摘要：目的：探討新生兒換血中靜脈輸注鈣劑外滲的處理。方法：將外滲局部予濕敷、按摩、換藥、清除鈣劑沉積物等處理。結(jié)果：外滲處皮膚結(jié)痂、瘢痕形成，但不影響關(guān)節(jié)活動。結(jié)論：新生兒換血靜脈輸注鈣劑應(yīng)慎重，加強(qiáng)巡視及監(jiān)測，外滲時及時處理，以預(yù)防為主。

關(guān)鍵詞：鈣劑；外滲；新生兒；換血

中圖分類號：R272.1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1005-0515（2013）10-007-02

目前新生兒換血采用新鮮全血或紅細(xì)胞懸液與血漿混合的血，常用枸櫞酸保養(yǎng)液。換血過程中，枸櫞酸鹽可影響電解質(zhì)平衡。故換血后易造成低血鈣，傳統(tǒng)換血過程中常規(guī)補(bǔ)充葡萄糖酸鈣[1]。鈣劑是一種對組織有很強(qiáng)刺激性的藥物，一旦外滲到皮下組織中，可引起嚴(yán)重壞死，皮下鈣化[2]。我科有一例換血中靜脈輸注鈣劑外滲，導(dǎo)致外滲處皮膚瘢痕形成，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)過總結(jié)如下：

1資料與方法

1.1 臨床資料

患兒，女，足月剖宮產(chǎn)，以生后1天皮膚黃染為主訴入院。查體：體溫36.7°C，心率132次/分，呼吸52次/分，TCB26mg/dl。輔助檢查：血清總膽紅素617.2umol./L、非結(jié)合膽紅素615.2umol/L，血型鑒定“A”型，RH血型鑒定陽性，其母為“O”型。診斷：新生兒ABO溶血、高膽紅素血癥。行外周動靜脈同步自動換血治療，換血中血清鈣 2.39mmol/L，予10%GS6ml+10%葡萄糖酸鈣6ml另一路（左外踝處重新穿刺的血管）輸注半小時，由于當(dāng)時右橈動脈在放血，左上肢在輸血，右下肢在輸大液體，就將血壓袖帶綁在左下肢每15分鐘監(jiān)測一次血壓，輸注過程中放血不暢患兒躁動，予額外監(jiān)測血壓后未松開血壓袖帶，并予熱敷按摩右橈動脈，經(jīng)過約20分鐘后放血順暢血壓正常，當(dāng)患兒仍較煩躁，即予查看各輸液部位，發(fā)現(xiàn)左側(cè)外踝補(bǔ)鈣處皮膚輕度腫脹。

1.2 方法

發(fā)現(xiàn)后立即停止從該側(cè)肢體監(jiān)測血壓，并予康復(fù)新液濕敷，密切觀察。12小時后穿刺點稍紫，周圍稍紅，腫脹已消退，繼續(xù)予0.5%碘伏消毒后，康復(fù)新液濕敷，每天3～4次；4天后穿刺點有黃色水泡，足背紅腫，小腿硬腫，予0.5%碘伏消毒抽出水泡后涂片仔癀軟膏，每日2次。4天后紅腫消退，穿刺處黃色液體滲出，水泡處創(chuàng)面結(jié)痂，請整形外科處理結(jié)痂面，予0.5%碘伏消毒后涂百多邦，再用凡士林紗布覆蓋創(chuàng)面，每天換藥2次。一周后，足背部紅腫，并有波動感，小腿仍硬腫，創(chuàng)面仍有黃色液體滲出，急請整形外科會診，予足背部切開引流，并從引流處及創(chuàng)面刮出較多顆粒狀鈣鹽沉積物，予每天換藥2次，抬高左下肢并制動，引流處及創(chuàng)面引流出黃色液體，并有微小顆粒滲出。一周后，小腿硬腫消退，引流處無再引流出液體并無白色鈣鹽沉積物，予停止引流；穿刺處創(chuàng)面已有部分肉芽組織形成，但無肉芽處覆蓋一層白色似鈣鹽沉積物，予0.5%碘伏消毒待干后，去除白色覆蓋物，涂上康合素，再用凡士林紗布覆蓋。

2 結(jié)果

經(jīng)過4周的換藥處理創(chuàng)面愈合結(jié)痂，出院后每周電話隨訪，現(xiàn)留下瘢痕，但不影響關(guān)節(jié)活動。

3 討論

3.1 以預(yù)防為主，嚴(yán)格掌握鈣劑輸注的指征

新生兒皮膚細(xì)嫩，血管發(fā)育不成熟，血管壁薄，通透性高，輸液時易致外滲，尤其輸注葡萄糖酸鈣這種酸性較大（PH=4）的高滲溶液，一旦外滲可滲入皮下組織間隙，并刺激血管和周圍組織引起炎癥改變，引起毛細(xì)血管括約肌痙攣而出現(xiàn)注射部位刺痛，嚴(yán)重者可導(dǎo)致組織壞死[3]。國內(nèi)研究結(jié)果顯示換血后常見低血鈣，血鈣常為短時間下降，有時不超過10分鐘即恢復(fù)正常，傳統(tǒng)辦法每換血100ml后，10%葡萄糖酸鈣1～2ml/Kg稀釋后緩慢注入，但此步驟存在爭議，有人認(rèn)為這種治療沒有必要，除非有低鈣血癥的證據(jù)[1]。有研究結(jié)果顯示換血引起的低鈣會影響心臟及其他系統(tǒng)，一般不用特殊補(bǔ)鈣，除非心電圖、臨床癥狀提示低鈣[2]。當(dāng)血鈣不小于1. 75mmol/L， 或臨床無明顯低鈣的臨床表現(xiàn)， 原則上不宜靜脈補(bǔ)鈣， 盡量口服補(bǔ)鈣[4]。也有研究顯示經(jīng)中心靜脈補(bǔ)鈣可避免藥液外滲[5]。故應(yīng)嚴(yán)格掌握鈣劑輸注的指征，能口服的盡量口服補(bǔ)鈣，不能口服的首選中心靜脈補(bǔ)鈣，若不能口服也無中心靜脈置管需補(bǔ)鈣者，應(yīng)評估靜脈選擇粗大且條件好的血管重新穿刺補(bǔ)鈣，禁止穿刺頭皮靜脈，并由兩名護(hù)士核對確認(rèn)在血管內(nèi)方可輸注，以預(yù)防為主，以防補(bǔ)鈣時藥液外滲導(dǎo)致組織壞死等不良反應(yīng)。

3.2 規(guī)范完善換血流程，不斷提高對意外事件的應(yīng)急能力

本案例為換血一半時補(bǔ)鈣，補(bǔ)鈣處血管雖為剛穿刺的新血管，但由于放血不暢，一方面予補(bǔ)鈣側(cè)肢體額外監(jiān)測血壓，另一方面熱敷按摩右橈動脈，疏忽了對補(bǔ)鈣處靜脈的觀察，對意外事件的應(yīng)急能力不足，最終導(dǎo)致輸液外滲。故①應(yīng)規(guī)范完善換血的流程，減少對放血處橈動脈的沖洗劑量，但又能保證以最低的肝素濃度（0.5U/ml的淡肝素1～2ml每半小時一次）防止動脈堵塞，以避免反復(fù)的沖洗脈沖動脈使動脈痙攣導(dǎo)致放血不暢，并制定對意外事件的處理流程，提高應(yīng)急能力有效防止意外發(fā)生。②避免在輸液側(cè)肢體監(jiān)測血壓，尤其是需短暫監(jiān)測血壓的肢體也應(yīng)盡量避免，因為新生兒血管壁薄，脆，通透性高，易破裂[6]，加之測血壓時袖帶充氣放氣阻斷血流，造成對血管壁的損傷，血管通透性增大，使輸液外滲。③若條件允許盡可能用兩個三通管連接動脈置管、有創(chuàng)血壓換能器及放血的輸液導(dǎo)管，進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測，防止因患兒躁動使血壓監(jiān)測不出，或連續(xù)的充氣放氣監(jiān)測血壓，使患兒煩躁導(dǎo)致突發(fā)狀況發(fā)生。

3.3 降低藥液的濃度是有效防止局部發(fā)生不良反應(yīng)的根本

有研究發(fā)現(xiàn)，兔耳皮下注射葡萄糖酸鈣致組織損傷，且對組織損傷的程度隨鈣濃度的增加而加重；1.67%（稀釋5倍）鈣液對皮下組織的損傷僅引起漿液性炎，而2.3%（稀釋3.3倍）以上濃度的鈣液可引起中性粒細(xì)胞滲出，3.3%（稀釋2倍）的鈣液注入皮下后，48h即見局部水腫、出血，范圍廣或密集的中性粒細(xì)胞浸潤[7]。本案例只稀釋1倍進(jìn)行補(bǔ)鈣，葡萄糖酸鈣本身就是高滲溶液，加上采用10%葡萄糖稀釋，10%葡萄糖也是高滲溶液，而且只稀釋一倍，滲透壓較高，由此可見給組織造成嚴(yán)重的損傷，導(dǎo)致該患兒穿刺局部紅腫滲液，小腿硬腫等不良反應(yīng)。故輸注鈣劑應(yīng)選擇5%等滲葡萄糖液稀釋3～5倍為宜，以有效降低鈣劑的滲透壓，并以生理鹽水2～5ml于輸注鈣劑前后脈沖血管，以達(dá)到?jīng)_洗血管，降低滲透壓，減少殘留藥液對局部血管的刺激，以防止不良反應(yīng)的發(fā)生等。

3.4 嚴(yán)格做好用藥的護(hù)理及監(jiān)測

新生兒在使用鈣劑前，應(yīng)注意藥物的配置及濃度、輸注的速度、評估及選擇靜脈重新穿刺等。用藥過程中嚴(yán)密觀察穿刺部位的局部變化，有無紅、腫、發(fā)紫、水泡等，防止鈣劑外滲引起至皮下組織引起嚴(yán)重壞死、皮下鈣化等不良反應(yīng)。加強(qiáng)巡視，盡可能在床旁密切觀察與監(jiān)護(hù)心血管狀態(tài)，防止快速靜脈輸入鈣可導(dǎo)致血清鈣突然升高，致心動過緩或其他節(jié)律異常[2]。用藥后應(yīng)對穿刺部位進(jìn)行評估，防止硬結(jié)發(fā)生。有研究顯示在患兒靜脈補(bǔ)鈣前，距穿刺點周圍3～5cm處涂喜療妥軟膏，輸注結(jié)束后沿穿刺血管走向，用3～5ml的喜療妥涂擦10～15cm范圍，2次/天，持續(xù)用藥5～7天，可減輕血管的炎癥反應(yīng)[8]。

3.5 做好局部不良反應(yīng)的護(hù)理

有研究顯示，10%葡萄糖酸鈣對血管刺激性大，可致血管痙攣、缺血、缺氧、通透性增高，藥物滲出血管后可致血管及周圍局部組織發(fā)生炎癥反應(yīng)[9]；表現(xiàn)為局部皮膚發(fā)紅，發(fā)紫，水泡，嚴(yán)重者出現(xiàn)黑色壞死及局部鈣化等[6]。從本案例整個處理換藥過程來看，是一個持續(xù)進(jìn)展的炎癥反應(yīng)及鈣化的過程。本身左外踝鈣劑外滲就導(dǎo)致足背血管痙攣、缺血、缺氧，又加上換血可導(dǎo)致血管痙攣[2]，使末梢血液循環(huán)嚴(yán)重減慢，炎癥反應(yīng)明顯，對外滲液的吸收緩慢，造成左足紅腫滲液，顆粒狀鈣鹽沉積物滲出，左小腿硬腫；通過持續(xù)引流，去除鈣鹽沉積物才使創(chuàng)面肉芽組織生長，硬腫消失。由此可見，當(dāng)鈣外滲時，回抽穿刺處靜脈并盡早去除外滲液，給予立其丁持續(xù)濕敷[10]，可減輕血管痙攣、缺血、缺氧等癥狀，又能減少皮下組織的炎癥反應(yīng)，如皮膚腫脹、皮膚顏色改變、水泡甚至壞死等，盡快的恢復(fù)血液循環(huán)，減輕皮下組織損傷等不良反應(yīng)。有研究報道發(fā)生鈣外滲時，可在注射部位液體滲出表面用4.5號頭皮針在表皮周圍刺幾個小孔，輕輕擠壓，盡量使過的的液體往外漏出，避免過多的鈣劑留在注射部位引起軟組織鈣化[4]。

綜上所述，鈣劑是一種對軟組織有很強(qiáng)刺激性的高滲藥物，在新生兒換血時應(yīng)嚴(yán)格把握用藥指征，選擇合適的給藥途徑及給藥方法，嚴(yán)格依照換血的規(guī)范流程，不斷提高對意外事件的應(yīng)急能力，有效減少意外事件的發(fā)生；并嚴(yán)格做好用藥前、中、后的護(hù)理及密切監(jiān)測，加強(qiáng)巡視，發(fā)生不良反應(yīng)時及時穿刺減壓等處理，以預(yù)防為主，從而有效減少新生兒換血時靜脈輸注鈣劑導(dǎo)致外滲所引起的嚴(yán)重不良反應(yīng)。

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