摘 要 目的 觀察電子支氣管鏡下覆膜氣道支架置入術(shù)治療腫瘤性食管氣管瘺的近期療效。 方法 選擇32例腫瘤性食管氣管瘺患者，在電子支氣管鏡引導(dǎo)下置入覆膜氣道支架，觀察覆膜氣道支架置入前后瘺口有無染色劑溢出、嗆咳、生活質(zhì)量和肺部感染的變化。結(jié)果 32例患者放置成功，覆膜氣道支架置入術(shù)后，瘺口無染色劑溢出，嗆咳及肺部感染情況明顯好轉(zhuǎn)，生活質(zhì)量明顯提高。結(jié)論 電子支氣管鏡下覆膜氣道支架置入術(shù)對腫瘤性食管氣管瘺患者安全有效，可明顯改善患者生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 電子支氣管鏡 覆膜氣道支架 食管氣管瘺 生活質(zhì)量

食管氣管瘺是多種腫瘤性疾病及胸部腫瘤放療后的嚴重并發(fā)癥，以進食、飲水后嗆咳，胸骨后疼痛，咳含食物性分泌物，反復(fù)發(fā)生吸入性肺炎，低氧血癥，惡病質(zhì)為主要表現(xiàn)。一旦出現(xiàn)這種并發(fā)癥預(yù)后極差，大多數(shù)病例在幾周或幾月內(nèi)死亡，臨床上處理非常棘手。治療腫瘤性食管氣管瘺主要依靠外科手術(shù)，對于無條件耐受外科手術(shù)者，我們從2005年7月～2013年8月給36例腫瘤性食管氣管瘺患者采用電子支氣管鏡引導(dǎo)下覆膜氣道支架置入，以提高患者的生活質(zhì)量及延長生存時間，并取得了滿意的效果。

一、資料和方法

（一）一般資料

本組36例患者，男25例，女9例；年齡42～87歲，平均年齡（64.10€？.49）歲。經(jīng)電子支氣管鏡、電子胃鏡、多排CT、食管吞鋇及美蘭實驗檢查確診為食管氣管瘺。其中食管癌合并肺轉(zhuǎn)移15例，支氣管肺癌合并食管縱膈浸潤7例，食管癌放療后6例，縱膈淋巴瘤放療后8例，均為不適宜外科手術(shù)治療，經(jīng)內(nèi)科保守治療效果不佳者，其中包括已經(jīng)進行食管帶膜支架置入術(shù)仍有食管氣管瘺癥狀的患者。

（二）器械和設(shè)備

電子支氣管鏡型號為Olympus BF-1T240。氣道覆膜支架選用南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技有限公司生產(chǎn)的氣道覆膜支架（直徑：18、20、22、24mm，長度：30、40、50 mm），置入器（直徑：5 mm，長度：550mm），導(dǎo)絲（直徑：0.9 mm，長度：2 600 mm）。根據(jù)術(shù)前測量情況結(jié)合術(shù)中及電子支氣管鏡檢查情況選擇支架， 支架的支撐力一般為中等強度， 支架的長度取決于病變長度，一般要求支架長度應(yīng)覆蓋病變部位上下各超過1.0 cm，原則上支架內(nèi)徑應(yīng)為氣管內(nèi)徑的1.1至1.2倍防止支架移位。將覆膜支架放入約10℃冷鹽水中，還需備好導(dǎo)絲、置入器及推送器。同時準備必要的搶救藥品和器械及監(jiān)護設(shè)備， 作好氣管插管準備。

（三）術(shù)前準備

嚴格掌握支架置入適應(yīng)癥和禁忌癥，向患者及家屬交代支架置入的目的、方法及風(fēng)險，并需簽字同意方可。常規(guī)查血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血常規(guī)、肝腎功能、血氣分析、C-反應(yīng)蛋白、術(shù)前進行生活質(zhì)量調(diào)查問卷（第3版）[EORTC QLQ-C30（Version 3）]評分、心電圖、血壓，胸部CT、電子胃鏡、電子支氣管鏡、吞鋇試驗或美蘭試驗確認食管氣管瘺部位和大小。

（四）治療與方法

術(shù)前8 h禁食，術(shù)前15 min給予阿托品0.5 mg皮下注射。麻黃素鼻腔內(nèi)噴霧減輕鼻甲水腫及充血，用地卡因鼻腔、口咽部噴霧麻醉，2%利多卡因鼻腔及氣管內(nèi)麻醉，取出義齒或假牙，放入口托，患者取仰臥位行鼻導(dǎo)管高流量氧療。保證患者自主呼吸及意識，術(shù)中行心律、血壓、呼吸、指脈搏氧飽和度（SaO2） 監(jiān)測， 盡量維持SaO2 大于85%。

電子支氣管鏡經(jīng)鼻腔插入至食管氣管瘺口處，經(jīng)活檢孔置入導(dǎo)絲并越過瘺口約1～2 cm固定，退出電子支氣管鏡。將裝用覆膜支架的置入器沿導(dǎo)絲經(jīng)鼻腔插入氣管，同時再次經(jīng)口腔插入電子支氣管鏡同步監(jiān)視，此時需密切觀察患者生命體征及意識狀態(tài)。到達瘺口處后確認位置無誤后退外套管，要求患者屏住呼吸或進行淺慢呼吸從而減小呼吸運動對支架位置的影響，逐步緩慢釋放支架，再退出置入器和導(dǎo)絲。用電子支氣管鏡檢查瘺口是否被覆蓋，吸出遠端分泌物，要求支架完全彈開并覆蓋瘺口上下各至少1.0 cm。若合并有氣道狹窄則需先行微波燒灼或球囊擴張術(shù)將狹窄處擴開再行支架置入術(shù)，保證置入器能通過狹窄部位到達瘺口處。術(shù)后給予抗感染，抗炎，祛痰，鎮(zhèn)咳，抑酸治療，術(shù)后當天拍胸片，復(fù)查血氣分析，第2天行吞鋇試驗，第3天復(fù)查C反應(yīng)蛋白，2周后重新進行生活質(zhì)量評分，第1，3，6，12月復(fù)查纖維支氣管鏡和胸部CT，觀察患者支架置入后嗆咳及呼吸困難是否緩解?？诜煊皠┯袩o進入氣管內(nèi)，肺部感染是否好轉(zhuǎn)，支架位置是否良好，有無新的瘺口出現(xiàn)等。

（五）統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，數(shù)據(jù)以€眘表示，兩組間數(shù)據(jù)比較采用配對t檢驗，P<0.05認為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、 結(jié)果與分析

（一）治療效果

36例患者共置入覆膜支架40個。主氣管31例，其中氣管上段9例（25.0%），氣管中段17例（47.2%），氣管下段5例（13.9%）；左主支氣管開口處3例（8.3%），右主支氣管2例（5.56%）。36例患者中，34例（93.8%）一次性置入成功。1例需取出支架重新置入。1例患者放入位置過深，用異物鉗調(diào)整后位置正常。4例患者食管氣管瘺口呈裂紋狀使用兩個覆膜支架重疊覆蓋。支架置入后患者呼吸困難均立即緩解，與文獻報道結(jié)果一致?；颊哌M食后嗆咳癥狀立即消失，效果與食道置入帶膜支架相同，口服造影劑未見造影劑進入氣管內(nèi)，肺部感染明顯好轉(zhuǎn)。32例患者中有25例由于一般狀況明顯好轉(zhuǎn)可以繼續(xù)行抗腫瘤治療。術(shù)后1～6個月死亡8例，術(shù)后生存6個月24例，21例生存期超過12個月，其中有7例患者生存超過24個月。生存平均中位數(shù)15.1個月（表1）。

表1 支架植入前后患者C反應(yīng)蛋白、動脈血氧壓變化和生活質(zhì)量評分的改變（ n = 36，x€眘 ）

（二）并發(fā)癥及處理

本組患者術(shù)后有10例有痰中帶血，給予抗感染、止血后癥狀消失。有12例患者術(shù)后有咽痛、咽部異物感及胸骨后隱痛，17例有咳嗽癥狀，給予霧化及鎮(zhèn)咳治療后一周內(nèi)癥狀消失。有3例患者術(shù)后2個月復(fù)查發(fā)現(xiàn)腫瘤進一步發(fā)展導(dǎo)致氣管狹窄產(chǎn)生呼吸困難，給予電子支氣管鏡下微波燒灼及支架置入術(shù)后癥狀緩解。3例患者術(shù)后3個月復(fù)查有新的支氣管食管瘺產(chǎn)生，再次給予覆膜支架置入后癥狀好轉(zhuǎn)。5例患者術(shù)后4個月復(fù)查支架邊緣有新生物附著生長導(dǎo)致氣道內(nèi)分泌物潴留，給予支氣管鏡下微波燒灼術(shù)及肺泡灌洗治療后癥狀好轉(zhuǎn)。

三、討論

腫瘤性食管氣管瘺患者隨著腫瘤發(fā)病率的上升，電子纖維支氣管鏡、胃鏡的廣泛應(yīng)用及診斷水平的提高，臨床上病例數(shù)逐漸增多?；颊咭坏┏霈F(xiàn)食管氣管瘺，全身一般情況每況愈下常常合并氣道狹窄、嚴重的吸入性肺炎、呼吸衰竭，甚至出現(xiàn)惡病質(zhì)的表現(xiàn)，多數(shù)病人已經(jīng)不能進行外科手術(shù)治療及腫瘤放化療，患者病死率高，生存時間短。我們在臨床實踐中對腫瘤性食管氣管瘺患者置入氣道覆膜支架有效的緩解了病人的臨床癥狀，提高了患者的生活質(zhì)量，延長了生存時間，為患者進行抗腫瘤治療贏得了寶貴的時間。但是成功的置入覆膜支架需要注意一下幾點。

（一）嚴格掌握適應(yīng)癥及禁忌癥

主要針對各種腫瘤性因素造成的食管氣管瘺患者，不能耐受或者不愿意接受外科手術(shù)治療，以及內(nèi)科保守治療不佳的患者，包括已經(jīng)進行了食管帶膜支架置入術(shù)的患者。以下幾種情況需特別謹慎對待：①有嚴重肺部感染合并低氧血癥，甚至出現(xiàn)呼吸衰竭者，需控制感染后再安置支架。②有未控制的心律失常的患者，特別是室性心律失常伴心功能不全者暫不宜手術(shù)。③有出血傾向的患者，由于在支架置入過程中可能對呼吸道有局部刺激和壓迫，有發(fā)生咯血的風(fēng)險，故有急性出血癥狀的患者需治療好轉(zhuǎn)后方能進行支架置入。④有氣管縱隔瘺合并有縱隔感染或者縱隔氣腫的患者暫不宜進行支架置入，否則會加重病情，甚至?xí)?dǎo)致死亡。⑤全身衰竭的患者不宜手術(shù)。

（二）選擇合適的支架

支架的選擇是治療成功的關(guān)鍵，支架過短不能覆蓋瘺口導(dǎo)致治療失敗；支架過長使肺內(nèi)分泌物排出困難造成遠期預(yù)后不良；支架內(nèi)徑偏小容易出現(xiàn)支架移位，內(nèi)徑偏大又會對氣管壁產(chǎn)生過大的壓力造成局部損傷，甚至?xí)霈F(xiàn)支架邊緣與氣管壁之間由于剪切力過大發(fā)生大咯血或新的瘺口。全面了解患者病史及病變的準確部位、性質(zhì)和范圍后， 選擇合適的支架種類和型號。我們建議確認瘺口時需先后做電子支氣管鏡和電子胃鏡，這樣對瘺口的位置、大小有一個全面的掌握。確認瘺口后再根據(jù)瘺口所在的氣管內(nèi)徑選擇支架的內(nèi)徑，一般支架內(nèi)徑與氣管內(nèi)徑的比例為1：1.1～1：1.2由于瘺口常常呈不規(guī)則形狀且與氣管縱向方向不一致，故應(yīng)測量瘺口在氣管縱向方向上的最長距離為瘺口長度，根據(jù)這個長度來確認支架的最短長度，我們利用64排CT進行支氣管樹重建可以準確的測量瘺口的大小，但支架的實際長度一般要長于瘺口病變部位上下至少各1.0 cm。

（三）支架置入操作要點

安全準確的置入支架應(yīng)該注意以下幾個方面：①術(shù)前氣道充分麻醉可以控制和減弱咳嗽反射，降低咳嗽對手術(shù)的影響。我們曾采用利多卡因霧化吸入麻醉，地卡因口咽部噴霧麻醉但效果不佳，后采用地卡因口咽部噴霧麻醉聯(lián)合利多卡因氣管內(nèi)滴注麻醉取得了不錯的效果。女性患者，無吸煙史，年齡低于60歲患者和會厭偏小的病人需要特別注意，這些患者咳嗽反射比較強烈，對手術(shù)影響較大，故術(shù)前麻醉顯得尤為重要，必要時術(shù)前肌注安定，采用利多卡因環(huán)甲膜穿刺麻醉。②支氣管鏡插入時動作要輕柔，保持鏡身在各個腔道的中央通過。若合并有氣道狹窄時需先行微波燒灼手術(shù)解除部分狹窄，保證置入器能夠通過。③插入導(dǎo)絲時需導(dǎo)絲越過瘺口2～3 cm再退纖支鏡，此時助手在患者鼻部幫助固定導(dǎo)絲體外部分。④沿導(dǎo)絲置入裝有覆膜支架的置入器時，支氣管鏡應(yīng)再次經(jīng)口插入同步監(jiān)視。⑤釋放支架的時候，支架的下緣至少需越過瘺口1 cm，此時要求患者行淺慢呼吸或閉氣，減少呼吸運動對釋放支架的影響。⑥支架完全擴張后，用支氣管鏡仔細檢查支架上下緣有無異常分泌物，瘺口是否被覆蓋，支架內(nèi)部有無異常折疊，同時吸出遠端肺內(nèi)分泌物再退出支氣管鏡。

（四）定期復(fù)查

定期復(fù)查是為了積極防治支架置入后所帶來的并發(fā)癥，評估支架置入的療效和安全性。復(fù)查包括常規(guī)檢查如血常規(guī)、肝腎功能、C反應(yīng)蛋白、血氣分析、胸部CT，腫瘤標志物等，特殊檢查為電子支氣管鏡檢查、生活質(zhì)量評分、吞鋇試驗等。支架置入近期并發(fā)癥是指支架置入后2周內(nèi)出現(xiàn)刺激性咳嗽、胸痛、少量咯血、排痰困難，這與支架對氣道黏膜的刺激、對管腔的擴張、對病變組織的損傷以及影響排痰有關(guān)。上述癥狀經(jīng)對癥治療后多在1周內(nèi)消失。近期并發(fā)癥亦包括支架移位、氣胸、支架擴張不全等少見的現(xiàn)象，臨床上應(yīng)該警惕并及時處理，必要時需注入冷鹽水使支架縮小后取出。遠期并發(fā)癥包括腫瘤或炎性肉芽增生、分泌物積聚引起的支架內(nèi)阻塞，和腫瘤進一步發(fā)展導(dǎo)致新的瘺口的形成。這都需要進行支氣管鏡下微波燒灼、局部姑息放療、肺泡灌洗治療和再次支架置入治療。最嚴重的遠期并發(fā)癥是突發(fā)性氣道大出血，雖然發(fā)生率不高，但均因窒息而很快致死，出血原因可能與支氣管壁穿孔損傷大血管或支架金屬絲對氣道周圍大血管的侵蝕破壞有關(guān)。

總之電子支氣管鏡引導(dǎo)下覆膜氣道支架置入是治療各種腫瘤性食管氣管瘺的一種較為安全，有效的方法，提高患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（作者單位：武漢市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科）