摘要：目的 通過與冠脈造影（CAG）結(jié)果對(duì)比，探討運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)（TET）與動(dòng)態(tài)心電圖（DCG）對(duì)冠心病（CAD）的診斷價(jià)值。方法 以CAG為診斷CAD（冠脈狹窄≥50%）的“金標(biāo)準(zhǔn)”，對(duì)同期先后行TET和DCG檢查的200例疑似CAD進(jìn)行回顧性分析，將其TET和DCG的結(jié)果分別與CAG進(jìn)行比較，比較兩種檢查方法診斷CAD的敏感性和特異性。結(jié)果 TET檢出CAD的敏感性為81.4%，特異性為61.2%，DCG檢出CAD的敏感性為58.8%，特異性為36.7%，兩種檢查方法診斷CAD的敏感性和特異性比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 TET和DCG檢查均可有效診斷CAD，且TET更有優(yōu)勢(shì)，臨床診斷中可根據(jù)患者的具體情況，選擇合適的診斷方法。。

關(guān)鍵詞：運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)；動(dòng)態(tài)心電圖；冠心?。汗跔顒?dòng)脈造影

中圖分類號(hào)：R541.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-0515（2013）10-011-01

冠心病（Coronary Artery Disease）是指在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上引起冠狀動(dòng)脈管腔狹窄或阻塞所致心肌缺血缺氧或壞死的一類心肌缺血性疾病。冠狀動(dòng)脈造影（Coronary Angiography）是臨床診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，是一種有創(chuàng)檢查，有一定的操作并發(fā)癥，而且費(fèi)用昂貴，一定程度上造成了患者的依從性差。因此，準(zhǔn)確、便宜、有效的無創(chuàng)檢查對(duì)冠心病患者有著巨大的意義。運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)（Treadmill Exercise Test TET） 與動(dòng)態(tài)心電圖（Dynamic Electrocardiography）均是臨床診斷冠心病最常用的輔助手段之一，簡(jiǎn)便易行無創(chuàng)，是評(píng)價(jià)心肌缺血及篩選冠心病的一項(xiàng)重要手段，但檢查結(jié)果均有假陽(yáng)性與假陰性兩種情況。本文回顧性分析150例擬診為CAD患者的TET、DCG及CAG結(jié)果，探討TET與DCG對(duì)CAD診斷的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年6月—2013年6月在我院心內(nèi)科住院的200例擬診為CAD且入院后同期（1個(gè)月內(nèi)）先后做過TET、DCG和CAG的患者，其中，男107例，女93例，年齡35～72歲。所選患者均排除急性心力衰竭、心肌梗死、嚴(yán)重心肌病變或心瓣膜病、惡性心律失常、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、電解質(zhì)紊亂及預(yù)激綜合征等病史。

1.2 方法

1.2.1 TET檢查 采用美國(guó)GE公司的T2100型運(yùn)動(dòng)平板儀，運(yùn)動(dòng)方式采用Bruce或改良Bruce方案。運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)指標(biāo)：心率達(dá)到預(yù)測(cè)目標(biāo)心率； ST 段呈水平型或下斜型下移≥0.2mV；運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型心絞痛癥狀；出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常；血壓過度升高，收縮壓≥250mmHg 或舒張壓≥115mm Hg；血壓或心率下降，收縮壓較運(yùn)動(dòng)前下降≥10mmHg，心率在1 min 內(nèi)減少20 次/min；持續(xù)性心動(dòng)過速；無診斷意義Q 波導(dǎo)聯(lián)在運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)ST 段弓背向上抬高≥0.1 mV；持續(xù)性心動(dòng)過速；無診斷意義Q 波導(dǎo)聯(lián)在運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)ST 段弓背向上抬高≥0.1 mV；極度疲勞不能繼續(xù)運(yùn)動(dòng)或患者要求終止。陽(yáng)性判定標(biāo)準(zhǔn)：運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)ST 段水平型或下斜型下移≥0.1 mV （于J點(diǎn)后80 ms 測(cè)量），持續(xù)時(shí)間≥2 min ；如運(yùn)動(dòng)前已有ST 段下移，則運(yùn)動(dòng)后ST 段在原水平上再下移≥0.1 mV；無病理性Q 波導(dǎo)聯(lián)在運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)ST 段弓背向上抬高≥0.1 mV；運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型心絞痛癥狀；運(yùn)動(dòng)中血壓下降超過10mmHg。出現(xiàn)以上任意一項(xiàng)者即可判定為陽(yáng)性。

1.2.2 DCG檢查 采用北京美高儀軟件技術(shù)有限公司生產(chǎn)的ECG LAB型24小時(shí)全信息記錄儀，美國(guó)DMS公司CardioScan-12分析軟件。陽(yáng)性判定標(biāo)準(zhǔn)：以R 波為主的導(dǎo)聯(lián)上J 點(diǎn)后80ms處ST段水平及下斜壓低≥1mm， 持續(xù)時(shí)間≥1min， 兩次心肌缺血發(fā)作至少間隔1min； 與癥狀相對(duì)應(yīng)的ST段弓背向上抬高≥0.1mV；排除體位、過度換氣或基線影響致缺血型ST段下移。

1.2.3 CAG檢查 采用日本東芝公司INFX-8000V落地式多軸單臂血管造影介入系統(tǒng)，行心血管數(shù)字減影-血管造影。經(jīng)股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈途徑采用Judkins法多體位、多角度投照，根據(jù)1975年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（NYHA）規(guī)定的冠狀動(dòng)脈血管圖像記錄分段評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[1]對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄程度的判斷采用目測(cè)直徑法，評(píng)定冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)及其程度。以管腔內(nèi)狹窄≥50%為有臨床意義的狹窄，診斷為冠心病。選取至少1支冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%者為CAG 陽(yáng)性；內(nèi)徑狹窄<50%或無狹窄者為CAG 陰性。由兩位及以上有豐富專科臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生對(duì)CAG結(jié)果作出診斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以CAG結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)TET與DCG進(jìn)行敏感性和特異性計(jì)算，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2 檢驗(yàn)，P<0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。敏感性=[真陽(yáng)性/（真陽(yáng)性+ 假陰性）×100%。特異性=[真陰性/（真陰性+假陽(yáng)性）×100%。

2 結(jié)果

2.1 TET與CAG檢出CAD結(jié)果對(duì)照 TET陽(yáng)性121例，陰性79例，CAG結(jié)果陽(yáng)性的共102例，陰性者共98例。TET檢出CAD的敏感性為81.4%，特異性為61.2%，準(zhǔn)確性為83.3%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為68.6.5%，陰性預(yù)測(cè)值為61.2。見表1。

2.2 DCG與CAG檢出CAD結(jié)果對(duì)照 DCG陽(yáng)性122例，陰性78例，CAG結(jié)果陽(yáng)性102例，陰性98例。DCG檢出CAD的敏感性為58.8%，特異性為36.7%，準(zhǔn)確性為60.2%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為49.2%，陰性預(yù)測(cè)值為46.2%。見表2。

2.2 TET與DCG檢出CAD結(jié)果對(duì)照 TET檢出CAD的敏感性為81.4%，特異性為61.2%，DCG檢出CAD的敏感性為58.8%，特異性為36.7%，TET與DCG敏感性和特異性之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3.

討論

近年來，CAG在臨床診斷中得到了十分廣泛的應(yīng)用與發(fā)展，是目前診斷CAD的金標(biāo)準(zhǔn)。但是，作為一種有創(chuàng)檢查，有一定的并發(fā)癥，并且費(fèi)用昂貴，患者的依從性差，導(dǎo)致不能作為常規(guī)檢查方法。CAD的發(fā)生率逐年上升，且發(fā)病年齡越來越年輕化，很多CAD患者因未能早發(fā)現(xiàn)、早診斷而失去早期治療的機(jī)會(huì)，最終發(fā)生心肌梗死等心臟惡性事件，因此，CAD的早期發(fā)現(xiàn)和治療就顯得尤為重要。TET和DCG是診斷CAD最常用的檢查方法之一，具有安全無創(chuàng)又經(jīng)濟(jì)的優(yōu)點(diǎn)，易于被患者接受，是評(píng)價(jià)心肌缺血及篩選CAD的一項(xiàng)重要手段。

TET通過運(yùn)動(dòng)增加患者的心臟負(fù)荷，增加心肌耗氧量而使已有病變的冠狀動(dòng)脈因不能相應(yīng)增加血供以滿足心肌代謝的需要，從而誘發(fā)心肌缺血。DCG是通過24小時(shí)持續(xù)監(jiān)測(cè)患者心電活動(dòng)，記錄到患者靜息及正?；顒?dòng)狀態(tài)下心肌缺血發(fā)作的情況，同時(shí)還可以記錄到患者合并的心律失常、心率變異等情況。TET和DCG的結(jié)果均易受多種因素影響，從而出現(xiàn)一定的假陽(yáng)性和假陰性。本研究回顧性分析200例擬診為CAD患者的TET和DCG及CAG結(jié)果，顯示TET診斷CAD的敏感性81.4%，特異性為61.2%，與張存新[2]等的報(bào)道結(jié)果基本一致。DCG診斷CAD的敏感性為58.8%，特異性為36.7%，與李艷榮[3]的報(bào)道結(jié)果基本一致。TET診斷CAD的敏感性和特異性比DCG高，兩種檢查方法比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。本研究中TET陽(yáng)性而CAG陰性患者共38例，出現(xiàn)這種假陽(yáng)性的原因可能如下：①植物神經(jīng)功能紊亂導(dǎo)致心肌對(duì)血液中兒茶酚胺的敏感性增高而出現(xiàn)非特異性的ST-T異常[4]；②冠脈微血管病變（coronarymicrovascular disease，CMD），約有1/3 的女性患者存在心絞痛癥狀和（或）心肌缺血表現(xiàn)，但無阻塞性冠心病，與冠脈微血管病變有關(guān)。絕經(jīng)后女性由于雌激素受體α的表達(dá)，破壞血管內(nèi)皮功能，引起冠脈微血管病變[5]；③某些藥物或疾病，心肌橋等會(huì)導(dǎo)致假陽(yáng)性出現(xiàn)。本研究中有19例患者TET陰性而CAG陽(yáng)性，出現(xiàn)假陰性的原因可能是：①冠脈病變程度較重，范圍較大，但對(duì)應(yīng)部位的心電向量相互抵消，造成體表心電圖ST-T無明顯改變或改變較輕，或者雖然冠脈病變較重，但已建立了良好的側(cè)支循環(huán)；②冠脈病變程度較輕，狹窄范圍較小，心臟代償功能不受影響；③心率反常增快很快達(dá)到目標(biāo)心率導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)量不足，使心肌缺血不能表現(xiàn)出來。本研究中DCG陽(yáng)性而CAG陰性患者共62例，出現(xiàn)這種假陽(yáng)性的原因可能與患者的情緒、體位、進(jìn)食、吸煙、飲酒等因素有關(guān)，也可受心肌肥厚及冠脈痙攣等因素影響，出項(xiàng)假陽(yáng)性。本研究中有24例患者DCG陰性而CAG陽(yáng)性，出現(xiàn)假陰性的原因可能是冠脈單支病變、心肌缺血范圍小、或靜息狀態(tài)下未能引起心肌ST缺血樣改變。

雖然CAG可直接顯示冠脈結(jié)構(gòu)的變化但對(duì)于冠脈痙攣、冠脈微血管病變等所致心絞痛的診斷及引起狹窄斑塊性質(zhì)的界定有一定局限性。TET通過運(yùn)動(dòng)心電圖表現(xiàn)心肌局部供血情況，檢出CAD的特異性較低，但敏感性較高，較能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)CAD的缺血情況。TET雖然無創(chuàng)，但是有一定的適應(yīng)證，檢查時(shí)要嚴(yán)格掌握好適應(yīng)證，避免誘發(fā)心肌梗死或者惡性心律失常的發(fā)作。DCG敏感性低于TET， 但能夠提供心肌缺血晝夜節(jié)律的信息， 可監(jiān)測(cè)心肌缺血在日常生活中的發(fā)作規(guī)律、持續(xù)時(shí)間及缺血程度，亦能準(zhǔn)確記錄心律失常。而且，動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)也適合因軀體疾病、周圍血管疾病或肺部疾病而不能運(yùn)動(dòng)的病人。TET和DCG檢查均可有效診斷CAD，且TET敏感性和特異性均高于DCG，臨床實(shí)際工作中可根據(jù)患者的具體情況，選擇合適的診斷方法，評(píng)價(jià)其結(jié)果時(shí)應(yīng)綜合分析以提高準(zhǔn)確性。

參考文獻(xiàn)：

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