【摘要】目的比較腹腔鏡與開腹手術(shù)治療急性闌尾炎的臨床療效。方法回顧分析142例急性闌尾炎的手術(shù)治療病例，其中腹腔鏡闌尾切除術(shù)56例，開腹闌尾切除術(shù)86例，觀察兩組的術(shù)中術(shù)后各項指標。結(jié)果OA組在手術(shù)時間、住院費用方面優(yōu)于LA組，此差異無統(tǒng)計學意義，而在通氣時間、住院時間、切口感染率、腹腔殘余膿腫、術(shù)后發(fā)熱、術(shù)后疼痛方面LA組優(yōu)于OA組，此差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)論腹腔鏡闌尾切除術(shù)安全、有效，療效優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡；開腹手術(shù)；急性闌尾炎

doi：10.3969j.issn.1004-7484（x.2013.10.151文章編號：1004-7484（2013-10-5687-02

急性闌尾炎是腹部外科的常見病，是急腹癥中最常見的疾病，其發(fā)病率約為1：1000^[1]。傳統(tǒng)的治療方法是開腹闌尾切除術(shù)（Open appendectomy，OA，但創(chuàng)傷大、術(shù)中不易找到闌尾、術(shù)后恢復慢、腸粘連及切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率較高，并且有一定的誤診率。近年來隨著腹腔鏡操作技術(shù)的不斷成熟和腹腔鏡器械的逐步完善，以及現(xiàn)代人們對微創(chuàng)美學需求，腹腔鏡闌尾切除術(shù)（Laparoscopic appendectomy，LA已逐漸成為首選手術(shù)方式。我科自2012年9月開展腹腔鏡闌尾切除術(shù)以來，我科已實施56例腹腔鏡闌尾切除術(shù)，開腹闌尾切除術(shù)86例，現(xiàn)就所搜集資料進行系統(tǒng)分析對比腹腔鏡闌尾切除術(shù)與開腹闌尾切除術(shù)之優(yōu)劣，報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料收集2012年10月至2013年6月我科實施的142例闌尾切除術(shù)患者的臨床資料，病例選擇標準：患者14-77歲；有急性闌尾炎或慢性闌尾炎急性發(fā)作病史，時間≤48小時；有下腹固定點壓痛或局部腹膜炎體征；輔助檢查支持闌尾炎診斷；術(shù)中或術(shù)后病理證實闌尾炎診斷；其中急性單純性闌尾炎45例，其中1例合并盲腸腸脂垂炎癥，急性化膿性闌尾炎76例，急性壞疽性闌尾炎或伴穿孔21例，根據(jù)患者意愿及病情決定是否行腹腔鏡闌尾切除術(shù)或者開腹闌尾切除術(shù)，至2013年6月共完成腹腔鏡闌尾切除術(shù)56例，開腹闌尾切除術(shù)86例，LA與OA兩組年齡、闌尾術(shù)后病理情況比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2手術(shù)方法

1.2.1腹腔鏡闌尾切除術(shù)組均采用氣管插管全身麻醉，臍下緣切口1cm，氣腹針建立二氧化碳氣腹，壓力為10-15mmHg，置入10mmTrocar作為觀察孔，進鏡后探查腹腔、盆腔，確定病灶，改為頭低腳高15-30°，左側(cè)傾斜15-25°，先取反麥氏點置入10mmTrocar作為主操作孔，麥氏切口最低點置入5mmTrocar作為副操作孔，延結(jié)腸帶找到闌尾，提起闌尾后電凝或Ligarsure電切或用可吸收夾處理闌尾系膜，4號絲線雙重結(jié)扎或單結(jié)扎加可吸收夾夾閉闌尾根部切除闌尾，殘端粘膜電灼，如根部壞疽不易結(jié)扎或夾閉，則行8字縫合，闌尾周圍膿腫形成者，腸鉗鈍性分離腸管及網(wǎng)膜，充分吸引并留置引流管自副操作孔引出，闌尾經(jīng)主操作孔取出或裝入自制大號手指套內(nèi)取出。

1.2.2開腹闌尾切除術(shù)組連續(xù)硬膜外麻醉或氣管插管全麻下，右下腹麥氏切口或探查切口，與回盲部找出、分離、切除闌尾，常規(guī)荷包包埋，如闌尾根部壞疽、穿孔不易結(jié)扎則行8字縫合關(guān)閉殘端，闌尾周圍膿腫者置管引流。

1.2.3兩組手術(shù)病人腹盆腔膿液、滲液的處理闌尾炎性滲液、膿液大部分集中在右側(cè)結(jié)腸旁溝、盆腔，予以吸凈膿液不予沖洗或僅作局部酌情沖洗，若為彌漫性腹膜炎可用甲硝唑和溫生理鹽水反復沖洗，腹盆腔，常規(guī)盆腔置引流管。

1.3觀察指標觀察兩組患者手術(shù)時間、通氣時間、平均住院日、平均住院費用、術(shù)后切口感染率、腹腔殘余膿腫、術(shù)后發(fā)熱（>39℃、術(shù)后止痛藥應(yīng)用。

1.4統(tǒng)計學處理采用SPSS11.5軟件處理系統(tǒng)進行統(tǒng)計分析。

1.5計量資料見表1。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)均成功并且無死亡病例，LA組無一例中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)時間、平均住院費用OA組優(yōu)于LA組，但是此差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05；通氣時間和住院時間LA組優(yōu)于OA組，此差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05，見表1。

2.2兩組手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥及相關(guān)因素比較術(shù)后切口感染率、腹腔殘余膿腫、術(shù)后發(fā)熱、術(shù)后疼痛LA組均低于OA組，此差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05，見表2。

3討論

自1982年Semm實施首例LA以來，此術(shù)式越來越受到外科醫(yī)生和患者青^[2]。目前，隨著腔鏡技術(shù)的日趨成熟，腔鏡設(shè)備和器材的改進，現(xiàn)代人們生活水平的提高，LA已成為闌尾炎外科治療的首選術(shù)式。

相比較開腹闌尾切除術(shù)，LA具有以下特點：①在手術(shù)時間和平均住院費用上略高于OA，從本組研究資料看出LA組與OA組相比無明顯差異。筆者認為，在豐富的開腹手術(shù)基礎(chǔ)上，經(jīng)正規(guī)的腹腔鏡培訓后，隨著腹腔鏡操作的熟練，手術(shù)時間有望進一步縮短，另外熟練的腹腔鏡下縫合、結(jié)扎、止血等技術(shù)也可以進一步有效地降低平均住院費用。②中華醫(yī)學會外科分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學組報道LA并發(fā)癥有：切口感染、腹腔出血、腹腔殘余膿腫、闌尾殘端瘺、術(shù)后腸粘連、穿刺腸管損傷、氣體栓塞、二氧化氮蓄積癥等^[3]，其中術(shù)后感染性并發(fā)癥是復雜闌尾炎是否選擇LA的主要爭議^[4]，但是在本組研究資料中，實施LA組術(shù)后切口感染、術(shù)后腹腔內(nèi)膿腫、術(shù)后發(fā)熱等發(fā)生率均低于OA組，研究結(jié)果顯示術(shù)后切口感染率、術(shù)后腹腔殘余膿腫發(fā)生率、術(shù)后發(fā)熱兩組之間有統(tǒng)計學差異，（P<0.05，筆者體會：腹腔鏡手術(shù)可以在直視下全面探查腹盆腔，吸凈腹盆腔積膿、積血和滲液，同時引流更充分，較OA擦拭腹盆腔對腸管、子宮附件等損傷小，明顯減少殘余膿腫、術(shù)后發(fā)熱、粘連及女性不孕等并發(fā)癥，另外通過主操作孔用標本袋取出闌尾，以減少病灶接觸切口的機會，較OA組切口感染率顯著降低，尤其是肥胖患者更適用。因而筆者認為對于壞疽性闌尾炎伴或不伴穿孔及有明顯腹膜炎的患者，LA既能徹底清除膿液，又能充分引流，從而降低術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生率。③LA由于采用了新三孔法，切口小且隱蔽，局部美觀，由于切口不影響正常腹壁結(jié)構(gòu)，有效地減少了術(shù)后切口疼痛和腹腔內(nèi)容物與腹壁粘連幾率，同時也是降低切口感染率一個因素。④腹腔鏡手術(shù)視野開闊，能在直視下放大局部圖像，清晰的全面探查腹腔，以避免誤診漏診。⑤腹腔鏡手術(shù)不直接暴露腸管，對腹腔內(nèi)臟器干擾小，術(shù)后消化道功能恢復快，術(shù)后早期便可進食、翻身、下床活動，縮短平均住院日。⑥有以下情況更適宜行LA：壞疽性闌尾炎伴或不伴穿孔，肥胖患者，診斷不明確需剖腹探查者，小兒患者。

LA術(shù)中體會：①腹腔鏡切口選擇：臍下緣10mm切口置觀察鏡，總體全面探查腹盆腔，對于單純性闌尾炎或雖然是化膿性闌尾炎但無明顯粘連，容易暴露者，主副操作孔可選擇恥骨聯(lián)合上左右側(cè)近陰毛處（術(shù)前排空膀胱以防被損傷，對于壞疽、穿孔性闌尾炎或回盲部粘連較重者，則按標準三孔法實施。②術(shù)中粘連松解：當觀察鏡發(fā)現(xiàn)回盲部粘連時，以網(wǎng)膜粘連較多，其次是小腸和腹壁，這時我們用腸鉗或閉合的抓鉗頭端順粘連間隙輕柔準確的鈍性分離，這時切記耐心、細致，都能避免副損傷的發(fā)生。③闌尾系膜的處理：闌尾系膜的處理可分為單雙極電凝法、超聲刀法、Ligasure法及Endo-GIA法，各有優(yōu)缺點^[5]，本組病例我們是用可吸收夾夾閉系膜，遠端緊貼闌尾電灼離斷，如系膜肥厚或粘連者，選用Ligasure直接電切或電凝勾打開漿膜，用直角鉗夾住上下滑動除去脂肪，顯露動脈后上可吸收夾，遠端凝斷。④殘端一般用可吸收夾夾閉，闌尾粗大者7號線結(jié)扎后再上可吸收夾，殘端電灼。⑤單純性的或體積小的闌尾直接從操作孔取出，粗大者可用自制大號手指套取出。

參考文獻

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