關鍵詞：消化道出血；小腸間質(zhì)瘤；膠囊內(nèi)鏡

中圖分類號：R573.2 文獻標識碼：C 文章編號：1005-0515（2013）10-144-01

1 病例介紹：

患者男性，38歲，北京市人。主因便血12小時于2013-03-12入院。12小時前患者無明顯誘因出現(xiàn)便血，大便暗紅色稀糊樣，排便3次，每次量約300ml左右，排便后出現(xiàn)全身乏力及頭暈。不伴腹痛腹脹，不伴惡心嘔吐。于急診科查便常規(guī)：紅細胞2+ 潛血陽性。血常規(guī)： 血常規(guī)：白細胞 10.34×109/L 紅細胞 2.06×1012/L 血紅蛋白 68.8 g/L血小板 169×109/L。以“消化道出血”收入院。入院后查體：T37.1℃，P82次/分，R18次/分，BP96/64mmHg，神清，貧血貌，瞼結膜蒼白，全身皮膚黏膜未見黃染，未見瘀點瘀斑，未見肝掌蜘蛛痣。心肺未見陽性體征。腹平坦，未見腹壁靜脈曲張，腹軟，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾未及，全腹未觸及包塊，莫非氏征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音活躍。實驗室檢查：生化全項：未見明顯異常；乙肝五項：HbsAb陽性，余陰性；丙肝抗體：陰性；腫瘤標志物：CEA、CA12-5、CA19-9未見異常；凝血四項：PT、APTT、Fib、TT未見異常；心電圖大致正常；全腹部CT：膽囊壁毛糙，提示膽囊炎；胸片未見異常。入院診斷考慮消化道出血，下消化道出血可能性大。入院后再次排暗紅色血便2次，且便后出現(xiàn)一過性暈厥，血壓最低85/55mmHg，給予去白懸浮紅細胞4單位靜點，埃索美拉唑以8mg/h持續(xù)泵入，生長抑素以250ug/h持續(xù)泵入。急診胃鏡檢查示慢性淺表性胃炎，胃腔內(nèi)、十二指腸腔內(nèi)未見血跡；口服復方聚乙二醇電解質(zhì)溶液導瀉準備結腸鏡檢查，口服導瀉后患者大便轉為黃色稀水樣，結腸鏡檢查示：進鏡至回腸末端，回腸末端、升結腸、橫結腸均未見異常；降結腸可見散在大小0.3*0.4cm寬基小息肉，活檢病理為結腸粘膜慢性炎。結腸鏡檢查后患者仍間斷有便血，量大，血常規(guī)血紅蛋白進行性下降，多次給予去白懸液紅細胞、去白冰凍血漿及冷沉淀靜點。考慮出血部位位于小腸，于入院第4天行膠囊內(nèi)鏡檢查，膠囊內(nèi)鏡提示膠囊吞服25分43秒進入十二指腸；2小時5分40秒可見一處黏膜隆起病變，頂部充血糜爛；膠囊內(nèi)鏡運行3小時27分排出體外。膠囊內(nèi)鏡診斷“空腸上段腫物，考慮小腸間質(zhì)瘤可能性大”?；颊吣z囊內(nèi)鏡檢查后仍有活動性出血，請普外科會診，考慮“小腸間質(zhì)瘤并消化道出血”可能性大，建議剖腹探查?；颊呖紤]后于北京手術治療，術后隨訪病理結果結果為小腸間質(zhì)瘤，術后病情穩(wěn)定出院。

2 討論及文獻復習：

胃腸間質(zhì)瘤（GIST）為起源于間葉組織的腫瘤，95%發(fā)生于胃和小腸，最常見于胃，約占60%～70%；其次是小腸，為20%～30%。一般為單發(fā)，多發(fā)較少。一般直徑<2cm的胃腸道問質(zhì)瘤無癥狀，常在剖腹探查時發(fā)現(xiàn)。>4cm的腫瘤有癥狀，表現(xiàn)為出血（70%），其中69%～82%為急性出血，需要輸血，約半數(shù)需急診手術止血。GIST臨床表現(xiàn)缺乏特異性，最常見的癥狀為消化道出血，常因黑便就診，其他癥狀有上腹部疼痛、腹脹、腹部腫塊等，但極少數(shù)是由于梗阻而就診，這可能與腫瘤向腔外生長有關。組織學上以梭形細胞和上皮樣細胞呈束狀交叉或彌漫性排列為特征，免疫組化CDll7陽性率95%，CD34陽性率70%。小腸間質(zhì)瘤（SBST）是 GIST 的一種，占 GIST 的 20%～30%，占 GIST 的第二位，但其惡性程度明顯高于胃間質(zhì)瘤。BTST 好發(fā)于成年人，兒童和青少年少見。據(jù)流行病學資料統(tǒng)計，GIST 男女發(fā)病率無明顯差異，但 SBST 女性略多見。SBST 最常見臨床表現(xiàn)為消化道出血和腹部不適或腹痛。消化道出血原因系腫瘤表面粘膜血供不足而發(fā)生潰瘍或腫瘤中心缺血、壞死囊性變與腸腔相通所致。由于大部分 SBST 患者早期無明顯臨癥狀，給診斷帶來比較大的困難。以消化道出血為主要表現(xiàn)的病例，則主要通過內(nèi)鏡技術明確診斷。胃鏡最多只能達到十二指腸水平段，對于空腸回腸病變，小腸鏡不失為一種有效手段。小腸鏡具有直觀、可控性、能活檢等優(yōu)勢，且診斷陽性率和準確度較高，但操作繁瑣，患者難以耐受，多需在全麻下進行，對SBST早期篩選性檢查并不太合適。膠囊內(nèi)鏡的出現(xiàn)消除了消化道內(nèi)鏡檢查中的盲區(qū)，理論上對小腸間質(zhì)瘤有較好的診斷效果。膠囊內(nèi)鏡下間質(zhì)瘤常呈息肉樣或黏膜下隆起性病變，表面光滑，隆起頂部可有潰瘍形成。但由于膠囊內(nèi)鏡拍攝圖像的隨機性，易遺漏病灶，也容易受腸道內(nèi)殘留物影響，病灶檢出率低。部分小腸間質(zhì)瘤呈腔外型生長，膠囊內(nèi)鏡可能無法發(fā)現(xiàn)病灶。故膠囊內(nèi)鏡聯(lián)合小腸CT可望提高診斷陽性率和準確性。對 SBST 活動性出血期，如出血量 >0.5ml/min，可通過選擇性腸系膜上動脈造影檢查，發(fā)現(xiàn)出血灶還可進行栓塞止血，可提高對消化道大出血的搶救成功率。小腸問質(zhì)瘤對常規(guī)放射、化學治療均不敏感，常采取手術治療方式，盡可能做到首次、完整切除。術中切緣距離腫瘤應大于5 cm，切除過程中盡量先切斷靜脈回流通路，預防腫瘤肝轉移或血行播散。對于不可切除、復發(fā)或轉移的間質(zhì)瘤患者可采用酪氨酸激酶受體抑制劑伊馬替尼治療。

參考文獻：

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