【摘要】 目的：觀察及評定改良單純副舟骨切除術(shù)治療痛性足副舟骨的臨床療效。方法：根據(jù)療效評定標(biāo)準(zhǔn)評定15例痛性副舟骨患者用改良單純副舟骨切除術(shù)治療并隨訪3～18個月的優(yōu)良率。結(jié)果：優(yōu)14足，良3足，可1足，優(yōu)良率94.4%。結(jié)論：改良單純副舟骨切除術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，在恢復(fù)脛后肌腱對足縱弓的維持作用上更具優(yōu)勢，是治療痛性足副舟骨的較好選擇。

【關(guān)鍵詞】 痛性足副舟骨； 改良； 單純切除術(shù)

足副舟骨是一種先天畸形，大部分是雙側(cè)且對稱，發(fā)生率為4%～14%[1]，擠壓、扭傷、足弓扁平等因素可使足副舟骨患者出現(xiàn)足內(nèi)側(cè)疼痛和觸痛，行走受限，經(jīng)保守治療6個月以上且效果不理想、癥狀頑固的患者，需接受手術(shù)治療。在2010年8月-2012年9月本科采用改良單純副舟骨切除術(shù)治療痛性足副舟骨患者15例（18足），取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組15例（18足），男6例，女9例；年齡12～45歲，平均28.3歲；病程6個月～8年。單足痛12例，雙足痛3例；合并扁平足2例，均為單足。分型：Ⅰ型1例（1足），Ⅱ型11例（13足），Ⅲ型3例（4足）[2]。

1.2 手術(shù)方法 均采用單純改良副舟骨切除術(shù)治療。硬膜外麻醉后，在內(nèi)踝尖前下1.5 cm，副舟骨突出部，第一跖骨基底部三者的弧形連線上，以副舟骨突出部為中心取長約4 cm弧形切口，逐層切開，顯露出脛后肌腱的背側(cè)邊緣在足舟骨上的附著，保留脛后肌腱在足舟骨上的止點，將肌腱提拉開，顯露并切除足副舟骨，清除副舟骨與舟骨粗隆間的纖維軟骨及滑膜組織，咬除并修整有明顯突出的舟骨粗隆，將脛后肌腱縫合固定于足舟骨下方和跖側(cè)的骨膜。術(shù)后應(yīng)用足內(nèi)翻位石膏外固定3周，3個月內(nèi)不做劇烈運動。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 按Maryland足功能評分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：90～100分；良：75～90分；可：50～74分；差：<50分。

2 結(jié)果

本組15例均獲隨訪，隨訪時間3～18個月，平均12個月。按上述標(biāo)準(zhǔn)進行評定，其結(jié)果優(yōu)14足，良3足，可1足，優(yōu)良率94.4%；其中扁平足2例中，良1例，可1例。

3 討論

3.1 解剖及組織毗鄰關(guān)系 足副舟骨由舟骨近距側(cè)或距舟關(guān)節(jié)間出現(xiàn)的一個副骨化中心發(fā)展而來，在發(fā)育過程中副骨化中心未與足舟骨骨化中心融合，亦未形成真正關(guān)節(jié)，兩者之間充滿了結(jié)締組織、類軟骨或纖維軟骨等支持組織。大多數(shù)足副舟骨位于足弓的內(nèi)側(cè)面，足舟骨粗隆的后內(nèi)側(cè)，內(nèi)側(cè)面被脛后肌腱附著，其底部朝向足舟骨粗隆，尖端朝向足底。

3.2 分型 根據(jù)足副舟骨的形態(tài)、位置及與足舟骨有無軟骨結(jié)合可分為3型：Ⅰ型為籽骨型，為圓形或卵圓形，位于脛后肌腱跖側(cè)，靠近跟舟韌帶，與足舟骨無骨小梁或纖維軟骨相連，與舟骨完全分離不形成關(guān)節(jié)面，由于具有脛后肌腱內(nèi)籽骨的特征，也被稱作“脛外側(cè)骨”；Ⅱ型多為帽狀形或心形，有部分脛后肌腱附著，通過軟骨結(jié)合與舟骨構(gòu)成微動關(guān)節(jié)，易被誤診為足舟骨結(jié)節(jié)撕脫性骨折，也被稱為“兩分舟骨”；Ⅲ型為舟骨角型，副舟骨與舟骨體已融合，關(guān)節(jié)面消失，融為一體呈鳥嘴狀或舟骨突[4]。

3.3 發(fā)病機制 Ⅰ型足副舟骨體積小，表面圓滑，與舟骨完全分離，就像髕骨附著于髕韌帶上一樣，其在脛后肌腱走行的管道中滑動，一般不引起疼痛，發(fā)病率低。Ⅱ型足副舟骨被脛后肌腱部分附著，使其出現(xiàn)了一個異常止點，走行方向發(fā)生變化并被相對延伸，從而破壞了脛后肌提起足縱弓及內(nèi)翻足的作用。當(dāng)脛后肌收縮時，其作用力通過足副舟骨及支持組織傳至足舟骨，使得脛后肌腱的力量得到消耗，兩骨間的穩(wěn)定亦遭到破壞，脛后肌對足弓的穩(wěn)定作用被削弱，使得副舟骨及足內(nèi)側(cè)縱弓的支持組織出現(xiàn)疲勞、慢性損傷和非特異性炎性反應(yīng)而出現(xiàn)疼痛[5]，故發(fā)病率高，臨床癥狀較重。另外，在行走時足內(nèi)側(cè)高突畸形，也容易引起局部軟組織與鞋邊的摩擦，發(fā)生滑囊炎或脛后肌腱炎，產(chǎn)生疼痛腫脹等癥狀，這也是Ⅲ型足副舟骨出現(xiàn)疼痛等癥狀的常見原因。

3.4 診斷及鑒別診斷 痛性足副舟骨的診斷需結(jié)合病史，體格檢查及影像學(xué)檢查。痛性足副舟骨多見于青年女性。兒童及青年患者常因鞋子擠壓摩擦或足弓進行性扁平導(dǎo)致，成年人多見于足部扭傷，老年人可能與脛后肌腱功能不全有關(guān)。痛性足副舟骨的主要癥狀是中足內(nèi)側(cè)疼痛和觸痛，查體可見足舟骨內(nèi)側(cè)高突隆起并壓痛，或局部腫脹，或皮膚發(fā)紅，可伴有扁平足，站立或行走時疼痛加重，嚴(yán)重者行走不便。足正側(cè)位及外側(cè)45°斜位片提示足副舟骨的存在。痛性足副舟骨需要與足舟骨骨折，足副舟骨應(yīng)力性骨折，第一或二跖骨應(yīng)力性骨折，內(nèi)側(cè)或中間楔骨骨折相鑒別。與骨折粗糙不平的斷端骨面相比，X線片上足副舟骨的骨面圓而光滑。CT能夠非常清晰的顯示出足副舟骨及舟骨的解剖結(jié)構(gòu)，對懷疑有骨折而X線片顯示不清或難以確診的病例很有幫助。MRI診斷痛性足副舟骨具有最高的敏感性，圖像表現(xiàn)為骨髓和軟組織的水腫，通過是否存在水腫可以鑒別痛性足副舟骨與足舟骨結(jié)節(jié)骨折，Choi等[6]認(rèn)為MRI診斷Ⅱ型痛性足副舟骨的顯像特征即為足副舟骨及纖維軟骨聯(lián)合的水腫。

3.5 Kidner手術(shù)，單純切除術(shù)和改良單純切除術(shù)的比較分析 Kidner手術(shù)通過重建脛后肌腱在足舟骨上的附著來恢復(fù)脛后肌腱的走行和力線方向，從而改善足內(nèi)側(cè)縱弓。足副舟骨與扁平足的關(guān)系及足副舟骨的存在是否會改變跗跖的懸掛機制，從而影響足內(nèi)側(cè)縱弓，目前仍存在爭議。近年來的研究傾向于痛性足副舟骨的臨床癥狀主要由突出的足副舟骨所致，盡管相當(dāng)一部分患者足副舟骨和扁平足是共同存在的，但僅切除足副舟骨即可改善癥狀，Kidner手術(shù)只適合于有嚴(yán)重扁平足的成年患者[7-8]。但曹洪輝[9]認(rèn)為對于伴平足畸形的副舟骨患者，單純切除副舟骨不能改善足弓高度，建議行脛后肌腱重建術(shù)，以恢復(fù)脛后肌腱功能。單純切除術(shù)由Geist于1925年首次提出，此術(shù)式在切除足副舟骨，咬除及修整有明顯突出舟骨粗隆后，僅修復(fù)被剖開或部分切斷的脛后肌腱，以恢復(fù)其連續(xù)性。與Kidner手術(shù)的不同處在于，此術(shù)式并不要求將脛后肌腱重置于足舟骨下方。單純切除術(shù)是治療痛性足副舟骨的較好選擇之一，適用于無扁平足及足陳舊外傷且骨塊比較小的痛性副舟骨患者，具有手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后制動時間短，可較早負(fù)重行走；不干擾足底內(nèi)側(cè)縱弓，不切斷脛后肌腱，不剝離其在跖跗骨上的附著點，可減少術(shù)后繼發(fā)脛后肌肌腱附著不穩(wěn)而導(dǎo)致足弓塌陷加重或繼發(fā)扁平足的風(fēng)險；住院時間短，花費少等優(yōu)點。Micheli等[10]報道提出的改良單純足副舟骨切除術(shù)，保留脛后肌腱在足舟骨粗隆的止點，保持了脛后肌腱完整性；并將其向外下縫合固定，解決了副舟骨切除后脛后肌腱出現(xiàn)相對延伸及松弛的情況，恢復(fù)了脛后肌腱對足縱弓的維持作用，加強對足縱弓的動力支持。

3.6 改良單純副舟骨切除術(shù)的改進點及治療目的 改良單純副舟骨切除術(shù)與單純副舟骨切除術(shù)的不同點在于對脛后肌腱的處理上，前者將脛后肌腱向外下縫合固定于足舟骨下方和跖側(cè)的骨膜，后者只是將術(shù)中分離開或部分切斷的肌腱予以縫合修復(fù)。改良單純副舟骨切除術(shù)與Kidner手術(shù)的不同點在于是否剝離脛后肌腱在足舟骨粗隆上的止點，前者保留脛后肌腱在足舟骨粗隆的止點，后者則進行銳性剝離后再將其向外下推移并重建止點。本組病例15例（18足）在切除足副舟骨及修整舟骨粗隆后均發(fā)現(xiàn)，脛后肌腱向外上滑移，與足舟骨之間出現(xiàn)了較大的間隙，其走行發(fā)生了變化并出現(xiàn)松弛，將脛后肌腱縫合與足舟骨下方或足舟骨跖側(cè)骨膜的深面可有效的解決這一問題[10]。Ⅰ型患者1例，為成年男性足部扭傷后出現(xiàn)疼痛，長期不能緩解，經(jīng)CT證實為足副舟骨，改良單純副舟骨切除術(shù)治療后癥狀緩解。扁平足患者2例中，Ⅱ型1例，經(jīng)改良單純副舟骨切除術(shù)治療后療效評定結(jié)果為可，考慮與僵硬性扁平足有關(guān)；Ⅲ型1例，經(jīng)改良單純副舟骨切除術(shù)治療后療效評定結(jié)果為良，考慮有足舟骨粗隆內(nèi)后側(cè)切除多，脛后肌腱縫合可靠有關(guān)。

筆者認(rèn)為改良單純副舟骨切除術(shù)治療痛性足副舟骨的療效確切，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，在恢復(fù)脛后肌腱對足縱弓的維持作用上較單純副舟骨切除術(shù)更具優(yōu)勢，是治療痛性足副舟骨的較好選擇。

參考文獻(xiàn)

[1]郭世紱.臨床骨科解剖學(xué)[M].天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，1988：957-962.

[2]張存，俞光榮.痛性足副舟骨診斷和治療進展[J].國際骨科學(xué)雜志，2011，32（6）：360-363.

[3]張世民，李海豐，黃軼剛.骨折分類與功能評定[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：348-350.

[4]黃映宏，吳桂麗，黃楚綿，等.副舟骨痛綜合征的臨床及X線診斷[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46（32）：141.

[5] Issever A S，Minden K，Eshed I，et al.Accessory navicular bone：when ankle pain does not originate from the ankle[J].Clin Rheumatol，2007，26（12）：2143-2144.

[6] Choi Y S，Lee K T，Kang H S，et al.MR imaging findings of painful type II access ory navicular bone：correlation with surgical and pathologic studies[J].Korean J Radiol，2004，5（4）：274-279.

[7]梁偉，嚴(yán)力生，蘇士樂，等.疼痛性副舟骨的手術(shù)治療16例分析[J].中國矯形外科雜志，2009，17（17）：1347-1349.

[8]池雷霆，李程，張東，等.單純副舟骨切除術(shù)治療足副舟骨疼痛綜合征[J].中國骨傷，2009，22（12）：933-934.

[9]曹洪輝，唐康來，鄧銀栓，等.副舟骨切除結(jié)合脛后肌腱止點前置重建治療副舟骨源性平足癥[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2012，26（6）：686-690.

[10] Micheli L J，Nielson J H，Ascani C，et al.Treatment of painful accessory navicular：a modification to simple excision[J].Foot Ankle Spec，2008，1（4）：214-217.

（收稿日期：2013-02-25） （本文編輯：郎威）