近年來，伴隨著中國醫(yī)保體系覆蓋面的不斷擴大，醫(yī)保騙保案在全國各地也層出不窮，記者近日調(diào)查顯示，在醫(yī)保騙保已呈鏈條式作案背后，是中國醫(yī)保騙保立法監(jiān)管亟待完善的現(xiàn)實。

“能夠被查出來的，只是冰山一小角”

今年7月18日，北京市朝陽區(qū)方面稱，北京市醫(yī)療騙?；硬粩喾拢址ǜ呌陔[秘性。自2012年建立北京市首支醫(yī)保監(jiān)察大隊以來，轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療騙保案件立案251件。

6月底，一起異地詐騙醫(yī)保窩案在上海市閘北區(qū)人民法院判決，涉案人員眾多，共騙取報銷醫(yī)保基金100多萬元。

“醫(yī)?；鹪p騙越來越呈現(xiàn)犯罪團伙化、手段隱蔽化、利益鏈條化的態(tài)勢?！鄙虾Ｊ嗅t(yī)保監(jiān)督檢查所副所長陳金江對記者說，隨著我國全民醫(yī)保制度的逐漸建立，醫(yī)療保險欺詐案件也越來越高發(fā)。

目前我國醫(yī)保體系覆蓋總數(shù)已經(jīng)超過13億人，醫(yī)?；鸬囊?guī)模也在不斷擴大，去年包括城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新型農(nóng)村合作三項基本醫(yī)療保險總支出約9000億元，今年預計超過1萬億元。

今年全國兩會期間，人社部副部長胡曉義稱，風險很可能來自醫(yī)保基金的管理者、醫(yī)?；鹬Ц兜膶ο蠛蜕贁?shù)參保人員、患者。

盡管如此，目前并沒有任何具體數(shù)字可以說明我國的醫(yī)?；鸬降子卸嗌俦贿`規(guī)使用，但可從一些蛛絲馬跡中窺見醫(yī)保違規(guī)的嚴重性。

2009年11月出版的世界上第一份關(guān)于全球醫(yī)療衛(wèi)生成本的報告，通過對6個國家66個成功的衡量項目對欺詐損失進行了計算，得到的欺詐率為5.6%。陳金江說，反欺詐工作薄弱的國家，這個比例顯然要更高。

也有說法稱，中國醫(yī)?；鸬睦速M率達到20%～30%，上海市人保局醫(yī)保辦定點醫(yī)藥監(jiān)管處有關(guān)負責人對記者說，如果從“因病施治、合理治療”的原則考量，這個數(shù)字只能算得上是保守估計。

近幾年來，醫(yī)?；鸬谋O(jiān)察監(jiān)管在逐漸加強，全國各地也逐漸開始組建醫(yī)保監(jiān)察機構(gòu)，比如，2012年天津市就成立了醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所。

上海是全國最早成立醫(yī)?；鸨O(jiān)管機構(gòu)的城市。從2001年9月上海市醫(yī)保監(jiān)督檢查所成立至2012年底，上海共追回違規(guī)使用的醫(yī)?；?.06 億元，與公安機關(guān)合作查出重大騙保案47起，其中32起案件中的53名騙保人被判處有期徒刑，最高刑期13年。陳金江說，基本上所有類型的醫(yī)保詐騙案例上海都出現(xiàn)了。

但是，“能夠被查出來的，只是冰山的一小角?！鄙鲜鲠t(yī)藥監(jiān)管處負責人說。

醫(yī)?？ㄅ渌帲撼砸话胭u一半

2001年1月，上海公費醫(yī)療制度和勞保醫(yī)療制度廢除，開始推進職工醫(yī)保制度改革。覆蓋了500多萬名職工和200多萬名退休人員，共計760萬人。

但是，當年醫(yī)療費用的支出急劇增加，增速在30%以上。“主要是門診支出上升太快，我們根本就看不懂，有些老人每天都到醫(yī)院去看病開藥，有人甚至每個月就醫(yī)次數(shù)達上百次。”陳金江說。

上海醫(yī)保從開始之初就實行住院和門診統(tǒng)籌，門診就診量的大幅上升，使得醫(yī)?；鸪惺芰司薮蟮闹С鰤毫?。

從2001年9月1日起，上海市開始試行《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診高額費用監(jiān)管審核試行辦法》，對參保職工門診就醫(yī)中高頻次、高費用等異常情況進行重點審核。凡月門診就醫(yī)達20次、月門診醫(yī)療費用達8000元等異常情況作暫停使用處理。

到了2002年，上述兩個指標收緊至15次和5000元。陳金江說，上海市醫(yī)保監(jiān)督檢查所最初的工作重心，就是對個人就醫(yī)行為的監(jiān)管。

但是，與外地的就醫(yī)格局不同，2001年上海同時放開了定點醫(yī)療，參保人可持卡在全市500多家醫(yī)療機構(gòu)中自由選擇?！斑@種通道式的就醫(yī)方式給監(jiān)管帶來了極大的挑戰(zhàn)?！标惤鸾f。

據(jù)2002年新華社報道，上海兩名退休人員在短短幾天里，先后在多家醫(yī)院看病、拿藥，總金額分別達1.5萬元和1.8萬元。其中一名75歲的女性，醫(yī)保卡上還出現(xiàn)了一項人工流產(chǎn)手術(shù)費——原來孫輩們看病甚至人流的費用都算到老人的醫(yī)?？ㄉ狭?。

曾有一段時間，上海的菜市場、醫(yī)院門口冒出不少有“收購藥品”牌子的攤點。藥販收藥時通常按市場價的50%給付，遠高于上海市醫(yī)保參保人員配藥的自負比例。有些參保者還會根據(jù)藥販的要求，配來達美康、蒙諾、洛汀新、拜糖平、舒降脂等熱銷藥品。

一盒價值100元的藥品，用醫(yī)?？ㄙ徺I再轉(zhuǎn)手賣給藥販子，最多能獲利近40元?！坝行├先酥苯影阉庂u了，掙幾十塊錢轉(zhuǎn)身就去菜市場買點菜，或找朋友搓麻將?！鄙鲜鲠t(yī)藥監(jiān)管處負責人說。

“用自己的醫(yī)保卡配藥，吃一半賣一半，這也沒什么問題?！标惤鸾f，很多賣藥的參保人都是這樣的心態(tài)。

但是，2010年發(fā)生的“2·1專案”讓監(jiān)管者意識到，醫(yī)保詐騙的團伙化、鏈條化已經(jīng)相當嚴重。當年2月1日，上海破獲5個收購醫(yī)保卡配購醫(yī)保藥品、非法販賣牟利的犯罪團伙，現(xiàn)場繳獲醫(yī)?？?33張，各類藥品232種、3000余盒，價值17萬余元。據(jù)查，從2008年1月以來，犯罪團伙共騙取 289張醫(yī)保卡，造成醫(yī)?；饟p失近500萬元。

“非參保人對醫(yī)?？ǖ恼瓶?，對醫(yī)?；鸬臎_擊非常大?！标惤鸾f，犯罪嫌疑人作案分工明確，租卡、代配藥、倒賣等各環(huán)節(jié)都有專人負責。

“今年我們還發(fā)現(xiàn)了一個新情況，參保人出租醫(yī)?？ǎ约阂缘乃巹t由藥販子免費提供，連自己的自負段都省去了。”陳金江說。

上海醫(yī)保待遇分為賬戶段、自負段和共付段，一旦患者賬戶資金用完，就進入個人現(xiàn)金支付的“自負段”，再進入醫(yī)?；鹋c個人按一定比例分擔的“共付段”。

相比在職職工自負段1500元，退休老人的自負段只有700元，且共付段的支付比例也較在職職工更加優(yōu)惠。比如在三級醫(yī)院就醫(yī)，44歲以下的在職職工共付段報銷比例為50%，而退休到69歲的老人，報銷比例為70%，70歲以上老人則是75%。

退休人員醫(yī)保支付水平比在職職工高，也是藥販子更喜歡找老人“合作”的原因。

醫(yī)療機構(gòu)的冒險

騙保不僅出現(xiàn)在參保人和藥販子之間，醫(yī)療機構(gòu)也同樣存在諸多違規(guī)現(xiàn)象。比如，將醫(yī)保不予支付的診療項目納入醫(yī)保結(jié)算、過度醫(yī)療、分解收費、分解住院等。

“分解住院”是醫(yī)療機構(gòu)套取醫(yī)?；鸬某Ｓ檬侄沃?。醫(yī)院讓本可一次住院康復的病人多次住院，通過增加次數(shù)套取醫(yī)?；?。掛床“住院”則是另一種極端手段，醫(yī)院虛設住院病人，將醫(yī)保參保人的卡拿來辦住院手續(xù)，本人并不住院，但檢查、化驗、吃藥等開銷卻由醫(yī)保埋單。

在公立醫(yī)院原有分配模式下，醫(yī)院主要根據(jù)業(yè)務收入確定可分配總額，內(nèi)部分配也主要以科室業(yè)務收入為依據(jù)。上述醫(yī)藥監(jiān)管處負責人稱，以藥養(yǎng)醫(yī)的模 式，使一些醫(yī)生會誘導或強制持卡人購買治療效果并不大的輔助類藥品。據(jù)不完全統(tǒng)計，這種類似于保健品的藥物一年就消費將近十幾億元。

而上海則因為醫(yī)改推進更為快速，出現(xiàn)了一些新的狀況。比如，在醫(yī)保預算管理之下，一旦醫(yī)保年額度費用用完后，部分醫(yī)院就不愿再收治醫(yī)保病人，一些患有嚴重慢性病又不得不住院接受治療的醫(yī)保病人只好先出院，再入院。

2011年，上海市曾出臺《關(guān)于嚴禁醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)“假出院”等違規(guī)行為的通知》，并表示，原則上不將住院次均費用、住院天數(shù)等作為醫(yī)保預算管理的考核指標。當年的專項執(zhí)法檢查中，查實的“假出院”違規(guī)行為追款高達1200余萬元。

此外，藥店也是醫(yī)保監(jiān)管的薄弱環(huán)節(jié)。胡曉義稱，醫(yī)療保險定點的藥店有17萬多家，而且很多都是小藥店，要實現(xiàn)全面的聯(lián)網(wǎng)監(jiān)控難度比較大。

騙保：行走在法律“灰色地帶”

2011年，“防范和打擊騙取醫(yī)保藥品販賣違法活動”被列入上海平安建設實事項目，2013年，“防范和打擊醫(yī)保欺詐”再度被列入。陳金江說，通過幾年的綜合治理，表面上遏制了藥品的販賣，但暗流依然洶涌。

取證難、費人力、藥販作案方式不易調(diào)查、法律支撐不足，都是目前打擊騙保的難題所在。

上述醫(yī)藥監(jiān)管處負責人說，參保人單次販藥金額往往只有百十元，很難構(gòu)成詐騙罪。“還必須有明確證據(jù)證明他與藥販確實構(gòu)成買賣藥品關(guān)系，這也會使調(diào)查處理所需的人力與物力倍增?！睂ψC據(jù)確鑿的醫(yī)保卡持卡人，一般會采取藥品追回、退賠，有時還會采取一定的行政處罰，但處罰力度都很輕。

上述“2·1專案”造成醫(yī)?；饟p失共計約469萬元，人均造成損失1.9萬元。其中冒用醫(yī)?；鹦∮?萬元的，有94人。

上海于2010年出臺了《上海市醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》，陳金江說，目前依然缺少法律上的支撐和打擊的手段，導致參保人對犯罪成本沒有概念，我行我素?！拔覀儸F(xiàn)在希望在醫(yī)療保險詐騙方面立法，不立法也希望可以有一個司法解釋?！?/p>

2012年10月20日，人力資源和社會保障部社會保障研究所在湖南召開醫(yī)療保險反欺詐機制研討會。人社部社會保障研究所醫(yī)保室副主任董朝暉說，目前我國醫(yī)保反欺詐仍舊存在明顯的薄弱環(huán)節(jié)。比如，盡管普通法可以作為反欺詐的依據(jù)，但懲罰力度難以衡量；《社會保險法》等專門法主要從行政處罰的角度規(guī)定了醫(yī)保欺詐的處罰，但缺乏與刑事處罰的銜接。

“我們也在探討，如果參保人有販賣行為，但金額低于1萬元，能否把治安處罰和刑事責任相對接。但現(xiàn)在沒人做，因為很多出租醫(yī)?？ǖ亩际抢夏耆?，年紀大了，安全方面也要考慮?！标惤鸾f。

陳金江建議稱，應采取措施使參保人不能隨便出借醫(yī)?？?，比如，可以把醫(yī)保卡和銀聯(lián)功能捆綁在一起，這樣人們一般就不會出借自己的醫(yī)保卡。此外，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)和家庭醫(yī)生的作用也有待發(fā)揮，實現(xiàn)各家醫(yī)院信息共享，使參保人不能重復配藥。