摘要：目的 探討人工肱頭置換治療老年肱骨近端粉碎性骨折的循證護(hù)理。方法 回顧性分析40例老年肱骨近端粉碎性骨折并采用人工肱骨頭置換治療患者的病歷資料，圍手術(shù)期采用循證護(hù)理者22例（Ⅰ組），采用常規(guī)護(hù)理者18例（Ⅱ組）。比較2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后12個(gè)月隨訪時(shí)的Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分及患者術(shù)后及隨訪期間的并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 Ⅰ組患者的術(shù)中出血量少于Ⅱ組（t=-3.470，P=0.001），2組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及Constant-Murley評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-4.907，P=1.775；t=-7.919，P=1.458；t=-0.890，P=0.379）。2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.000，P=1.000）。結(jié)論 高齡肱骨近端粉碎性骨折患者行人工肱骨頭置換術(shù)后應(yīng)用循證護(hù)理干預(yù)可提高患者護(hù)理質(zhì)量，對(duì)患者康復(fù)及預(yù)后有重要臨床意義。

關(guān)鍵詞：肱骨近端粉碎性骨折；人工肱骨頭置換；循證護(hù)理

中圖分類號(hào)：R274.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C 文章編號(hào)：1005-0515（2013）7-054-02

老年肱骨近端骨折是臨床較常見的疾病，由于老年患者常合并骨質(zhì)疏松，在臨床治療中存在骨折復(fù)位固定不可靠、功能恢復(fù)較差等問題。作者回顧性分析了2009年10月至2012年5月本院采用人工肱骨頭置換治療的40例老年肱骨近端粉碎性骨折患者的臨床資料，比較應(yīng)用循證護(hù)理與一般護(hù)理患者術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間及康復(fù)情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入研究的患者共40例，男26例，女14例。年齡70～85歲，平均（76.5±2.4）歲。左側(cè)16例，右側(cè)24例。交通傷18例，高處墜落傷3例，摔傷19例。按照Neer分型[2]：三部分骨折者25例，四部分骨折者15例。合并肩關(guān)節(jié)脫位者10例，合并骨質(zhì)疏松者30例。按術(shù)后護(hù)理方式將40例患者分為兩組，圍手術(shù)期采用循證護(hù)理者22例納入Ⅰ組，采用一般護(hù)理者18例納入Ⅱ組。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）肱骨近端閉合性骨折；（2）采用切開復(fù)位人工肱骨頭置換術(shù)治療；（3）年齡大于或等于70歲；（4）治療及隨訪資料完整。（5）手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并神經(jīng)、血管損傷及肩關(guān)節(jié)周圍軟組織嚴(yán)重?fù)p傷者；（2）合并同側(cè)肢體多處骨折者；（3）合并高血壓病、冠心病、血液疾病、肝腎功能不全者及精神病患者；（4）病理性骨折者。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 手術(shù)采用全身麻醉，患者取沙灘椅仰臥位，患肩墊高約20°，頭偏向健側(cè)。經(jīng)肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路，分離保護(hù)頭靜脈。牽開三角肌，切斷鎖骨下緣部分三角肌止點(diǎn)，暴露肱骨頭。找到大、小結(jié)節(jié)并用絲線貫穿固定肌腱止點(diǎn)。取出肱骨頭，清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)的碎骨塊。確定假體位置后植入假體，將固定大結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)的絲線在假體上結(jié)扎后以骨水泥固定。將取出的肱骨頭碎塊植于大、小結(jié)節(jié)與肱骨干結(jié)合部。重建肩袖止點(diǎn)，放置引流管，逐層縫合切口并確定肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。術(shù)后使用抗生素48 h，24 h后拔除引流管，在康復(fù)治療師指導(dǎo)下開始進(jìn)行肩部肌肉收縮及肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，1周后開始逐步進(jìn)行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)鍛煉。

1.2.2 護(hù)理方法 對(duì)照組采用一般常規(guī)護(hù)理，循證組采用循證護(hù)理方法。循證護(hù)理小組已掌握循證護(hù)理的有效方法。

1.2.3臨床觀察 比較兩組患者的住院時(shí)間、術(shù)后12個(gè)月隨訪時(shí)采用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)[3]評(píng)定的肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分以及兩組患者術(shù)后及隨訪期間并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（ ±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效 Ⅰ組患者的術(shù)中出血量少于Ⅱ組，2組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及Constant-Murley評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.2 并發(fā)癥 Ⅰ組患者并發(fā)癥發(fā)生率為0；Ⅱ組患者并發(fā)癥發(fā)生率為20%。2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 循證護(hù)理途徑

3.1確定問題 由于高齡肱骨近端粉碎性骨折患者多數(shù)體質(zhì)較弱，易誘發(fā)各種并發(fā)癥。經(jīng)護(hù)理人員認(rèn)真分析，高齡肱骨近端骨折患者的循證護(hù)理問題有：肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、下肢深靜脈血栓（ DVT） 等，根據(jù)不同的病情進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理是促進(jìn)患者早日康復(fù)行之有效的關(guān)鍵。

3.2查閱資料 尋找循證支持。根據(jù)提出的問題應(yīng)用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)檢索相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，確定檢索相關(guān)詞（ 高齡患者、肱骨近端粉碎性骨折） 查找相關(guān)證據(jù)資料。對(duì)相關(guān)資料的真實(shí)性，可靠性，臨床實(shí)用性進(jìn)行評(píng)價(jià)，將患者情況進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，獲得最佳的研究實(shí)證，制訂出具有針對(duì)性的護(hù)理方案。

4 循證護(hù)理實(shí)踐

4.1重視心理護(hù)理 循證支持： 引起骨折的因素多為突發(fā)事件，患者缺乏對(duì)創(chuàng)傷的心理準(zhǔn)備，骨折早期，意外的創(chuàng)傷及治療護(hù)理所致的疼痛，使患者情緒劇變，表現(xiàn)為恐懼、焦慮、煩躁、易激惹； 骨折中后期，患者因長(zhǎng)期臥床，可產(chǎn)生多疑，不安對(duì)治療喪失信心的心理反應(yīng)； 當(dāng)肢體功能障礙或殘疾時(shí)，患者會(huì)悲觀絕望、厭世甚至輕生，這種負(fù)性情緒對(duì)骨折愈合及患者的生活質(zhì)量有一定影響。護(hù)理干預(yù)： 老年人體質(zhì)較差，心理負(fù)擔(dān)重，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)關(guān)心、體貼、耐心與患者溝通，傾聽患者的主訴，指導(dǎo)、鼓勵(lì)患者，耐心了解患者的心理狀態(tài)，主動(dòng)向患者介紹病情的預(yù)后和手術(shù)相關(guān)知識(shí)，向患者具體講解肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，使患者對(duì)手術(shù)有較全面的了解，從而減輕或消除緊張、恐懼心理，穩(wěn)定情緒，積極配合治療及護(hù)理。同時(shí)做好家屬的思想工作。

4.2密切觀察生命體征 循證支持： 根據(jù)文獻(xiàn)資料發(fā)現(xiàn) 60歲以上的老年人免疫功能明顯降低，術(shù)后并發(fā)癥比年輕人明顯增高，切口疼痛及低氧血癥可加重高血壓、心肌缺血，誘發(fā)心律失常，故而及時(shí)復(fù)查血糖、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖及血常規(guī)，嚴(yán)密觀察生命體征變化并記錄，為醫(yī)生治療提供重要信息。護(hù)理干預(yù)： ①病情觀察： 患者術(shù)后 24 h 要心電監(jiān)護(hù)，尤其同時(shí)應(yīng)密切觀察患者的生命體征及切口變化，并詳細(xì)記錄，給予吸氧，老年人對(duì)疼痛的耐受力差，疼痛后加重，遵醫(yī)囑在疼痛劇烈前給予鎮(zhèn)痛藥，安裝有鎮(zhèn)痛泵的患者注意正確使用鎮(zhèn)痛泵。②觀察傷口滲血情況，尤其對(duì)低蛋白血癥患者要嚴(yán)密觀察傷口滲出情況。

4.3預(yù)防肺部感染、尿路感染 循證支持： 臥床使患者呼吸肌運(yùn)動(dòng)障礙，呼吸量減少，咳嗽動(dòng)作減弱，大量的肺部分泌物沉積，排出不暢，可引起墜積性肺部感染； 臥床患者泌尿系感染發(fā)生率 6% ～8%，留置導(dǎo)尿者更易發(fā)生，如頻繁更換導(dǎo)尿管、導(dǎo)尿管堵塞或護(hù)理不當(dāng)易誘發(fā)尿路感染； 尿液的pH 值是影響微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素，偏堿性尿液容易堵塞導(dǎo)尿管，而發(fā)生尿路感染。護(hù)理干預(yù)： 術(shù)后盡早采取半坐臥位，鼓勵(lì)患者進(jìn)行深呼吸、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)等呼吸訓(xùn)練，定時(shí)翻身、叩背，加強(qiáng)口腔護(hù)理，指導(dǎo)患者勤漱口、勤做深呼吸，盡量咳出痰液，保持呼吸道暢通，必要時(shí)霧化吸入，以預(yù)防墜積性肺炎的發(fā)生，病房?jī)?nèi)使用紫外線消毒 1 ～2 次/周，保持室內(nèi)通風(fēng) 2 次/d。吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作，禁止患者及陪同家屬吸煙； 鼓勵(lì)患者保持會(huì)陰部清潔，加強(qiáng)護(hù)理導(dǎo)尿管，盡量減少更換導(dǎo)尿管的次數(shù)，一般患者更換尿管間隔時(shí)間在 28 d 左右，更換導(dǎo)尿管時(shí)嚴(yán)格無菌操作。指導(dǎo)患者多飲水保證患者飲水量達(dá) 2 000 ml/d以上，多排尿以生理性內(nèi)沖洗降低尿路感染的機(jī)會(huì)，嚴(yán)密觀察尿液 pH 值，有效預(yù)防尿路感染。

4.4體位護(hù)理 由于早期置換的肱骨頭周圍的軟組織尚未修復(fù)，關(guān)節(jié)未穩(wěn)定，如患者體位不正確，肢體活動(dòng)不當(dāng)均可造成肩關(guān)節(jié)脫位。為此，肩關(guān)節(jié)置換術(shù)患者手術(shù)后，在其麻醉感覺未消退之前，護(hù)士應(yīng)幫忙將其枕頭去掉，讓患者保持仰臥的姿勢(shì)，頭偏向一邊。保持手術(shù)肩關(guān)節(jié)上臂置于軟枕上?；颊呗樽砀邢Ш螅o(hù)士要幫助患者進(jìn)行平臥位姿勢(shì)，術(shù)后6 h 后患者身體機(jī)能正常、生命特征平穩(wěn)后，可以保持半臥位或健側(cè)臥位姿勢(shì)。術(shù)后可給予平臥位，禁止術(shù)側(cè)臥位。站立時(shí)用三角巾懸吊固定，使患者感到舒適，并減輕切口疼痛。

4.5加強(qiáng)功能鍛煉 循證支持：術(shù)后第1～2天由于肩周肌肉受到破壞，需要支具加以保護(hù)，防止肱骨頭半脫位。但是手、前臂和肘關(guān)節(jié)能夠主動(dòng)活動(dòng)，可促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹，預(yù)防肌肉萎縮。術(shù)后3d肩部腫脹減輕，為預(yù)防粘連同時(shí)避免活動(dòng)過度造成組織損傷，在小范圍內(nèi)被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，逐步增加頻次和強(qiáng)度，期間下地行走防止全身并發(fā)癥的發(fā)生。第5天時(shí)患者在醫(yī)護(hù)人員的嚴(yán)格指導(dǎo)下做肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，術(shù)后第6天開始 方法：在第6天時(shí)進(jìn)行臥位鍛煉，患者在醫(yī)護(hù)人員的幫助下增加肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收角度，因患肢在進(jìn)行旋轉(zhuǎn)活動(dòng)時(shí)，肌肉受到扭轉(zhuǎn)，可能發(fā)生肌肉斷裂或撕裂，因此在我們的方案中，術(shù)后2周內(nèi)不進(jìn)行旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。術(shù)后14 d時(shí)纖維組織已愈合，腫脹明顯消退，可除掉支具，進(jìn)行更積極的鍛煉。

5 討 論

肱骨近端骨折是臨床上常見的上肢骨折，臨床主要表現(xiàn)為肱骨的關(guān)節(jié)部、大小關(guān)節(jié)與肱骨干之間的互相移位大于45°或大于10 mm [1]。肱骨近端粉碎性骨折尤其是老年骨折的治療目的是解除疼痛，最大程度地恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。治療方法的選擇取決于骨折粉碎的程度、骨折疏松及肱骨頭血運(yùn)破壞的程度[5]。

對(duì)于Neer三部分及四部分骨折，為肱骨頭提供主要血供的旋肱前動(dòng)脈多數(shù)受到不同程度的損傷，容易引起骨折不愈合和肱骨頭缺血壞死。而老年患者還同時(shí)存在骨質(zhì)疏松、骨折粉碎嚴(yán)重、骨折復(fù)位困難等問題，導(dǎo)致無法進(jìn)行有效內(nèi)固定，若采用內(nèi)固定進(jìn)行治療，術(shù)后疼痛、畸形愈合、骨不連及肱骨頭缺血壞死發(fā)生率很高，而采用人工肱骨頭置換治療可解決這些問題[2]。吳昊等[3]在對(duì)比研究人工肱骨頭置換與鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端粉碎性骨折病例中發(fā)現(xiàn)，人工肱骨頭置換術(shù)治療肱骨近端粉碎性骨折療效優(yōu)于切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療方法，并且近期功能恢復(fù)快、并發(fā)癥少。在采用人工肱骨頭置換治療老年肱骨近端粉碎性骨折時(shí)，應(yīng)注意手術(shù)時(shí)機(jī)、假體高度、后傾角、處理骨缺損肩袖及功能鍛煉等問題，以保證取得最佳治療效果。但人工肱骨頭置換存在假體松動(dòng)、感染等潛在問題，故應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。一般認(rèn)為人工肱骨頭置換的適應(yīng)證包括：（1）肱骨頭劈裂骨折；（2）骨質(zhì)疏松的老年人發(fā)生粉碎性骨折半脫位；（3）壓縮性骨折累及關(guān)節(jié)面超過40%；（4）Neer四部分骨折及骨折移位或半脫位[4]。

在護(hù)理過程中，根據(jù)患者的具體情況及患者的意愿，將科學(xué)有效的護(hù)理理論與臨床實(shí)踐進(jìn)行了有機(jī)結(jié)合，并實(shí)施了針對(duì)性的護(hù)理方案，通過確立問題、查閱文獻(xiàn)、尋求實(shí)證、評(píng)價(jià)證據(jù)、制定措施、檢測(cè)實(shí)證結(jié)果六步驟中促進(jìn)了護(hù)士去尋求具有科學(xué)依據(jù)的護(hù)理實(shí)證來指導(dǎo)解決實(shí)際問題，為患者提供最有效，最合理，最經(jīng)濟(jì)的護(hù)理，從而確保了整體護(hù)理質(zhì)量，為患者提供標(biāo)準(zhǔn)化、經(jīng)濟(jì)化、合理化的護(hù)理服務(wù)[5]。應(yīng)用于臨床實(shí)踐明顯降低了人工肱骨頭置換治療老年肱骨近端粉碎性骨折術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、節(jié)省工作時(shí)間、明顯提高工作效率、大大提高了患者滿意度及護(hù)理質(zhì)量，進(jìn)一步提高了護(hù)理的專業(yè)性和技術(shù)性與團(tuán)隊(duì)凝聚力，最大限度地滿足了患者的需求，增強(qiáng)患者的參與意識(shí)，也為維護(hù)護(hù)理人員自身合法權(quán)益提供有力證據(jù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]郝建彬，呂福潤(rùn).肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端粉碎性骨折64例的臨床研究[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2010，42（12）：1438-1440.

[2]劉鵬程，李綱，張曉崗，等.人工肱骨頭置換術(shù)治療肱骨近端粉碎性骨折[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，33（11）：1346-1349.

[3]吳昊，查振剛，林宏生，等.人工肱骨頭置換與切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端粉碎性骨折的對(duì)比研究[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，30（3）：560-564.

[4]朱仰義，章年年，余春華，等.人工肱骨頭置換治療肱骨近端骨折21例[J].中醫(yī)正骨，2012，24（11）：45-46.

[5]徐建鳴，鄭文燕.循證護(hù)理在臨床中的應(yīng)用[J].中國(guó)護(hù)理管理，2013，13（1）：8-9.

作者簡(jiǎn)介：李玲（1987-），女，漢族，山東省濰坊市人，大專，護(hù)師，主要從事骨與關(guān)節(jié)損傷臨床護(hù)理工作。

*通訊作者：賈鵬（1977-），男，漢族，吉林省吉林市人，研究生，主治醫(yī)師，主要從事骨與關(guān)節(jié)損傷臨床工作。