摘要：目的：探討應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的臨床價(jià)值。方法：選取我院在2010年至2012年收治的輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者80例，將所有患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡碎石取石術(shù)（MPCNL）治療，對(duì)照組采用經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石取石術(shù)（URL），對(duì)兩組的治療效果進(jìn)行比較。結(jié)果：兩組患者清石率的比較，觀察組術(shù)后3d和術(shù)后1個(gè)月的清石率均明顯大于對(duì)照組，且P<0.05；手術(shù)情況的比較，觀察組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后造瘺時(shí)間以及住院時(shí)間方面均明顯小于對(duì)照組，且P<0.05。結(jié)論：用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石療效確切，具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞：微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡；輸尿管上段嵌頓性結(jié)石；應(yīng)用

中圖分類號(hào)：R322.6+3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1005-0515（2013）7-045-02

輸尿管結(jié)石一般是腎結(jié)石在排出的過(guò)程中，暫時(shí)受阻在輸尿管的狹窄處導(dǎo)致。對(duì)于輸尿管的上段結(jié)石臨床中首選體外沖擊波碎石（ESWL），但是對(duì)于嵌頓性上段結(jié)石，ESWL的治療效果較差，而隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術(shù)（MPCNL）治療輸尿管結(jié)石具有較大的應(yīng)用，本文就MPCNL治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的臨床療效進(jìn)行觀察，探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料 選取我院在2010年1月至2012年12月收治的輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者80例，其中男性58例，女性22例，年齡在27～56歲，平均年齡41.2歲，所有患者的臨床癥狀均表現(xiàn)為腰部絞痛，且多數(shù)患者伴有肉眼血尿和發(fā)熱等癥狀，所有患者的結(jié)石大小在1.0～3.2cm之間，平均1.64cm；所有患者均為單側(cè)結(jié)石，其中左側(cè)43例，右側(cè)37例，19例患者曾行ESWL治療無(wú)效。所有患者均滿足以下標(biāo)準(zhǔn)：輸尿管上段結(jié)石位于第4腰椎以上，結(jié)石直徑≥1cm；靜脈腎盂造影的造影劑不能通過(guò)結(jié)石所在部位；確知結(jié)石停留在同一位置超過(guò)2個(gè)月。將所有患者隨機(jī)分為兩組，觀察組和對(duì)照組，各40例患者，觀察組采用MPCNL治療，對(duì)照組采用經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術(shù)（URL），兩組患者在性別、年齡、結(jié)石大小以及結(jié)石部位等方面均無(wú)明顯差異，且差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P>0.05，兩組具有可比性。

1.2方法

1.2.1觀察組 所有患者均選用連續(xù)硬膜外麻醉，先取截石位，經(jīng)患側(cè)輸尿管逆行插入5F的輸尿管導(dǎo)管，并固定導(dǎo)尿管。然后改行俯臥位，在B超下，于患側(cè)第11肋間或12肋骨下肩胛下線至緣腋后線之間區(qū)域行穿刺，進(jìn)入集合系統(tǒng)后拔除針芯，見尿液回流或有碰到結(jié)石感即可，然后置入斑馬導(dǎo)絲，筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)至F18鞘。沿鞘置入WolfF8/9.8，輸尿管硬鏡，在直視下經(jīng)腎盂進(jìn)入到輸尿管結(jié)石嵌頓處，用鈥激光碎石機(jī)擊碎結(jié)石，較小的碎石可在灌注泵壓力作用下或借助生理鹽水灌注排除，較大的碎石可用鉗夾取出。而后仔細(xì)檢查，在確保結(jié)石清除干凈后應(yīng)用16F硅橡膠胃腸腎造瘺管，術(shù)后腎造瘺管常規(guī)夾閉64h，待出血停止后放開。術(shù)后患者取臥位休息，待病情穩(wěn)定后行X線腹部平片檢查了解術(shù)后結(jié)石可能殘留的情況，對(duì)有殘留的患者可再行取石術(shù)或體外碎石。

1.2.2對(duì)照組 所有患者同樣均行連續(xù)硬膜外麻醉，取結(jié)石位，將輸尿管硬鏡經(jīng)尿道置入膀胱，在輸尿管導(dǎo)管的引導(dǎo)下應(yīng)用輸尿管鏡找到結(jié)石處，用鈥激光碎石，對(duì)于較大的返流回腎臟的結(jié)石術(shù)后1周可行ESWL治療。

1.3觀察指標(biāo) 對(duì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后造瘺時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和結(jié)石清除率的情況進(jìn)行對(duì)比，其中結(jié)石清除以X線片上無(wú)結(jié)石影無(wú)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算結(jié)石清除率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0系統(tǒng)軟件統(tǒng)計(jì)分析資料，計(jì)量數(shù)據(jù)采用（`x±s）表示，并應(yīng)用X2檢驗(yàn)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.05。

2結(jié)果

2.1清除率的比較 兩組患者均順利完成手術(shù)，其中觀察組術(shù)后3d結(jié)石清除率為95.0%（38/40），術(shù)后1月的清石率為100%（40/40），對(duì)照組術(shù)后3d清石率為27.5%（11/40），術(shù)后1月清石率為80.0%（32/40），兩組比較，觀察組術(shù)后3d和術(shù)后1個(gè)月的清石率均明顯大于對(duì)照組，且差異就統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.05。

2.2對(duì)兩組患者手術(shù)情況的比較 對(duì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后造瘺時(shí)間以及住院時(shí)間的比較，除術(shù)中出血量?jī)山M無(wú)明顯差異外，其余指標(biāo)觀察組均明顯小于對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.05，詳見表1。

3討論

輸尿管上段嵌頓性結(jié)石是指被水腫的輸尿管黏膜或息肉所包裹而難以移動(dòng)的輸尿管結(jié)石，其診斷的標(biāo)準(zhǔn)主要包括兩個(gè)方面：①結(jié)石在同一位置的停留時(shí)間在2個(gè)月以上；②結(jié)石導(dǎo)致嚴(yán)重腎臟積水，逆行插管導(dǎo)管不能通過(guò)結(jié)石【1】。臨床中對(duì)于輸尿管上段結(jié)石的治療方法有多種，主要包括ESWL、URL、MPCNL以及傳統(tǒng)的開放手術(shù)等，且近年來(lái)前三種方法以及基本取代了開放手術(shù)。其中ESWL法因?qū)颊咴斐傻膭?chuàng)傷小，無(wú)需住院等優(yōu)點(diǎn)，成為治療輸尿管結(jié)石的首選方法，是但是對(duì)于嵌頓性結(jié)石由于形成了嚴(yán)重的輸尿管梗阻，且結(jié)石體積較大，與輸尿管黏連嚴(yán)重，ESWL治療的效果不甚理想【2】。而URL清除輸尿管上段結(jié)石的成功率也較低，主要原因可能是由于碎石時(shí)結(jié)石易移位，碎石可返流至腎盂或腎下盞【3】。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)以其創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、術(shù)中出血少、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用臨床各類上尿路結(jié)石的治療。MPCNL治療輸尿管上段結(jié)石的優(yōu)點(diǎn)主要包括以下幾點(diǎn)：①經(jīng)皮腎通道僅擴(kuò)張至F18，對(duì)腎臟損傷小，術(shù)中大出血發(fā)生率低，手術(shù)安全性高；②可在輸尿管鏡直視下碎石取石，結(jié)石清除率高；③術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后住院時(shí)間短【4】。應(yīng)用MPCNL治療輸尿管上段結(jié)石，術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行適應(yīng)癥的把握，并排除禁忌癥，其禁忌癥主要包括：①急性尿路感染；②嚴(yán)重的脊柱側(cè)彎或左輸尿管上段結(jié)石伴有明顯的脾臟腫大；③結(jié)石合并同側(cè)的腎腫瘤；④不能控制的出血性疾病【5】，對(duì)于具有上述癥狀的患者一般不行MPCNL治療。

在本組的資料中，對(duì)應(yīng)用MPCNL治療的觀察組和應(yīng)用URL治療的對(duì)照組進(jìn)行比較，觀察組結(jié)石清除率明顯大于對(duì)照組，且患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后造瘺時(shí)間以及住院時(shí)間均明顯小于對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.05。綜上所述，應(yīng)用MPCNL治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石療效確切，清石率高，且具有手術(shù)時(shí)間短、對(duì)患者造成的創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣。

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