【摘要】目的探討聯(lián)合應(yīng)用宮腔鏡和腹腔鏡治療多發(fā)性子宮肌瘤的臨床效果。方法將76例多發(fā)性子宮肌瘤患者隨機(jī)分為聯(lián)合組26例、腹腔鏡組25例和宮腔鏡組25例，分別采用宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡、單純腹腔鏡和單純宮腔鏡手術(shù)剝除治療，術(shù)后評(píng)價(jià)手術(shù)情況和效果。結(jié)果聯(lián)合組平均腫瘤剝除數(shù)量明顯高于腹腔鏡組和宮腔鏡組，手術(shù)時(shí)間明顯長于另兩組，術(shù)后排氣時(shí)間明顯短于宮腔鏡組，復(fù)發(fā)率明顯低于腹腔鏡組和宮腔鏡組（P<0.05。結(jié)論聯(lián)合應(yīng)用腹腔鏡和宮腔鏡治療多發(fā)性子宮肌瘤剝除肌瘤數(shù)量多、療效和預(yù)后佳，但臨床術(shù)式的選擇還應(yīng)綜合子宮肌瘤數(shù)量、部位、大小、患者需求和個(gè)人意愿等。

【關(guān)鍵詞】宮腔鏡；腹腔鏡；多發(fā)性子宮肌瘤；手術(shù)治療

手術(shù)治療子宮肌瘤已經(jīng)成為臨床的主要手段，隨著微創(chuàng)技術(shù)和腔鏡技術(shù)的深入發(fā)展，經(jīng)腹壁穿刺入腹腔鏡和經(jīng)陰道入宮腔鏡行手術(shù)切除肌瘤均已獲得較好的治療效果^[1]。多發(fā)性子宮肌瘤具有特殊性，由于瘤體可能分布在子宮的任何部位，具有分散性，易在剝除手術(shù)過程中漏切，造成術(shù)后的復(fù)發(fā)和二次手術(shù)^[2]。本文探討了聯(lián)合應(yīng)用宮腔鏡和腹腔鏡治療多發(fā)性子宮肌瘤的臨床效果。

1資料與方法

1.1臨床資料選取婦科2010年1月至2012年8月間多發(fā)性子宮肌瘤患者76例作為研究對(duì)象，年齡最低23歲，最高46歲，平均（34.5±5.6歲；孕次0-3次，平均（1.1±0.3次；已婚35例，未婚21例；月經(jīng)量增多者25例，有剖宮產(chǎn)史患者7例，宮腔變形患者12例。所有患者均行超聲檢測(cè)，并參照《婦產(chǎn)科學(xué)》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確診^[3]。肌瘤數(shù)量2-5個(gè)，平均（3.1±0.8個(gè)；肌瘤最大徑1-16cm，平均（8.2±2.3cm。排除存在手術(shù)禁忌證患者和未簽署知情同意書患者。將76例多發(fā)性子宮肌瘤患者隨機(jī)分為聯(lián)合組26例、腹腔鏡組25例和宮腔鏡組25例，三組間年齡、孕次、婚否、肌瘤大小、數(shù)量、不良癥狀等無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05，具有可比性。

1.2方法所有患者術(shù)前均經(jīng)超聲檢測(cè)明確肌瘤數(shù)量、位置、大小、周圍組織結(jié)構(gòu)等，制定相應(yīng)的手術(shù)方案。選取患者月經(jīng)干凈后卵泡期實(shí)施手術(shù)治療。術(shù)前全身麻醉，術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)心電和血氧飽和度等。

聯(lián)合組聯(lián)合應(yīng)用宮腔鏡和腹腔鏡治療：患者取膀胱截石位，擴(kuò)張陰道并置入舉宮器，調(diào)整子宮位置便于手術(shù)操作。常規(guī)腹壁穿刺，分別置入腹腔鏡和手術(shù)器械，明確肌瘤的具體位置、大小、形狀等，移開腸管和粘連組織，逐一行肌瘤剝除，切除過程中電凝止血。如肌瘤在漿膜下，則直接使用雙極電鉗將蒂部鉗凝，再從蒂部將肌瘤剝除；如肌瘤監(jiān)控漿膜，可應(yīng)用單級(jí)電鉤切開漿膜層，將肌瘤剝除。剝除的較大肌瘤直接于腹腔內(nèi)納碎取出。隨后暴露充分宮底，置入宮腔鏡。利用環(huán)形電極將粘膜下與壁間內(nèi)突的子宮肌瘤首先剝除。對(duì)有蒂且蒂部暴露于術(shù)野的肌瘤，直接于蒂部剝離；無法直接暴露蒂部的肌瘤，先經(jīng)肌瘤兩側(cè)向中央部位切除以形成人工蒂部，再扭轉(zhuǎn)摘除肌瘤；對(duì)無蒂肌瘤，則采用逐層剝除的方法。肌瘤剝除過程中注意明確肌瘤與包膜的界限。必要情況下可應(yīng)用縮宮素將部分肌壁內(nèi)的肌瘤組織擠向?qū)m腔，以便于進(jìn)行手術(shù)剝除。

腹腔鏡組單純采用腹腔鏡手術(shù)治療，方法與聯(lián)合組中腹腔鏡操作相同。

宮腔鏡組單純采用宮腔鏡手術(shù)治療，方法與聯(lián)合組中經(jīng)陰式子宮切除操作相同。

1.3觀察指標(biāo)患者均詳細(xì)觀察和記錄手術(shù)情況及術(shù)后情況。手術(shù)情況包括術(shù)中出血量、腫瘤剝除數(shù)量、手術(shù)時(shí)間；術(shù)后情況包括患者術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間和復(fù)發(fā)情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)采用SPSS18.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，認(rèn)為P<0.05時(shí)數(shù)據(jù)間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1手術(shù)情況三組患者手術(shù)情況，見表1。聯(lián)合組平均腫瘤剝除數(shù)量明顯高于腹腔鏡組和宮腔鏡組（t=11.482，18.433，手術(shù)時(shí)間明顯長于另兩組（t=2.130，11.700，數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05。

3討論

目前對(duì)于發(fā)生出血、鄰近器官壓迫感等存在臨床不良癥狀的子宮肌瘤患者多采用手術(shù)剝除肌瘤的方法進(jìn)行治療。腹腔鏡手術(shù)和經(jīng)陰道宮腔鏡手術(shù)是目前手術(shù)治療的兩種常見術(shù)式，也有報(bào)道證實(shí)其具有較好的療效^[4-5]。陰式宮腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于可通過自然腔道入路實(shí)施手術(shù)，創(chuàng)傷小、患者腹壁無切口、對(duì)腹腔內(nèi)臟器的干擾和損傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、住院時(shí)間短等特點(diǎn)，其不足在于治療具有局限性，術(shù)中術(shù)野范圍小，易遺漏肌瘤和止血不徹底，較適用于單發(fā)性子宮肌瘤或肌瘤位置較為集中的患者。腹腔鏡手術(shù)的治療優(yōu)點(diǎn)在于具有微創(chuàng)性、術(shù)野范圍廣、術(shù)中操作便捷、止血徹底、肌瘤剝除量較多等，其不足在于僅適用于漿膜下以及表淺肌壁間的肌瘤。

腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡治療結(jié)合了兩種術(shù)式的特點(diǎn)，尤其對(duì)多發(fā)性子宮肌瘤且肌瘤分散范圍較廣的患者有更佳的治療優(yōu)勢(shì)^[6]。多發(fā)性子宮肌瘤病情復(fù)雜，發(fā)生部位比較多變，且數(shù)量不確定，盡管有超聲指導(dǎo)，但仍具有偏差性而影響剝除的全面性。在本組研究中，聯(lián)合組肌瘤剝除數(shù)量明顯多于腹腔鏡組和宮腔鏡組，提示聯(lián)合應(yīng)用腹腔鏡和宮腔鏡治療對(duì)于一次手術(shù)剝除的全面性具有積極作用。這不僅與雙鏡探查可從不同角度明確肌瘤情況和數(shù)量有關(guān)，且與雙通道入路切除操作便捷、不同部位肌瘤手術(shù)視野好等有關(guān)。還有，聯(lián)合雙鏡治療的患者術(shù)后排氣時(shí)間和復(fù)發(fā)率明顯低于其它兩組，提示該術(shù)后治療效果好、預(yù)后佳。

當(dāng)然，雙鏡治療也存在一定的不足，比如手術(shù)時(shí)間長、對(duì)患者創(chuàng)傷大于單純應(yīng)用腹腔鏡或?qū)m腔鏡、手術(shù)費(fèi)用相對(duì)較高等，臨床應(yīng)用何種術(shù)式，還應(yīng)綜合判斷子宮肌瘤數(shù)量、部位、大小、患者需求和個(gè)人意愿等。

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