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        血清膽堿酯酶在危重癥感染患者中的變化對其預(yù)后的探索

        2013-12-31 00:00:00劉金濤王紹紅陳若冰
        中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新 2013年26期

        【摘要】 目的:探討血清膽堿酯酶在危重癥感染患者中的變化及其對預(yù)后的影響。方法:對近年本院重癥醫(yī)學(xué)科收治的295例患者進行血清膽堿酯酶檢測,按照美國臨床實驗室標準委員會(CLSI)2004年標準進行檢測分析。結(jié)果:本組病例,血清膽堿酯酶越低,APACHEII分值越高,兩者呈負相關(guān),具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論:對危重癥感染患者的血清chE聯(lián)合APACHE評分進行回顧性分析,具有很好的前瞻性和應(yīng)用前景。

        【關(guān)鍵詞】 感染APACHE評分; 膽堿酯酶; 危重癥感染

        doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2013.26.062

        感染是重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)住院患者的常見原發(fā)病或并發(fā)癥,是影響重癥患者預(yù)后和治療時間的重要因素之一,臨床上常用APACHE評分來對患者的預(yù)后及病死率進行評價。據(jù)報道,重癥患者病死率與APACHE評分之間呈正相關(guān)現(xiàn)象,即分值越高,病死率也越高。

        血清膽堿酯酶(chE)現(xiàn)階段在臨床的主要作用是對有機磷農(nóng)藥中毒的診斷和肝臟功能狀況的評價。隨著臨床對血清膽堿酯酶(chE)的不斷深入研究,發(fā)現(xiàn)血清chE活性可能與危重癥感染有關(guān)。危重癥感染患者血清chE活性降低,其降低程度可能和預(yù)后相關(guān)。目前血清chE活性降低的原因可能與肝功能損害、分解代謝增強、多器官功能衰竭,稀釋和血管外漏有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)各種細菌感染者發(fā)生菌血癥或者真菌血癥時血清chE的活性有急劇下降趨勢,而血清chE的活性降低程度與重癥感染患者的預(yù)后有一定聯(lián)系,因此認為,菌血癥患者中血清chE活性變化(降低)可能與患者的預(yù)后相關(guān),活性越低,預(yù)后越差。本文結(jié)合臨床試驗對血清膽堿酯酶在危重癥感染患者中的變化及其對患者的預(yù)后進行探索,報道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 295例患者均為2011年10月-2012年12月本院重癥醫(yī)學(xué)科收治的患者,男160例,女135例,年齡12~92歲,平均(68±7.5)歲,其中重癥肺炎91例,AECOPD合并感染61例,膽結(jié)石合并感染50例,各種感染至膿毒癥32例,重癥胰腺炎合并感染20例,腸梗阻合并感染24例,腹膜炎17例,ARDS合并感染14例,其他原因?qū)е赂腥?5例,37例患者同時存在2個部位或2個以上部位感染。295例中:APACHEII評分<15分66例;15分≤APACHE II評分<20分有76例;20分≤APACHE II評分<25分有62例; 25分≤APACHE II評分<30分有50例;30分≤APACHE II評分<35分34例;35分≤APACHE II評分<40分4例;APACHE II評分≥ 40分3例。

        1.2 方法 按照回顧性分析方法,應(yīng)用無菌采集試管(生化管)抽取標本后立即送檢,采用SIEMENS全自動分析儀(產(chǎn)品編號:YZB/USA 1236-2008;規(guī)格型號:ADVIA2400),按照美國臨床實驗室標準委員會(CLSI)2004年標準進行實驗和判斷結(jié)果。本院膽堿酯酶臨床參考值范圍為5000~19000 U/L。

        2 結(jié)果

        295例患者中,平均每人查4次血生化,患者膽堿酯酶參考值越高,預(yù)后越好,低于3000 U/L預(yù)后稍差,低于2000 U/L預(yù)后差,低于1000 U/L預(yù)后極差。本組選入患者,膽堿酯酶越低,APACHE II分值越高,兩者呈負相關(guān),具有統(tǒng)計學(xué)意義。兩者之間的統(tǒng)計值見表1。

        3 討論

        3.1 ICU患者受到感染發(fā)生率明顯高于普通病房患者,主要是因為其基礎(chǔ)疾病嚴重、免疫功能低下、營養(yǎng)不良,再加上交叉感染、受侵入性診療措施等影響因素多[1]。因此,當前ICU內(nèi)主要的死亡原因是嚴重感染(severe sepsis),這也是當代重癥醫(yī)學(xué)面臨的主要焦點及難點之一[2-3]。臨床醫(yī)生應(yīng)結(jié)合當前的實際,不斷學(xué)習(xí)總結(jié)掌握更多的臨床診療方法,以改善危重癥感染患者的療效及預(yù)后。

        Knaus等將APACHE評分用于13所醫(yī)院的5815例ICU患者,并對試驗對象進行病死率預(yù)測,準確率達到了86%,且APACHE分值越高,患者病死率越高,因此發(fā)現(xiàn),重癥患者病死率與APACHE分值之間有著明顯的正相關(guān)關(guān)系。這一試驗表明了APACHE評分系統(tǒng)對重癥患者的疾病嚴重程度的分類是較為科學(xué)合理的。目前,患者入ICU后第1個24 h最差的12項APS分值仍然是APACHE分值采用的標準。有研究認為,患者進入ICU后會采取搶救、給藥等一系列的治療措施,這將必然對APACHE評分結(jié)果造成影響,因此認為,患者能在入ICU時或者急診室進行APACHE評定,會更有意義,推薦使用患者入ICU時的APS分值。但當前關(guān)于APS的價值報道各有爭議,到底是患者入ICU后的24 h內(nèi)最差的APS更有價值還是進入ICU時的最初APS更有意義還需進一步研究探索。

        3.2 目前研究發(fā)現(xiàn),人體內(nèi)主要存在著乙酰膽堿酯酶和血清膽堿酯酶兩種膽堿酯酶:血清膽堿酯酶主要由肝臟產(chǎn)生,稱“假性膽堿酯酶”或“非特異性膽堿酯酶”,可作用于乙酰膽堿及其他膽堿酯類;乙酰膽堿酯酶存在于紅細胞及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的灰質(zhì)中,主要作用于乙酰膽堿,對其他膽堿目前沒有發(fā)現(xiàn)其作用?,F(xiàn)階段,臨床上主要對肝細胞合成的血清膽堿酯酶進行測定。因為血清白蛋白和膽堿酯酶的合成主要于肝臟,因此,臨床檢測清白蛋白和膽堿酯酶合成量,可以有效評價肝細胞的健康狀況,從而評價肝細胞的變性壞死情況、間質(zhì)炎性細胞浸潤,纖維組織和結(jié)締組織增生及肝臟受損等程度。膽堿酯酶半衰期比白蛋白半衰期相對短,且膽堿酯酶合成后立即釋放入血,甚至膽堿酯酶比白蛋白在反應(yīng)肝臟合成功能方面還要靈敏。所以,肝細胞受損程度與膽堿酯酶活性降低程度基本一致,膽堿酯酶下降的幅度越大,肝病越嚴重,故膽堿酯酶活性降低常常能科學(xué)準確的反映肝臟受損情況。

        目前,血清膽堿酯酶(chE)在臨床上的應(yīng)用主要是用來評估肝臟功能狀況及對有機磷農(nóng)藥中毒的診斷。近年研究發(fā)現(xiàn),血清chE活性可能與危重癥感染有關(guān)。危重癥感染患者血清chE活性降低。其降低程度可能和預(yù)后相關(guān)。目前血清chE活性降低的原因可能與肝功能損害、分解代謝增強、多器官功能衰竭,稀釋和血管外漏有關(guān)。

        毒物、缺血缺氧及炎性物質(zhì)等對肝功能的損害可抑制肝臟合成血清ChE;另外,SIRS等重癥患者由于要滿足機體的應(yīng)激,增強對白蛋白、血清chE等蛋白質(zhì)的代謝,消耗大量的蛋白,從而造成血清chE的量及活性下降。因此多臟器功能衰竭綜合征(SIRS)對的損失及其機體嚴重。研究發(fā)現(xiàn),血管內(nèi)的chE量下降的一個原因是,SIRS及膿毒癥患者的毛細血管通透性增加,導(dǎo)致其他血漿蛋白與血清ChE融合后外漏至組織間隙。這類患者往往需要大量補液來保證體內(nèi)血量的有效循環(huán),進而一定程度上稀釋了血清chE,降低了血清chE活性[4]。

        3.3 有報道認為,膿毒癥患者、嚴重燒傷、創(chuàng)傷患者的預(yù)后與血清chE活性降低程度可能相關(guān)。Kassab對重癥監(jiān)護室中的26例膿毒性休克患者進行了連續(xù)7 d的血清chE活性檢測,發(fā)現(xiàn)死亡組血清chE活性與存活組血清chE活性相比有顯著性差異,死亡組血清chE活性降低幅度較大,且呈持續(xù)性降低[5]。Blanloeil等發(fā)現(xiàn),正常志愿者的平均血清chE活性(4716±1232)U/L,因術(shù)后感染發(fā)生膿毒癥患者的平均血清chE活性(1706±535)U/L,兩者相比,患者平均血清chE活性顯著性降低[6]。Kanni等經(jīng)研究發(fā)現(xiàn),未發(fā)生菌血癥的各種細菌感染組與菌血癥患者組比較,菌血癥患者組血清chE降低程度較大,從而認為,菌血癥發(fā)生時患者血清chE活性降低速度較快,血清chE活性變化可有助于對膿毒癥的早期發(fā)現(xiàn)與診治[7]。

        4 展望

        血清chE對于危重癥感染的評估可能有著重要的意義和前景,但目前血清chE的活性下降程度與ICU危重癥患者病情嚴重度之間的聯(lián)系還需進一步更加廣泛的研究予以明確[8-10]。如收集多中心醫(yī)療單位血清chE聯(lián)合APACHE評分進行回顧性分析,同時行雙盲、隨機性、前瞻性研究,可能會有更好的應(yīng)用前景。

        參考文獻

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        (本文編輯:陳丹云)

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