【摘要】 目的：觀察尼膜同聯(lián)合腰穿治療外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血（tSAH）的效果。方法：將76例外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者隨機(jī)分為觀察組（腰穿術(shù)配以尼膜同治療）和對(duì)照組（僅腰穿術(shù)不用尼膜同組），比較兩組的臨床療效。結(jié)果：治療21 d后，觀察組的總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療7 d后，兩組神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分均較治療前有明顯改善，且觀察明顯低于對(duì)照組，較對(duì)照組改善明顯（P<0.05）。治療21 d后，觀察組的神經(jīng)功能缺損評(píng)分改善更為顯著（P<0.01）。結(jié)論：尼膜同聯(lián)合腰穿治療外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血療效更明顯，能有效降低患者的死亡率及致殘率，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 腰穿術(shù)； 尼膜同； 外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血

Curative Effect of Nimotop Combination with Lumbar Puncture in the Treatment of Traumatic Subarachnoid Hemorrhage/WANG Shu-shan.//Medical Innovation of China，2013，10（26）：046-048

【Abstract】 Objective： To observe Nimotop combination with lumbar puncture the treatment of traumatic subarachnoid hemorrhage curative effect. Method：58 cases of Traumatic Subarachnoid Hemorrhage were randomly divided into observation group and control group，the clinical effects of the two groups were compared. Result： After 21 days of treatment ， compared the curative effect of two groups，observation group’s total effectiveness was higher than the control group obviously， the difference had statistical significance （P<0.05）. After 7 days of treatment， the nerve injury extent of therapy group were significantly improved ，and the effect of observation group was obviously lower than in control group ，and better significantly than in the control group （P<0.05）. After 21 days treatment，Neurologic impairment score of observation group was improvement obviouslly （P<0.01）. Conclusion： Treatment of Traumatic Subarachnoid Hemorrhage（tSAH） with Nimotop in combination with Lumbar Puncture. is more effective and could effectively decrease the rate of death and deformity which was worth popularizing.

【Key words】 Lumbar puncture； Nimotop； Traumatic subarachnoidhemorrhage

First-author’s address：Zhucheng Hospital of Traditional Chinese Medicine of Shandong，Zhucheng 262299，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.26.022

外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血是影響顱腦外傷死亡率和病殘率的主要因素之一。本科自2010年6月-2012年8月在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)用尼莫同配以腰穿治療外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血58例，臨床效果好，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 58例患者均經(jīng)頭顱CT和腰穿確診為蛛網(wǎng)膜下腔出血，男34例，女24例，平均年齡46歲。所有患者隨機(jī)分為觀察組（尼膜同應(yīng)用組）29例和對(duì)照組（非尼膜同應(yīng)用組）29例，兩組患者的性別、年齡、病史及病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者常規(guī)注意臥床，監(jiān)護(hù)血壓平穩(wěn)，針對(duì)原發(fā)病的一般治療，包括應(yīng)用脫水劑、激素、促醒、清除腦自由基及活化腦組織，保持水電解酸堿平衡等治療。觀察組予腰穿術(shù)配以尼膜同治療，對(duì)照組僅予腰穿術(shù)治療。

1.2.1 腰穿術(shù) 嚴(yán)格無(wú)菌操作，每次緩慢放出腦脊液約5 ml，根據(jù)腦脊液壓力采取等量或不等量置換（出量>入量5～10 ml），術(shù)后患者去枕平臥6 h。CSF置換次/2 d，根據(jù)病情，一般行8～10次置換術(shù)，至腦脊液變淡或變清為止。

1.2.2 尼膜同治療 觀察組在腦脊液置換常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用尼膜同。具體方法：每天給尼膜同50 ml（含10 mg）持續(xù)靜脈泵入，2 ml/h，共用10 d。然后口服60 mg，3次/d，至第21天。期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓及意識(shí)瞳孔肢體活動(dòng)變化。

1.3 臨床療效判定 （1）臨床療效判斷標(biāo)準(zhǔn)按1995年全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的療效及功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。（2）患者在治療前后神經(jīng)功能評(píng)分采用中國(guó)卒中神經(jīng)功能缺失評(píng)分量表。①基本痊愈：神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分減少91%～100%，神志清，言語(yǔ)流利，能獨(dú)立行走，患肢肌力恢復(fù)到4～5級(jí)；②顯著進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分減少46%～90%，主要體征顯著恢復(fù)，患肢肌力提高2級(jí)以上；③進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分減少18%～45%；④無(wú)變化：神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分減少或增加7%以內(nèi)，主要體征無(wú)改善；⑤惡化：神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分增18%以上；⑥死亡。

其中基本痊愈+顯著進(jìn)步=顯效?；救?顯著進(jìn)步+進(jìn)步=總有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 根據(jù)全國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)，兩組治療2周后，觀察組顯效率62.0%，明顯高于對(duì)照組的31.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=7.07，P<0.01）；觀察組總有效率79.3%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的55.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=6.78，P<0.01），見(jiàn)表1。

2.2 兩組神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較 治療前，兩組治療前神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療7 d后，兩組的神經(jīng)功能缺損評(píng)分較治療前均明顯降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組，較對(duì)照組改善明顯（P<0.05）。治療21 d后，觀察組的神經(jīng)功能缺損評(píng)分改善更為顯著（P<0.01），見(jiàn)表2。

表2 兩組神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較（x±s） 分

組別治療前治療后7 d治療后21 dF值P值

觀察組（n=29）19.3±6.210.0±6.67.6±8.70.090.011

對(duì)照組（n=29）22.6±7.017.6±9.214.6±9.290.001

t值0.372.723.25

P值>0.05<0.05<0.01

3 討論

外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血在顱腦損傷中比較常見(jiàn)，根據(jù)臨床報(bào)道發(fā)生率為13%～54%。發(fā)生的主要原因考慮為顱內(nèi)動(dòng)脈或靜脈破裂，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔即形成蛛網(wǎng)膜下腔出血，許多臨床經(jīng)驗(yàn)及研究表明蛛網(wǎng)膜下腔出血后刺激性物質(zhì)是造成外傷后臨床表現(xiàn)的主要因素之一[1]，所以盡早清除蛛網(wǎng)膜下腔出血，并對(duì)顱腦損傷患者的治療具有很重要的作用。其中頭痛劇烈是主要臨床表現(xiàn)，主要與血液直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔釋放出大量活性物質(zhì)如含鐵血黃素、膽紅質(zhì)等刺激及引起顱內(nèi)壓增高有關(guān)。 連續(xù)腰穿排放血性腦脊液置換可使外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血（TSAH）的患者通過(guò)腦脊液自然循環(huán)的途徑加速蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)殘血的清除[2]，促進(jìn)腦脊液的再生成，而淡化血性腦脊液的濃度。同時(shí)可以減輕腦水腫，本組病例中通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)腰穿術(shù)：（1）及時(shí)清除血液成分對(duì)腦血管的刺激避免或減少腦血管痙攣的發(fā)生，改善神經(jīng)功能缺損癥狀；（2）改善腦脊液循環(huán)有利于腦脊液的吸收，預(yù)防梗阻性腦積水的發(fā)生。

尼莫同是一種Ca通道阻滯劑。正常情況下，平滑肌的收縮依賴于Ca進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，引起跨膜電流的去極化。尼膜同通過(guò)有效的阻止Ca進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)、抑制平滑肌收縮，達(dá)到解除血管痙攣之目的[3]。其作用于微循環(huán)，抑制鈣離子進(jìn)入平滑肌細(xì)胞，抑制血小板和內(nèi)皮細(xì)胞釋放血管活性物質(zhì)，增加側(cè)支循環(huán)的供血[4]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，尼膜同對(duì)腦動(dòng)脈的作用遠(yuǎn)較全身其他部位動(dòng)脈的作用強(qiáng)許多，減輕神經(jīng)細(xì)胞鈣超載，使繼發(fā)性損害及腦水腫減輕[5]。并且由于它具有很高的嗜脂性特點(diǎn)，易透過(guò)血腦屏障[6]。當(dāng)用于蛛網(wǎng)膜下隙出血的治療時(shí)，腦脊液中的濃度可達(dá)12.5 ng/ml。由此推論，臨床上可用于預(yù)防蛛網(wǎng)膜下隙出血后的血管痙攣，擴(kuò)張腦血管，增加腦血流量[7]。

2007年科克倫（Cochrane）中心的薈萃分析顯示，尼膜同顯著減少tSAH后繼發(fā)缺血癥狀，使腦血管痙攣所致的死亡和致殘相對(duì)危險(xiǎn)度均明顯下降[8]。根據(jù)HIT研究以及臨床經(jīng)驗(yàn)，推薦尼膜同治療tSAH的用法用量如下：在顱腦損傷發(fā)生后24 h之內(nèi)開(kāi)始治療，建議尼膜同靜脈滴注14 d，后改為口服序貫治療，總療程21 d。尼膜同靜脈輸注的劑量依體重而定。體重低于70 kg或血壓不穩(wěn)的患者：起始劑量為0.5 mg/h，如耐受良好，2 h后可增加至1 mg/h；體重大于70 kg的患者：起始劑量為1 mg/h，如耐受良好，2 h后可增加至2 mg/h。每天靜脈給藥劑量為24～48 mg?？诜扑]劑量為60 mg，1次/4 h。

本文的兩組患者無(wú)論是年齡、性別、發(fā)病時(shí)間、病情嚴(yán)重程度等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但治療的結(jié)果卻明顯不同，觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組（P<0.01）。說(shuō)明尼莫地平具有減輕外傷后蛛網(wǎng)膜下腔出血患者腦水腫、降低顱內(nèi)壓、減少腦血管痙攣發(fā)生率及病死率、提高患者生存質(zhì)量的作用；腦損傷的急性期應(yīng)于尼莫地平并不增加再出血的危險(xiǎn)。因此筆者認(rèn)為，對(duì)外傷后蛛網(wǎng)膜下腔出血患者應(yīng)早期使用尼莫地平治療，在使用過(guò)程中須同時(shí)使用脫水藥物控制顱內(nèi)壓，注意檢測(cè)患者血壓以減少其并發(fā)癥。尼莫地平在腦外傷領(lǐng)域?qū)Ω纳破渌K點(diǎn)的探索也正成為國(guó)際關(guān)注的熱點(diǎn)，例如改善顱腦損傷后患者的認(rèn)知功能以提高起生活質(zhì)量，期待更多的臨床應(yīng)用研究和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

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（本文編輯：陳丹云）