【關(guān)鍵詞】氣管切開術(shù)后；切口感染；皮下膿腫

doi：10.3969j.issn.1004-7484（x.2013.10.138文章編號：1004-7484（2013-10-5675-01

1病例資料

患者，男，46歲，既往體健，因車禍撞傷頭部入院，深昏迷，伴反復(fù)嘔吐，診斷為重型顱腦外傷、腦疝形成及吸入性肺炎，急診全麻下開顱去骨瓣減壓術(shù)后保留經(jīng)口氣管插管轉(zhuǎn)入ICU，予脫水降顱壓、正壓機械通氣、保護腦功能、促醒等治療。氣管切開術(shù)后2天，患者出現(xiàn)左胸壁大面積皮下氣腫，上緣至左鎖骨下緣，下緣至左側(cè)第3、4肋間，外緣至左側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)，予以拆除氣管套管下端縫線，并予穿刺抽氣。術(shù)后第3天，患者出現(xiàn)高熱伴寒戰(zhàn)，體溫最高達39.8℃，皮下氣腫區(qū)域皮膚發(fā)紅發(fā)熱，觸之有明顯波動感，穿刺抽出大量膿液并送檢，考慮皮下膿腫與氣管切開有直接關(guān)系，遂拔除氣管套管，同時由纖支鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管，并保證氣囊在氣管切開切口下方，充分充盈氣囊，皮下膿腫切開引流并以雙氧水及生理鹽水反復(fù)清洗膿腫腔，氣管切開切口及皮下膿腫腔以慶大霉素濕潤紗條填塞引流，3天后患者體溫降至正常，皮下膿腫腔分泌物明顯減少，予繼續(xù)清洗換藥，逐漸減少抗生素紗條填塞緊密程度，10天后患者皮下膿腫腔明顯減小，膿性分泌物消失，氣管切開切口明顯縮小，胸片提示雙肺斑片陰影消失，遂予間斷縫合膿腫腔切口，氣管切開切口不予縫合，繼續(xù)開放引流及換藥等處理。其后患者轉(zhuǎn)往普通病房，16天后再次予氣管切開，生命體征平穩(wěn)，后自動出院。

2討論

2.1氣管切開切口過長同時切口下端縫合過緊，分離氣管前筋膜較多，挑開氣管壁損傷過大，對患者使用正壓機械通氣，患者頻繁劇烈咳嗽，諸多原因?qū)е職夤軆?nèi)高壓氣體通過氣管前壁軟組織溢出，迅速蔓延至切口周圍皮下組織。

2.2氣管切開前患者已經(jīng)發(fā)生嚴重吸入性肺炎，在皮下氣腫竇道形成后，來自肺內(nèi)的痰液及聲門下的口咽分泌物沿該竇道進入切口周圍腔隙及皮下氣腫竇道，并造成感染。

2.3正常情況下，氣管切開后，因手術(shù)損傷及套管刺激等因素，自皮下至氣管前筋膜肉芽組織增生，并進一步形成竇道，防止切口受到套管反復(fù)摩擦損傷及痰液污染。竇道一般在術(shù)后48-72小時后初步形成，7天后較為完整。但該患者氣管切開前已經(jīng)存在嚴重吸入性肺炎，痰液多，此時尚未形成竇道，故而造成感染并快速蔓延。

2.4氣管套管氣囊可能存在充氣不足氣囊一般充氣壓力為25-30cmH2O，理論上可以有效封閉氣道又不會損傷氣管粘膜，但患者間存在個體差異，氣管管徑并不相同，無法絕對封閉氣道，加之該患者痰液多、咳嗽頻繁而劇烈、正壓機械通氣等因素，氣道內(nèi)壓力高，肺內(nèi)痰液難免自氣囊周圍的潛在間隙溢出至切口。

2.5未使用帶囊可聲門下沖洗氣管套管可能為原因之一該種氣管套管能吸引及沖洗氣囊上的分泌物，減少分泌物積聚，理論上可減少感染發(fā)生率。

2.6對患者氣管切開后并發(fā)癥觀察處理不夠及時皮下氣腫一般術(shù)后24小時停止，切口感染及皮下膿腫的發(fā)生遲于皮下氣腫，如能在第一時間處理皮下氣腫，應(yīng)可避免感染發(fā)生。

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