【摘要】目的分析對(duì)比手輔助腹腔鏡、腹腔鏡與開腹手術(shù)在治療結(jié)直腸癌的圍手術(shù)期療效。方法將符合入選標(biāo)準(zhǔn)的87例患者隨機(jī)分入手輔助腹腔鏡手術(shù)（hand-assistant laparoscopic surgery，HALS組、腹腔鏡輔助結(jié)直腸切除術(shù)（laparoscopic-assistant colectomy，LAC組及開腹組，對(duì)比手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等圍手術(shù)期指標(biāo)以及術(shù)后短期并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果三組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、清掃淋巴個(gè)數(shù)及術(shù)后住院時(shí)間不全相同（P<0.05：LAC組平均手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于HALS組，HALS長(zhǎng)于開腹組（P<0.05；HALS及LAC組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間無差異且均少于開腹組（P<0.05；LAC組清掃淋巴結(jié)個(gè)數(shù)少于其他兩組（P<0.05；三組間術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)流質(zhì)時(shí)間及術(shù)后短期并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均>0.05。結(jié)論HALS在保證手術(shù)療效的同時(shí)，可有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)創(chuàng)傷、縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，具有更高的優(yōu)越性與安全性。

【關(guān)鍵詞】手輔助腹腔鏡；腹腔鏡；開腹；圍手術(shù)期

手輔助腹腔鏡手術(shù)是在腹腔鏡技術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種新興手術(shù)方法，術(shù)者通過手輔助器可將一只手進(jìn)入腹腔輔助腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)，兼?zhèn)溆虚_放手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，近年來在臨床逐步推廣應(yīng)用^[1]。本研究通過對(duì)手輔助腹腔鏡、腹腔鏡輔助結(jié)直腸切除術(shù)（laparoscopic-assistant colectomy，LAC以及傳統(tǒng)開腹手術(shù)圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)和術(shù)后短期并發(fā)癥發(fā)生情況的對(duì)比分析，探尋三種手術(shù)方式行結(jié)直腸切除術(shù)的手術(shù)安全性、療效差異。

1資料與方法

1.1一般資料本研究以我院2010年5月至2012年10月收治的結(jié)直腸癌患者為研究對(duì)象，所有研究對(duì)象需符合以下入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)纖維腸鏡、病理切片確診為結(jié)直腸癌；②影像學(xué)檢查明確病理分期，腫瘤未侵襲周圍器官；③未合并有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病、重要臟器器質(zhì)性病、腹部手術(shù)史或其他不能耐受腹腔鏡手術(shù)的疾病。最終選取87例患者，男性49例，女性38例，平均年齡60.83±11.52歲。乙狀結(jié)腸癌58例，乙狀結(jié)腸腺瘤6例，降結(jié)腸癌5例，直腸癌18例。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入選患者簽署知情同意書后采用隨機(jī)數(shù)表法分入HALS組（30例、LAC組（28例、開腹組（29例，三組間平均年齡、性別，疾病類型差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組間具有可比性。

1.2手術(shù)方法

1.2.1HALS手術(shù)操作要點(diǎn)患者取平臥分腿位，繞臍做“三橫指”約5cm切口，逐層切開入腹，置入手輔助器“藍(lán)碟”，左手經(jīng)手輔助器進(jìn)入腹腔，放置Trocar兩個(gè)，具體位置依據(jù)腫瘤部位而定，隨后旋閉藍(lán)蝶，建立氣腹。在腹腔鏡的輔助下，探查腹腔臟器，了解腫瘤具體位置、有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，使用超聲刀游離、切斷相應(yīng)腸系膜、腹膜與血管，清掃可疑淋巴結(jié)。腸管充分游離后可將腸管通過手輔助器拉出體外，在體外常規(guī)切除腫瘤、吻合腸管，后重新建立氣腹，在手輔助下與遠(yuǎn)端腸管吻合。

1.2.2LAC及開腹手術(shù)方法LAC及開腹組按傳統(tǒng)腹腔鏡與開腹手術(shù)方法遵循全直腸系膜切除原則進(jìn)行，術(shù)中注意腫瘤及周圍組織的整塊切除、腫瘤操作的非接觸原則、足夠的邊緣以及徹底的淋巴結(jié)清掃。三組全部患者手術(shù)均由同組醫(yī)師完成。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)處理采用SAS9.2進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以 表示，三組間差異比較采用方差分析，兩兩比較采用LS法，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。α=0.05。

2結(jié)果

2.1三組圍手術(shù)期指標(biāo)比較三組患者全部順利完成手術(shù)，HALS組與LAC無中途轉(zhuǎn)開腹病例。經(jīng)方差分析，三組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、清掃淋巴個(gè)數(shù)及術(shù)后住院時(shí)間不全相同（P<0.05。經(jīng)兩兩比較，LAC組平均手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于HALS組，HALS長(zhǎng)于開腹組；HALS及LAC組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間無差異且均少于開腹組；LAC組清掃淋巴結(jié)個(gè)數(shù)少于其他兩組，另外兩組間無差異。三組間術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)流質(zhì)時(shí)間無差異（P>0.05。

2.2三組術(shù)后短期并發(fā)癥發(fā)生率比較HALS組與LAC組術(shù)后均出現(xiàn)4例短期并發(fā)癥，發(fā)生率分別為13.33%、14.29%，開腹組出現(xiàn)6例，發(fā)生率20.69%。全部患者經(jīng)過對(duì)癥治療處理，均痊愈出院，無死亡病例。行Fisher精確概率檢驗(yàn)，三組間術(shù)后短期并發(fā)癥發(fā)生率無差異（P>0.05。

3討論

自腹腔鏡手術(shù)在臨床上逐漸被廣泛應(yīng)用以來，腹腔鏡輔助結(jié)直腸手術(shù)已被認(rèn)定為惡性結(jié)直腸疾病的主要治療方案之一^[2]。HALS使醫(yī)生恢復(fù)了手的觸覺，提高眼手配合協(xié)調(diào)性，經(jīng)過手輔助器進(jìn)入腹腔的手可進(jìn)行與開放手術(shù)相同的腹腔探查，相較于腹腔鏡手術(shù)有更高的術(shù)中探查效率，輔助手靈活的牽拉可獲得最佳的手術(shù)視野，確定大血管位置，當(dāng)有大血管出血時(shí)可迅速處理控制，手術(shù)難度降低，提高了手術(shù)的安全性。對(duì)患者來說，手術(shù)時(shí)間較短、中轉(zhuǎn)開腹率低，從而提高了治療效果，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。

本研究通過隨機(jī)分組，對(duì)HALS、LAC和開腹手術(shù)三種手術(shù)方式的治療效果、手術(shù)安全性進(jìn)行分析對(duì)比。研究結(jié)果顯示，在圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)的比較中，相較于開腹手術(shù)，HALS與LAC在術(shù)中出血量、及術(shù)后住院時(shí)間方面有明顯優(yōu)勢(shì)，由于腹腔鏡微創(chuàng)的特性，術(shù)中出血量明顯減少，術(shù)后恢復(fù)更快；因?yàn)楦骨荤R手術(shù)較開放手術(shù)更復(fù)雜，HALS與LAC手術(shù)時(shí)間均長(zhǎng)于開腹組，但是HALS組手術(shù)時(shí)間顯著低于LAC，這與多個(gè)臨床對(duì)照研究、系統(tǒng)評(píng)價(jià)所得結(jié)論一致^[3]，eijer等分析HALS與LAC手術(shù)錄像后，發(fā)現(xiàn)HALS術(shù)中有效動(dòng)作比例顯著高于LAC，因而縮短了手術(shù)時(shí)間^[4]；國外有研究報(bào)道，HALS較LAC可清掃更多的淋巴結(jié)，本研究中，在清掃淋巴結(jié)個(gè)數(shù)方面HALS組與開腹組表現(xiàn)相當(dāng)，且均優(yōu)于LAC組，說明HALS通過輔助手在腹腔中的牽拉、分離腸系膜與腸管，可獲得與開放手術(shù)相當(dāng)?shù)撵`活性，保證手術(shù)療效^[5]。術(shù)后短期并發(fā)癥發(fā)生情況的比較中，開腹組發(fā)生率為20.69%，雖略微高于HALS與LAC組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不排除樣本量較小對(duì)統(tǒng)計(jì)推斷結(jié)果的影響，有待于后續(xù)更多研究的證實(shí)。綜上所述，隨著手助器材料與設(shè)計(jì)的發(fā)展完善，醫(yī)生手術(shù)技術(shù)的提高，HALS手術(shù)也在不斷克服自身缺陷，日漸發(fā)展成熟。本研究亦證實(shí)，HALS在保證手術(shù)療效的同時(shí)，有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)本身對(duì)患者機(jī)體的刺激，兼顧創(chuàng)傷小、療效好兩方面優(yōu)點(diǎn)，顯現(xiàn)出更高的優(yōu)越性與安全性。

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