合，避免了盲目選擇剖腹探查切口，切不可只為強調(diào)“微創(chuàng)”而造成不必要的麻煩。本組無結(jié)腸穿孔，結(jié)腸穿孔病人在腹腔鏡輔助下行結(jié)腸穿孔修補加近端造瘺術。

3.5腹腔沖洗引流胃、腸穿孔的患者腹腔內(nèi)存在嚴重的污染及感染，徹底的沖洗引流對術后恢復非常重要。而在腹腔鏡下原來諸如膈下、脾窩及盆腔等開腹死角都變得清晰可見。術者輕松的可將腹腔內(nèi)的消化液吸凈。術者操作時可先置入小敷料將吸引器頭頂住小敷料使用，以減少對炎性水腫腸管的損傷。對于膿苔用大量生理鹽水沖洗加用小敷料輕擦。最后在盆腔最低處放置引流管從鄰近5mm孔引出，在文氏孔或穿孔最近位置另放置一引流管從另5mm孔引出。充分有效的引流，可有效防止術后腹腔膿腫及粘連性腸梗阻的發(fā)生。

由此可見：經(jīng)腹腔鏡胃、腸穿孔修補術具有兼顧診斷及治療效果、腹腔沖洗徹底、恢復快、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點，是治療胃、腸穿孔的理想方法。值得推廣。

參考文獻

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