【摘要】 目的：觀察腹腔鏡治療不可觸及隱睪型隱睪的診治效果。方法：選擇本院2008年3月-2012年6月收治的186例不可觸及隱睪患兒為研究對象，腹腔鏡下探查186個睪丸，術(shù)前采用盆腔和陰囊腹股溝超聲檢查，隨訪2～36個月，確診睪丸的位置、睪丸的大小、回縮、萎縮情況。結(jié)果：經(jīng)過腹股溝和腹腔鏡探查以及術(shù)后病理證實(shí)，睪丸缺如、殘余分別為118、7個；腹股溝型高位隱睪12個；腹腔睪丸49個，21個為低位型，28個為高位型；真兩性畸形2例，卵黃退化不全5例，條索狀性腺2例。治療方法為常規(guī)腹股溝手術(shù)（13個）；腹腔鏡下一次性睪丸固定術(shù)（9個）；F-S分期睪丸固定術(shù)（24個）F-S一期睪丸固定術(shù)7個；睪丸切除術(shù)治療大于不良睪丸3個；卵黃退化不全5例始基子宮切除；條索狀性腺2例行性腺切除術(shù)；真兩性畸形2例活檢一側(cè)為卵巢，一側(cè)為睪丸；術(shù)后隨訪中患側(cè)睪丸萎縮3個、回縮2個。結(jié)論：腹腔鏡能對非觸及型隱睪進(jìn)行精準(zhǔn)的診斷并同時進(jìn)行科學(xué)合理有效的治療，對于位于腹腔低位隱睪，采用腹腔鏡下一次性固定術(shù)治療效果明顯優(yōu)于常規(guī)手術(shù)，高位隱睪宜采用F-S分期手術(shù)進(jìn)行治療。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡； 非觸及； 隱睪； 睪丸一次性固定術(shù)； 療效

隱睪是小兒泌尿外科十分常見的一種泌尿生殖系統(tǒng)異常疾病，足月新生兒發(fā)病率約為3.4%～5.5%，滿1歲嬰兒隱睪發(fā)病率約為0.8%，早產(chǎn)兒發(fā)病率高達(dá)9.2%～30%，在隱睪患兒中約有20%為非觸及型隱睪[1]。但是，目前仍未有治療非觸及型隱睪相應(yīng)的治療指南，由此，對于治療的方法尚存在眾多的爭議，自腹腔鏡用于診治非觸及型隱睪后，診斷性腹腔鏡已經(jīng)被廣大的學(xué)者和醫(yī)師認(rèn)可，視其為一種精確診斷隱睪解剖位置并同時進(jìn)行治療的工具，然而，也有一部分學(xué)者認(rèn)為陰囊探查才是臨床診治非觸及型隱睪最合理的手術(shù)方法[2]。本研究就腹腔鏡診治非觸及型隱睪的可行性、安全性、有效性以及療效進(jìn)行探討，為今后治療非觸及型應(yīng)該提供參考和借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2008年3月-2012年6月期間兒科收治的186例不可觸及隱睪患兒為研究對象，年齡1～15歲，平均（4.6±1.3）歲，均進(jìn)行腹腔鏡下探查，共探查186個睪丸，其中雙側(cè)11例（雙側(cè)均未觸及6例，一側(cè)未觸及、對側(cè)位于腹股溝5例），單側(cè)175例，本組患兒在術(shù)前均進(jìn)行超聲對雙側(cè)陰囊、骨盆、腹股溝進(jìn)行檢查，同時對睪丸大小進(jìn)行準(zhǔn)確測量。

1.2 手術(shù)方法 患兒均在腹腔鏡下探查，根據(jù)腹腔鏡下探查的具體情況制定合理的治療方案。對于輸精管、精索血管進(jìn)入內(nèi)環(huán)患兒使用腹腔鏡探查腹股溝后行睪丸一次性固定術(shù)或者切除發(fā)育不良睪丸以及切除末端精索以及結(jié)節(jié)；輸精管、精索、血管在腹腔內(nèi)呈盲端則不需再次進(jìn)行手術(shù)探查；位于腹腔內(nèi)的睪丸，根據(jù)其具體的位置決定手術(shù)方式，睪丸位于內(nèi)環(huán)或者能牽至對側(cè)內(nèi)環(huán)口則經(jīng)腹股溝切后或者腹腔鏡下行睪丸一期固定術(shù)，高位隱睪且不能牽至對側(cè)內(nèi)環(huán)口則行F-S分期手術(shù)或者一期睪丸固定術(shù)，睪丸發(fā)育不良則采用睪丸切除術(shù)；睪丸外觀異常且盆腔有痕跡輸卵管或者子宮結(jié)構(gòu)則行性腺活檢，如果結(jié)果未睪丸組織則按照以上方法進(jìn)行處理后行痕跡子宮切除術(shù)。對于切除的組織立即送檢，如果存在曲細(xì)精管結(jié)構(gòu)則將其視為睪丸殘余，否則定義為睪丸缺如。對于單側(cè)睪丸缺如以及發(fā)育不良切除患兒常規(guī)進(jìn)行對側(cè)睪丸固定術(shù)進(jìn)行治療。

1.3 隨訪 觀察患兒在圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況，睪丸固定術(shù)患兒術(shù)后2個月、6個月、1年隨訪1次，后2～3年隨訪1次。隨訪時間為2～36個月，平均20個月。隨訪內(nèi)容為觸診睪丸位置、回縮、萎縮、睪丸大小等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)探查結(jié)果 經(jīng)過腹股溝和腹腔鏡探查以及術(shù)后病理證實(shí)，睪丸缺如、殘余分別為118、7個（5個位于腹股溝、2個位于陰囊）；腹股溝型高位隱睪12個；腹腔睪丸49個，21個為低位型，28個為高位型；真兩性畸形2例，卵黃退化不全5例，條索狀性腺2例。治療方法為常規(guī)腹股溝手術(shù)（13個）；腹腔鏡下一次性睪丸固定術(shù)（9個）；F-S分期睪丸固定術(shù)（24個）F-S一期睪丸固定術(shù)7個；睪丸切除術(shù)治療發(fā)育不良睪丸3個；卵黃退化不全5例始基子宮切除；條索狀性腺2例行性腺切除術(shù)；真兩性畸形2例活檢一側(cè)為卵巢，一側(cè)為睪丸；本組患兒均未見腎下極水平睪丸。

2.2 隨訪結(jié)果 術(shù)后隨訪中患側(cè)睪丸萎縮3個（其中常規(guī)腹股溝切口睪丸一次固定術(shù)治療位于內(nèi)環(huán)水平1個、F-S分期固定術(shù)1個、F-S一期睪丸固定術(shù)1個）；睪丸回縮2個，均是常規(guī)腹股溝切口睪丸一次固定術(shù)治療位于內(nèi)環(huán)水平2個睪丸。經(jīng)常規(guī)腹股溝切口睪丸固定術(shù)手術(shù)治愈率為76.92%（10/13），腹腔鏡下睪丸一次固定術(shù)治愈率為100%（9/9）；F-S分期睪丸固定術(shù)治愈率為95.83%（23/24）；F-S一期睪丸固定術(shù)治愈率為85.71%（6/7）。

3 討論

隱睪可分為先天性、后天性、再發(fā)性隱睪，Park KH等研究表明，在保護(hù)患兒生育能力的前提下最佳的治療年齡為1歲左右，非觸及型隱睪可能存在于腹股溝管、內(nèi)環(huán)口、腹腔、或者缺如[3]。自Cortesi于1976年首次成功完成腹腔鏡下診斷腹腔內(nèi)隱睪，隨后國內(nèi)外均有相關(guān)的報(bào)道，目前，臨床影像學(xué)檢查如彩超、CT等據(jù)具有一定的局限性，不能對精索血管進(jìn)行直觀的判斷，同時由于睪丸的密度和淋巴結(jié)以及其他軟組織十分相近，臨床常規(guī)檢查極難準(zhǔn)確的診斷應(yīng)該，尤其是對腹腔內(nèi)隱睪伴睪丸發(fā)育不良更為突出，因此臨床上對于未觸及型隱睪采用腹腔鏡診治已經(jīng)基本達(dá)成共識，被廣大醫(yī)師和學(xué)者認(rèn)可，且在臨床上日益廣泛的應(yīng)用[4]。

腹腔鏡經(jīng)過長期的臨床時間已經(jīng)證實(shí)其可行性，同時腹腔鏡手術(shù)在直視下能對內(nèi)環(huán)口出輸精管、精索血管、睪丸、腹腔內(nèi)睪丸進(jìn)行清晰仔細(xì)的觀察，和傳統(tǒng)經(jīng)腹股溝切口手術(shù)相比較，微創(chuàng)，患者所承受的痛苦小[5]。睪丸缺如患兒在腹腔鏡手術(shù)過程中一旦發(fā)現(xiàn)缺如則結(jié)束手術(shù)，是該手術(shù)最大的受益者。腹腔鏡手術(shù)能將輸精管、精索血管游離到更高的位置，極大程度減少了精索的張力，有效地增加了F-S一期固定術(shù)的成功率[6]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)常規(guī)腹股溝切口睪丸固定術(shù)手術(shù)治愈率為76.92%，腹腔鏡下睪丸一次固定術(shù)治愈率為100%；F-S分期睪丸固定術(shù)治愈率為95.83%；F-S一期睪丸固定術(shù)治愈率為85.71%（6/7）。

腹腔鏡不僅能明確腹股溝非觸及型睪丸的位置，還能指導(dǎo)醫(yī)師制定進(jìn)一步治療的最佳方案，尤其是對于合并有其他畸形則一并處理[7]。本組患兒中真兩性畸形2例，卵黃退化不全5例，條索狀性腺2例，并制動了相應(yīng)的治療方案即卵黃退化不全5例始基子宮切除；條索狀性腺2例行性腺切除術(shù)；真兩性畸形2例活檢一側(cè)為卵巢，一側(cè)為睪丸。也有學(xué)者認(rèn)為對于大多數(shù)腹腔型應(yīng)該不必要進(jìn)行腹腔鏡下探查，經(jīng)過腹股溝探查同樣能獲取所需的信息[8]。Callewaert等提出對于隱睪患兒不管是觸及型還是非觸及型均首選陰囊切口探查，其具有手術(shù)時間段、疼痛輕且美觀的優(yōu)勢，但是對于腹股溝陰性然差結(jié)果還需進(jìn)一步行腹腔鏡下探查[9]。El Gohary報(bào)道1例睪丸和附睪完全分離的患兒，輸精管經(jīng)過閉合內(nèi)環(huán)進(jìn)入腹股溝，睪丸位于腹腔環(huán)周圍，如果不進(jìn)一步行腹腔鏡下探查則會遺漏腹腔型睪丸[10]。隨著腹腔鏡技術(shù)在臨床中的廣泛應(yīng)用，其技術(shù)不斷進(jìn)步完善，近年來，單一切口腹腔鏡技術(shù)造成的創(chuàng)傷更小，由此，主張對于非觸及型隱睪首選腹腔鏡探查，在一次探查中解決腹股溝非觸及睪丸的診斷的治療問題，有效地避免進(jìn)行再次手術(shù)[11]。

手術(shù)治療隱睪最終的目的是游離固定睪丸至陰囊內(nèi)，不會發(fā)生萎縮和回縮。手術(shù)治愈率即成功率受到眾多因素的影響，諸如術(shù)前睪丸的位置、大小、患兒的年齡等?；純菏中g(shù)時年齡越大，睪丸發(fā)生病變以及生精信息報(bào)缺失程度越嚴(yán)重，到3歲時可高達(dá)93%。眾多研究報(bào)道顯示，在1歲左右進(jìn)行手術(shù)治療預(yù)后情況良好，Ashley等提出在新生兒出生后6個月睪丸如未下降則應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)。腹腔鏡不經(jīng)可以對睪丸的有無以及位置進(jìn)行探查，還能游離或者離斷精索進(jìn)行睪丸固定術(shù)，主要的方式有經(jīng)腹股溝切口、腹腔鏡下睪丸固定術(shù)、F-S分期或者一期手術(shù)等方式，但是目前對于治療高位腹腔內(nèi)隱睪的手術(shù)方式的選擇仍存在一定的爭議[12]。本組研究結(jié)果顯示對于高位隱睪患兒宜選擇F-S分期手術(shù)，低位腹腔內(nèi)隱睪患兒則宜采用腹腔鏡下一次性睪丸固定術(shù)。

綜上所述，對于非觸及型隱睪行腹腔鏡下探查是一種安全、有效、準(zhǔn)確的診斷方式，且同時能進(jìn)行相應(yīng)的治療。對于低位隱睪采用腹腔鏡下一次性固定術(shù)明顯優(yōu)于常規(guī)手術(shù)，高位隱睪宜采用F-S分期手術(shù)進(jìn)行治療。但是本研究仍存在一定的不足，優(yōu)于腹腔型隱睪病例相對有限且缺乏長期的隨訪結(jié)果，尤其是對于采用F-S高位固定術(shù)治療的患兒應(yīng)進(jìn)行長期的隨訪，觀察其睪丸生精功能。由此，還需要對高位腹腔型隱睪進(jìn)行大樣本對照研究以及隨訪，確定治療的最佳方式。

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（本文編輯：歐麗）