【摘要】 目的：探討應(yīng)用腹股溝皮瓣覆蓋多指指端創(chuàng)面的斷蒂后一期分指的臨床療效。方法：選取2009年1月-2013年4月應(yīng)用腹股溝皮瓣覆蓋多指指端創(chuàng)面的斷蒂后一期分指患者44例。所有病例均采用腹股溝皮瓣覆蓋多手指指端皮膚缺損，4～5周斷蒂，兩周后行一期所有傷指分指。結(jié)果：3例分指后行一個(gè)手指部分游離植皮；2例1指因皮瓣皮膚面積較小咬除部分指骨；其余39例皮瓣全部成活。本組病例隨訪5～12個(gè)月，全部病例術(shù)后皮瓣、植皮成活良好，皮瓣飽滿，富有彈性，功能恢復(fù)較滿意，皮瓣感覺恢復(fù)。結(jié)論：應(yīng)用腹股溝皮瓣覆蓋多指指端創(chuàng)面的斷蒂后一期分指后皮瓣成活良好，外形飽滿，手術(shù)操作易于掌握，縮短了治療周期，降低了醫(yī)療費(fèi)用，是保留指體長(zhǎng)度的有效手段。

【關(guān)鍵詞】 腹股溝皮瓣； 多手指； 創(chuàng)面； 一期分指

多手指指端損傷后皮膚缺損是臨床手外科急癥中的常見病。為了保留指體長(zhǎng)度尤其是關(guān)節(jié)部位的長(zhǎng)度，臨床上常常應(yīng)用腹股溝皮瓣來覆蓋指端創(chuàng)面，這一方法已成為手外科臨床中經(jīng)典的手術(shù)方式[1-2]。多指指端皮膚缺損腹部皮瓣包埋后，4～6周斷蒂后，往往在分指時(shí)先將皮瓣隨手指分為兩部分，如仍有兩指以上同為皮瓣所包埋，常需要二期再行分指手術(shù)。采用傳統(tǒng)分指方法，需要至少兩次以上手術(shù)，而且患者痛苦大，住院周期長(zhǎng)、費(fèi)用高，患指無法進(jìn)行早期功能康復(fù)鍛煉，這樣會(huì)嚴(yán)重影響患者的工作、生活[3]。自2009年1月-2013年4月筆者應(yīng)用腹股溝皮瓣覆蓋多指指端創(chuàng)面，并在斷蒂時(shí)進(jìn)行一期分指，臨床應(yīng)用于44例患者，皮瓣成活良好，取得了滿意的療效，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者44例，男32例，女12例；年齡14～63歲，平均34歲。損傷原因：沖壓傷39例，電鋸傷3例，旋切傷2例。44例均為兩手指或以上指端皮膚缺損，其中6例為4手指指端皮膚缺損。44例均有骨外露。缺損面積0.5 cm×1 cm～4 cm×6 cm。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 一期清創(chuàng)，皮瓣覆蓋 本組病例第一期手術(shù)均在臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合連續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行，創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，清除創(chuàng)面壞死、失活組織，尤其對(duì)皮膚損傷壞死界限不清楚患者，應(yīng)堅(jiān)持盡量清除到皮膚軟組織出血量好為止，以免在皮瓣覆蓋術(shù)后，挫傷皮膚軟組織發(fā)生再次壞死，骨折行復(fù)位克氏針內(nèi)固定，指端外露指骨修整平滑；對(duì)合并有神經(jīng)、肌腱斷裂進(jìn)行一期神經(jīng)、肌腱修復(fù)。為了使患指被動(dòng)伸直、手指適當(dāng)分開，可以行關(guān)節(jié)縱穿克氏針固定，根據(jù)皮膚缺損大小及手指置于自然舒適的體位確定切取皮瓣大小及蒂部長(zhǎng)度。在同側(cè)腹股溝韌帶觸及股動(dòng)脈搏動(dòng)處與髂前上棘頂點(diǎn)連線為皮瓣軸線設(shè)計(jì)皮瓣，此軸線即旋髂淺動(dòng)脈的大致走形方向[4]。腹外斜肌腱膜表面游離皮瓣，將皮瓣蒂部卷皮管。與手指進(jìn)行縫合，將指間留出間隙足以將皮瓣前后直接縫合，保證兩指之間適當(dāng)分開，這樣可以為斷蒂時(shí)保證有充足的皮膚覆蓋指端。皮瓣切取后，供區(qū)創(chuàng)面直接縫合。防止皮瓣蒂部無張力、扭曲、受壓，保留5 cm的蒂以使手部及肩肘部有一定的活動(dòng)度。術(shù)后將患肢以腹股溝皮瓣約束帶固定患肢于胸腹側(cè)壁。平臥時(shí)同側(cè)下肢屈髖、屈膝位，減輕腹部刀口張力，減輕傷口疼痛，以利于腹部刀口愈合。

1.2.2 二期斷蒂，分指手術(shù) 術(shù)后皮瓣3～4周斷蒂[5]。斷蒂后供區(qū)創(chuàng)面直接縫合，供區(qū)有創(chuàng)面者，以斷蒂后殘留蒂部皮瓣展開并修薄后，覆蓋供區(qū)創(chuàng)面。斷蒂兩周后在手指指端背覆的皮瓣上設(shè)計(jì)皮瓣分割方法，在每一個(gè)指上，分別以掌、背側(cè)皮瓣蒂部設(shè)計(jì)前后兩塊皮瓣，不可將單側(cè)連接部皮膚作為指端的唯一蒂部進(jìn)行設(shè)計(jì)，分割線根據(jù)指的缺損面積大小設(shè)計(jì)為曲線，沿切割線切開皮膚。如無指骨骨折，拔除固定指伸直位克氏針。在真皮下毛細(xì)血管網(wǎng)深層修薄皮瓣，觀察各指皮瓣血運(yùn)良好后，徹底止血，將皮瓣覆蓋創(chuàng)面，無張力縫合刀口，觀察皮瓣尤其是刀口周圍血運(yùn)良好。術(shù)后即開始行各指的功能康復(fù)鍛煉，2周皮膚愈合良好，拆線。

2 結(jié)果

3例分指后行一個(gè)手指部分游離植皮；2例1指因皮瓣皮膚面積較小咬除部分指骨；其余39例皮瓣全部成活。本組病例隨訪5～12個(gè)月，全部病例術(shù)后皮瓣、植皮成活良好，皮瓣飽滿，富有彈性，功能恢復(fù)較滿意，部分皮瓣感覺恢復(fù)。

3 典型病例

4 討論

4.1 手術(shù)要點(diǎn)

4.1.1 各指被動(dòng)伸直 一期手術(shù)中，徹底清創(chuàng)后，應(yīng)將各指被動(dòng)伸直，對(duì)于有指骨骨折的患指，可在縱穿克氏針固定骨折的同時(shí)將患指固定于伸直位，對(duì)無骨折的患指亦可采取縱穿克氏針僅固定遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)于伸直位的方法。這樣就可以使各指覆蓋皮瓣時(shí)在一個(gè)平面內(nèi)，有利于節(jié)省皮瓣面積。同時(shí)在皮瓣覆蓋時(shí)，可以保證各指適當(dāng)分開，以使各指間空間變大，分指時(shí)有足夠的皮瓣來覆蓋指端創(chuàng)面。

4.1.2 各指間隙皮瓣前后直接縫合 如上述，各指適當(dāng)分開后，覆蓋皮瓣時(shí)采取指與皮瓣軸線垂直覆蓋，即以皮瓣的內(nèi)外側(cè)分別縫合指端的前后面，采取的方法是，習(xí)慣上先將尺側(cè)的指埋入皮瓣近端，完全包埋縫合后，將皮瓣內(nèi)外側(cè)縫合2～3針，再埋入縫合下一臨近患指指端，以此類推，這樣就能保證每一臨指間均有一定的間隙，在分指時(shí)保證有充足的皮膚覆蓋指端。

4.1.3 分指手術(shù)中的重點(diǎn) 重點(diǎn)是分割皮瓣的設(shè)計(jì)，因?yàn)槊恳恢竸?chuàng)面與皮瓣的接觸部相對(duì)于皮瓣面積來說并不大，在設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)全部保留每一指的皮瓣蒂部，保證分指后的皮瓣能夠得到來源于指近端充足的血供，所以設(shè)計(jì)了分別以掌背側(cè)皮瓣蒂部設(shè)計(jì)前后兩塊皮瓣。

4.1.4 皮瓣分割線的設(shè)計(jì) 要盡量好設(shè)計(jì)為弧形，這樣既可以保證縫合時(shí)不會(huì)余留過多的棱角，使前后皮瓣可以自由轉(zhuǎn)移覆蓋，也可以減少瘢痕的形成。

4.1.5 掌側(cè)皮瓣的設(shè)計(jì) 應(yīng)比背側(cè)皮瓣大一些，這樣就可以保證將縫合刀口設(shè)計(jì)在指端的背側(cè)，避免刀口瘢痕設(shè)計(jì)于指端摩擦部位（掌側(cè)和指端），日后形成褥瘡。

手術(shù)中，可將皮瓣一次修薄，但應(yīng)盡量保留真皮下毛細(xì)血管網(wǎng)[6]。

4.2 與其他皮瓣修復(fù)方法的比較

4.2.1 逆行指動(dòng)脈島狀瓣 指動(dòng)脈島狀瓣所切取的部位相對(duì)于腹股溝來說顯得更為重要，而且指動(dòng)脈島狀瓣要以犧牲一側(cè)的指動(dòng)脈為代價(jià)，供區(qū)冬天易生凍瘡、怕冷，且指的側(cè)方留有一條較長(zhǎng)的手術(shù)瘢痕，手術(shù)相對(duì)復(fù)雜、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)要高。相比較，腹部皮瓣具有供區(qū)隱蔽、損傷小、手術(shù)簡(jiǎn)單，易于掌握的優(yōu)點(diǎn)。

4.2.2 推進(jìn)皮瓣 推進(jìn)皮瓣對(duì)于指端缺損的指端修復(fù)效果較好，有完備的感覺、優(yōu)良的質(zhì)地，但對(duì)于有甲床損傷的指端缺損，應(yīng)用起來較為困難，如強(qiáng)行覆蓋甲床，容易造成遠(yuǎn)端皮緣的缺血，術(shù)后最需要形成飽滿、圓潤(rùn)外形的指尖反而容易發(fā)生萎縮或貼骨瘢痕，引起指端觸碰痛。并且指的兩側(cè)方留有一條較長(zhǎng)的手術(shù)瘢痕，影響美觀。腹部皮瓣對(duì)指端來說，厚度適中，不易形成萎縮或貼骨瘢痕。

4.2.3 游離拇甲瓣 游離拇甲瓣在修復(fù)指端缺損時(shí)，無論從外觀到功能具有其他皮瓣無法替代的完備的優(yōu)點(diǎn)，但由于游離拇甲皮瓣的技術(shù)難度較大、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，住院費(fèi)用大，住院時(shí)間長(zhǎng)，并不是所有患者、臨床醫(yī)生都能夠接受的，況且在多指的損傷中，游離拇甲瓣修復(fù)顯然不能盡如人意[7]。

4.2.4 游離腹股溝皮瓣 游離腹股溝皮瓣無論從外觀到成活質(zhì)量，都與帶蒂腹股溝皮瓣相差無異，但游離皮瓣的優(yōu)點(diǎn)是可以早期進(jìn)行肩肘、各患指的早期功能鍛煉，節(jié)省了皮瓣面積。但游離腹股溝皮瓣掌握難度大、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高。并且在多指損傷中橋接動(dòng)靜脈，以及皮瓣跨度都增加了手術(shù)難度，所以并不能廣泛推廣[8]。

多手指指端損傷后皮膚缺損在手外科急癥中非常常見，為了保留手指長(zhǎng)度需要將創(chuàng)面一起覆蓋，應(yīng)用腹股溝皮瓣覆蓋是較為常見的手術(shù)方式，但傳統(tǒng)方式認(rèn)為，因沒有蒂部血運(yùn)的充分供給，有時(shí)會(huì)使皮瓣發(fā)生壞死，在腹股溝皮瓣斷蒂后的分指手術(shù)往往不能靠一次手術(shù)將患指全部分開[3]。為了解決這一問題，近年來，有的臨床醫(yī)生應(yīng)用分葉腹股溝皮瓣手術(shù)解決這一問題，但皮瓣能否分剪的更多還有待探討[9-10]。有的臨床醫(yī)生采用“城墻皮瓣”解決這一問題，但因“城墻皮瓣”沒有蒂部，在斷蒂前，患肢活動(dòng)度受到限制。

因此，手術(shù)分指時(shí)充分保留皮瓣蒂部，把皮瓣分為掌、背雙側(cè)皮瓣，多指一次性分開，有效地解決了這一問題。此術(shù)式不僅減少了患者的住院次數(shù)、住院費(fèi)用，同時(shí)也為患肢的早期功能康復(fù)提供了有利的條件。同時(shí)由于指端皮膚缺損面積往往較小，術(shù)后感覺恢復(fù)較為滿意，加強(qiáng)了皮瓣的耐磨性。但這一術(shù)式是否可用于更大的皮膚缺損，還有待于在臨床中的不斷探索。

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（收稿日期：2013-05-21） （本文編輯：郎威）