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        腺苷脫氨酶對結核性心包炎診斷價值的Meta分析

        2013-12-31 00:00:00余華香劉云芳向雪莉
        中國醫(yī)學創(chuàng)新 2013年26期

        【摘要】 目的:評估腺苷脫氨酶(ADA)對結核性心包炎的診斷價值。方法:檢索Pubmed、Embase、CNKI、維普、萬方等數(shù)據(jù)庫,查找利用檢測心包積液中ADA診斷結核性心包炎的文獻。QUADAS工具評價納入文獻的質量。提取數(shù)據(jù)并利用Meta-Disc 1.4軟件合并數(shù)據(jù),計算納入研究的合并敏感性、特異性等指標,繪制匯總受試者工作特征(SROC)曲線,綜合評價ADA對結核性心包炎的診斷價值。結果:共有8篇文獻共計716例研究對象納入本次研究,meta分析顯示ADA對結核性心包炎的合并診斷價值分別為:敏感度為0.88,特異度為0.87,陽性似然比為5.94,陰性似然比為0.13,診斷優(yōu)勢比為41.43。SROC曲線下面積為0.91。結論:檢測心包積液中ADA對結核性心包炎具有較高的診斷價值。

        【關鍵詞】 腺苷脫氨酶; 結核性心包炎; Meta分析

        Diagnostic Role of Adenosine Deaminase for Tuberculous Pericarditis: A Meta-analysis/YU Hua-xiang, LIU Yun-fang, XIANG Xue-li.//Medical Innovation of China,2013,10(26):160-162

        【Abstract】 Objective:To investigate the overall diagnostic role of adenosine deaminase (ADA) measurement for tuberculous pericarditis. Method:A systematic literature search was conducted in Pubmed, Embase, China National Knowledge Infrastructure databases,VIP Information, and WanFang Data to identify studies on evaluation of ADA in the diagnosis of tuberculous pericarditis.The methodological quality of included studies was evaluated by QUADAS tool. Data were retrieved and analyzed by using Meta-Disc 1.4 software. Sensitivity, specificity, and other measures of the accuracy of ADA in the diagnosis of tuberculous pericarditis were pooled. Summary receiver operating characteristic (SROC) curve was used to summarize the overall test performance. Result: Eight studies involving 716 subjects were included in the present meta-analysis. The summary estimates for ADA measurement in the diagnosis of tuberculous pericarditis were: sensitivity 0.88, specificity 0.87, positive likelihood ratio 5.94, negative likelihood ratio 0.13, diagnostic odds ratio 41.43, and the area under the SROC curve was 0.91. Conclusion: ADA measurement plays a valuable role in the diagnosis of tuberculous pericarditis.

        【Key words】 Adenosine deaminase; Tuberculous pericarditis; Meta-analysis

        First-author’s address:The People’s Hospital of Huili, Huili 615100,China

        doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2013.26.077

        結核目前仍然是世界范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生難題[1],當結核桿菌累及心包時可發(fā)生結核性心包炎。結核性心包炎如不予及時診斷和治療,可發(fā)生心臟壓塞等可能危及患者生命的并發(fā)癥,或進展為縮窄性心包炎,嚴重影響患者的生活質量與臨床預后,因此早期明確結核性心包炎的診斷具有非常重要的臨床意義[2]。然而目前關于結核性心包炎的診斷仍存在諸多臨床挑戰(zhàn),首先,心包積液中結核桿菌生長率很低,不易被抗酸染色或顯微鏡查到,而且結核桿菌培養(yǎng)費時長,陽性率也低。此外,心包活檢雖然有助于結核性心包炎的診斷,但是受限于取材部位和臨床技術,難以在各級醫(yī)療單位普遍開展,并且心包活檢術有增加患者并發(fā)癥和死亡率的臨床風險[3]。

        腺苷脫氨酶(Adenosine deaminase, ADA)是一種與機體細胞免疫活性有重要關系的核酸代謝酶,在結核感染誘導的漿膜腔積液中的水平明顯上調,可用于結核性胸膜炎,結核性腹膜炎等結核性漿膜腔積液的鑒別診斷[4]。近年來的研究發(fā)現(xiàn)在結核性心包炎的心包積液中ADA的表達水平明顯上升,可用于結核性心包炎的鑒別診斷,但是各研究得出的結論不盡一致,為臨床客觀使用ADA診斷結核性心包炎帶來了困惑。本次meta分析擬從循證醫(yī)學的角度探索ADA對結核性心包炎的總體診斷價值。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 以人為研究對象,評估檢測心包積液ADA診斷結核性心包炎的診斷性研究。

        1.2 文獻納入與排除 本次Meta分析對檢索到的文獻設置納入標準如下:(1)以人為研究對象;(2)研究目的為評估檢測心包積液中ADA對結核性心包炎的診斷價值;(3)能提供或者計算出敏感度、特異度等數(shù)據(jù)。對于動物研究、無對照組和無法提取相關數(shù)據(jù)的研究不予納入。對于重復發(fā)表或者有爭議的文獻,以共同討論的方式選擇信息最完整的文獻。

        1.3 文獻檢索 本次Meta分析檢索的主要數(shù)據(jù)庫包括英文數(shù)據(jù)庫:Pubmed、Embase,中文數(shù)據(jù)庫:中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、維普、萬方等數(shù)據(jù)庫。同時閱讀入選文獻及相關綜述的參考文獻并進行手工檢索。主要檢索詞包括:Adenosine deaminase、Tuberculous pericarditis, 腺苷脫氨酶、結核性心包炎等。檢索截止日期到2013年1月。

        1.4 數(shù)據(jù)提取與質量評價 由兩名評價員獨立提取文獻中的數(shù)據(jù)并交叉審核,提取的主要數(shù)據(jù)包括:作者、時間、國家、患者數(shù)量、結核性心包炎診斷標準、檢測方式、靈敏度與特異度等臨床背景資料,直接獲取或根據(jù)文獻提供的信息計算四格表數(shù)據(jù)。參照診斷性試驗準確性質量評價工具(Quality assessment of diagnostic accuracy studies, QUADAS)評價文獻質量,分別對14個條目的判斷標準進行評價[5]。如遇分歧,以小組討論的方法解決。

        1.5 統(tǒng)計學處理 采用Meta-Disc 1.4統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。首先進行卡方檢驗對診斷比值比進行異質性分析并根據(jù)其檢測結果選擇相關的效應模型。以I2評價異質性大小,I2≥50%提示各研究之間存在顯著異質性,選用隨機效應模型合并數(shù)據(jù),反之則選用固定效應模型。根據(jù)選擇的效應模型計算納入研究的合并敏感度、特異度、陽性似然比、陰性似然比和診斷比值比等指標。分別提取各獨立研究的靈敏度與特異度,繪制綜合受試者工作特征曲線(Summary receiver operating characteristic, SROC)曲線,并計算SROC曲線下面積,評估ADA檢測診斷結核性心包炎的總診斷精度[6]。

        2 結果

        2.1 納入文獻臨床特征與質量評價 本次Meta分析共有8篇文獻共計716例研究對象(結核性心包炎:273例;非結核性心包炎:443例)納入[7-14]。納入文獻均為英文文獻,發(fā)表時間跨度為1995-2007年。大多數(shù)研究采用采用Giusti法檢測心包積液中的ADA[8,10-14],其余2篇文獻采用Modified Karger法或者Calorimetry法檢測心包積液中的ADA[7-9]。所有納入文獻均能提供或計算出敏感度和特異度等診斷指標。質量評價發(fā)現(xiàn)各研究之間差距較大,QUADAS評分在7分至11分之間,有6篇文章的QUADAS評分≥10分,提示本次meta分析納入的文獻質量相對較高,得出的結論相對可靠。納入研究的基本臨床資料、QUADAS質量評價等信息見表1。

        2.2 異質性檢驗與計算模型選擇 Meta分析進行異質性檢驗的意義在于評價統(tǒng)計合并不同研究的精確估計是否恰當,并根據(jù)其檢驗結果選擇合適的數(shù)據(jù)合并效應模型,最大程度減少數(shù)據(jù)誤差。本次meta分析診斷比值比的 字2檢驗值分別為10.96(P=0.14),I2是另一個反映異質性的指標,診斷比值比的I2值為36.1%, 字2檢驗與I2值均表明納入研究之間不存在顯著的異質性,故本次Meta分析采用固定效應模型合并數(shù)據(jù)。

        2.3 Meta分析 根據(jù)異質性檢驗結果選擇固定效應模型對數(shù)據(jù)進行合并,ADA診斷結核性心包炎的合并敏感度為0.88[95%CI(0.83,0.91)](圖1),合并特異度為0.87[95%CI(0.83,0.90)](圖2),合并陽性似然比為5.94[95%CI(4.59,7.68)],合并陰性似然比為0.13[95%CI(0.09,0.19)],合并診斷比值比為41.43[95%CI(25.17,68.21)]。ADA檢測診斷結核性心包炎的SROC曲線(圖3)。本次meta分析顯示SROC曲線下面積為0.91,Q值為0.84。

        3 討論

        結核性心包炎的診斷仍然是臨床工作中的難點,當前的病原學檢查、病理學檢測限于疾病特點、檢測技術與醫(yī)院平臺,難以快速明確結核性心包炎的診斷,延誤患者的診治,嚴重影響了患者的臨床預后,尋找可靠的診斷結核性心包炎的標記物具有非常重要的臨床意義[2-3]。本次meta分析顯示ADA診斷結核性心包炎的合并敏感度為0.88,特異度為0.87,SROC曲線下面積為0.91,提示ADA檢測診斷結核性心包炎在臨床篩查和確診方面都具有較高的價值,可作為診斷結核性心包炎可靠標記物。

        SROC曲線是對試驗特性的總體概括,曲線越靠近左上角,曲線下面積越接近于1,該診斷性試驗的診斷效能則越高[6]。從SROC曲線右下角到左上角做一連線,與曲線的交點即為Q值,Q值是診斷性試驗總體效能的測量指標。本次Meta分析的Q值為0.84,表示ADA診斷結核性心包炎的最大聯(lián)合敏感度和特異度為0.84,SROC曲線下面積為0.91,提示ADA診斷結核性心包炎具有較高的臨床價值。陽性似然比、陰性似然比也是反映診斷效率的測量指標[15],其中陽性似然比為5.94,提示結核性心包炎患者心包積液中ADA檢測的陽性率大約是對照組的6倍。陰性似然比為0.13,提示如果心包積液中ADA檢測結果若為陰性,則患者仍有13%可能是結核性心包炎,綜合這兩個指標對于診斷和排除結核性心包炎有很好的臨床價值。診斷比值比其定義為病例組中診斷試驗陽性的比值和對照組中診斷試驗陽性的比值,其值越大表明診斷性試驗的診斷價值越大[16],本次Meta分析的提示ADA診斷結核性心包炎的診斷比值比為41.43,提示ADA檢測診斷結核性心包炎的整體診斷效率相對較高。

        聯(lián)合檢測多種標記物有望提高對結核性心包炎的檢出效率,也是臨床診斷結核性心包炎的基本思路,研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合檢測ADA和干擾素-gamma有助于提高對結核性心包炎的診斷效率,此外在分析ADA檢測結果的基礎上綜合分析患者的病史、臨床癥狀與其他檢查結果亦是診斷結核性心包炎的重要組成部分。本次Meta分析仍有需要注意的問題,第一,雖然筆者進行了全面的文獻檢索,但是由于語言限制,只檢索到了英文文獻,存在一定的語言偏倚,不排除加入其它語言文獻后Meta分析結果發(fā)生改變的可能;第二,考慮到由于陽性結果的研究更容易發(fā)表的緣故,具有潛在的發(fā)表偏倚,這些偏倚可能會對Meta分析的結果造成影響。因此,臨床上還需要開展更多的、大規(guī)模、高質量研究設計的診斷性研究進一步評估ADA對結核性心包炎的診斷價值,為臨床正確使用ADA診斷結核性心包炎提供高質量的研究證據(jù)。

        本次Meta分析從循證醫(yī)學的角度探索了ADA檢測對結核性心包炎的診斷價值,結果顯示ADA檢測對結核性心包炎具有較高的敏感性和特異性,可作為診斷結核性心包炎的重要工具。

        參考文獻

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        (本文編輯:陳丹云)

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