【關鍵詞】子宮全切術；陰道；微創(chuàng)手術；瘢痕子宮

doi：10.3969j.issn.1004-7484（x.2013.10.088文章編號：1004-7484（2013-10-5635-02

在微創(chuàng)概念被廣泛推崇的今天，從“婦科微創(chuàng)”到“微創(chuàng)婦科”的治療理念轉(zhuǎn)變中，隨著腔鏡的日益推廣，同屬于微創(chuàng)的陰式手術也得到了不斷發(fā)展。已廣泛被患者所接受，也受到了婦科醫(yī)生特別是基層婦科醫(yī)生的青睞。經(jīng)陰道手術因為它具有對腹腔干擾少、創(chuàng)傷小、恢復快、體表無瘢痕且手術費用低、住院時間短等手術的優(yōu)點，所以對基層、對有某些內(nèi)科合并癥患者也更適合。但以往有盆腔手術史的患者特別是子宮手術史的患者是其禁忌癥。隨著現(xiàn)在剖宮產(chǎn)術后的患者明顯增多，這類病人也相對增多，探討此類手術的方法及可行性就有了很重要的意義。本人為10例此類患者成功進行了手術，認為對于瘢痕子宮的全子宮切除術的術式，只要具備熟練的陰道操作技術及手術技巧行經(jīng)陰道全子宮切除術是安全可行的?，F(xiàn)將筆者術后的體會報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料2012年6月至2012年12月我院為10例瘢痕子宮的患者進行了經(jīng)陰道全子宮切除術，其中兩例合并糖尿病，兩例合并心臟病，三例合并高血壓病，其他三例無合并癥。年齡在45-55歲之間，平均年齡48.5歲，其中子宮肌瘤4例，子宮腺肌癥2例，功能失調(diào)性子宮出血保守治療無效4例，其中有1例不僅有剖宮產(chǎn)手術史還有卵巢囊腫手術史。婦檢：子宮大小最大如孕10周，最小的正常大小，活動度好，無明顯粘連，B超檢查結(jié)合病史診斷明確，所有病例術前均行宮頸液基細胞學檢查（TCT，排除了宮頸惡性病變，四例均在兩月內(nèi)行診斷性刮宮術、病理學檢查符合功能失調(diào)性子宮出血的診斷，所有患者經(jīng)內(nèi)科和麻醉科會診可以耐受手術。

1.2方法

1.2.1術前準備完善相關的術前檢查，排除手術禁忌。此五例病人均有不同程度的內(nèi)科合并癥，術前內(nèi)科會診控制內(nèi)科疾病，術前常規(guī)行陰道分泌物檢查排除陰道炎癥感染，若有炎癥先行對癥治療后方能手術，術前3天行陰道準備，并完善相關的術前檢查，排除手術禁忌。手術最佳時間為月經(jīng)干凈后3-7天，一般不超過月經(jīng)周期的第15天，診斷明確，術前詳細了解患者的肌瘤部位，子宮位置、活動度，盆腹腔手術史，盆腔粘連情況，術前常規(guī)行腸道準備（肥皂水清潔灌腸。

1.2.2手術操作腰硬聯(lián)合麻醉成功后，取頭低臀高膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道、宮頸，導尿，絲線縫合固定小陰唇，縫合無尾巾于會陰體（覆蓋肛門減少感染，陰道拉鉤暴露宮頸，用組織鉗夾持宮頸向外牽拉，環(huán)切宮頸陰道交界處粘膜，銳性加頓性分離膀胱宮頸間隙。于陰道前穹窿處切開后僅分離部分膀胱宮頸間隙（達剖宮產(chǎn)瘢痕粘連處，不能強行分離，不打開膀胱反折腹膜，電凝出血點及滲血點。于陰道后穹窿宮頸與陰道交界處剪開陰道粘膜及后腹膜，打開后腹膜并擴大切口，用1號絲線標記，再次探查盆腔病變情況。用兩把布巾鉗交替從子宮體部至底部鉗夾子宮，最終達到將子宮底部翻出至陰道，如有部分粘連，可直視下分離粘連，剪開闊韌帶后葉，分次鉗夾、斷扎子宮圓韌帶、輸卵管、卵巢固有韌帶和子宮血管，將子宮向外上方牽拉，盡可能暴露膀胱反折腹膜，電刀分離膀胱反折腹膜，并下推膀胱與陰道前壁處切口吻合，完全打開膀胱與宮頸筋膜間的間隙。繼續(xù)離斷子宮骶主韌帶，切除子宮。若為子宮肌瘤或腺肌瘤，瘤體較大，無法向外翻出子宮底部者，可先暴露瘤體部位盡可能剝除肌瘤，縮小子宮后再娩出宮體，如患者無使用垂體后葉素的禁忌，可于剔除瘤體前宮體注射垂體后葉素6u（術中減少子宮創(chuàng)面出血；若為腺肌癥且宮體均勻增大較大，無法向外翻出子宮底部者，可將宮體或?qū)m底部作楔形切除，以利于宮體娩出。若經(jīng)上述處理后子宮體仍較大，崁頓于陰道口，妨礙手術的進一步操作，可先在直視下分別斷扎子宮圓韌帶、輸卵管、卵巢因有韌帶和子宮血管，然后行兩把組織鉗于子宮峽部交界處并切除子宮體（類似陰式子宮次全切除術，提起宮頸殘端，如上述方法處理膀胱，切除殘留的宮頸。檢查各創(chuàng)面無滲血，再次探查雙附件。01可吸收線縫合后腹膜并將附件殘端包埋于腹膜外，01可吸收線連續(xù)縫合陰道殘端。術畢于陰道內(nèi)放置凡士林紗布卷，24小時后取出，留置尿管24小時。

2結(jié)果

2.1術中情況10例患者手術均獲成功，手術平均時間為70分鐘，平均出血150ml，無一例出現(xiàn)膀胱、輸尿管及直腸的損傷等并發(fā)癥。

2.2術后情況術后疼痛較輕，疼痛以術后當天晚明顯，其中6例患者術后給予鎮(zhèn)痛汞，4例當晚10點均給予雙氯芬酸鈉栓塞肛止痛。平均1.5天下床活動，肛門排氣時間20-48小時，術后平均輸液3天，無一例出現(xiàn)臟器損傷的并發(fā)癥。

2.3術后隨訪術后1個月、3個月隨訪。術后1個月隨訪患者陰道殘端愈合良好，一例縫合線吸收不良（合并糖尿病，間斷少量出血，拆線后消失。無術后疼痛，大小便無異常。

3討論

3.1該術式成功的體會第一、作為術者需熟練掌握盆底解剖和生理結(jié)構(gòu)，并具有熟練的陰道手術基礎，比如陰式子宮全切^[1]、陰式子宮肌瘤剔除術及陰式子宮次全切除術^[2]；第二、術前病例的評估：就是病例的選擇，對術前全身（內(nèi)科合并癥的有效控制及盆腔情況、子宮大小、活動度、骨盆及陰道是否狹窄等綜合評估非常重要，除了能耐受麻醉，關鍵是盆腔是否存在嚴重粘連^[3]。非脫垂、良性子宮病變、有剖宮產(chǎn)手術史的全子宮切除術指征，具有下列情況，行陰式全子宮切除術是安全可行的^[1]：①宮體≤10孕周^[3]；②子宮活動度好，無嚴重的盆腔粘連；③骨盆無明顯狹窄畸形、陰道無攣縮；④如果子宮有較大的瘤體，應為后壁或者底部^[4]。行該術式的禁忌證為：①陰道狹窄不能操作；②嚴重子宮內(nèi)膜異位癥或者其他盆腔手術后致盆腔嚴重黏連（廣泛臟器粘連^[3]；③子宮太大或子宮、附件包塊疑為惡性時；④較大的子宮瘤體位于前壁甚至峽部的。本院10例患者術前均經(jīng)過認真評估，符合以上要求，因此手術均順利完成；第三、術中止血要徹底，主要是后入路的創(chuàng)面，術中將雙側(cè)附件斷端固定于宮頸兩側(cè)斷端旁，可預防陰道斷端脫垂及盡可能減少腹腔的創(chuàng)面，腹膜化及陰道殘端可一層縫合（減少殘端血腫的發(fā)生，陰道填塞油紗布壓迫止血，24小時后取出。

3.2該術式的優(yōu)點該術式具有陰式手術的所有優(yōu)點^[5]，對于有開腹手術史的患者減輕了開腹手術對腹壁的再次損傷，同時也減少了對腹腔臟器的干擾和組織的創(chuàng)傷；術后腸蠕動恢復早，疼痛明顯減輕。減少了手術步驟、和損傷周圍臟器的機率，不開腹即切除子宮體病變，對有盆腔手術史的子宮良性病變患者，避免了再次開腹的創(chuàng)傷。特別是對于做了橫切口的剖宮產(chǎn)術后，如果再次手術創(chuàng)傷比縱切口的更大，開腹時膀胱的損傷幾率也增加。而現(xiàn)在剖宮產(chǎn)率的急劇升高，對于婦科醫(yī)生的再次手術難度也相應增加，除了腹腔鏡手術能夠避免再次開腹的損傷，陰式手術同樣可以做到^[6]。在以前有腹腔手術史，特別是子宮手術史的是陰式手術的禁忌，隨著陰式器械的不斷更新，陰式手術的技巧不斷提高，陰式手術的禁忌也不斷被打破。陰式手術的優(yōu)點及可行性均得到了廣大臨床醫(yī)師所認可。

3.3該術式的臨床推廣意義從婦科手術入徑而言，更符合微創(chuàng)需求的應依次為經(jīng)陰道-內(nèi)鏡-開腹^[7]。微創(chuàng)是一種觀念、一項原則，適合各類手術，貫穿手術全過程。所謂微創(chuàng)，是指創(chuàng)傷小，出血少，手術時間短，痛苦輕，且恢復快。即從微創(chuàng)的目的出發(fā)，達到微創(chuàng)的效果。而陰道手術、內(nèi)鏡手術更符合微創(chuàng)，目前各種婦科微創(chuàng)手術范疇正逐漸形成。開腹、經(jīng)陰道及內(nèi)鏡手術不可能以一代全，三者應揚長避短、相輔相成。各種手術途徑都有適應證，適應證是相對的、有限制的，不是絕對的、無限制的。一個成熟的婦科醫(yī)生應該掌握各種手術方式，又善于形成自己的特長，但陰道手術和內(nèi)鏡手術應是2l世紀婦科醫(yī)生的必備技能^[8]。也許，我們不能，也不應該試圖以一種方式完成所有的手術，唯有微創(chuàng)原則適應于所有手術。這樣手術才更有推廣的價值。而經(jīng)陰道手術更符合微創(chuàng)的原則。因此，作為一名臨床婦科醫(yī)生，應該是陰式手術的積極推動者。要不斷拓寬陰式手術的范疇，打破手術的禁忌，嘗試并不斷完善陰式手術，讓所有的患者享受到真正意義上的微創(chuàng)治療。

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