【摘要】 目的：觀察VSD聯(lián)合鋼板內(nèi)固定治療脛腓骨開放性骨折的臨床效果。方法：選取本科2009年2月-2012年6月收治的30例脛腓骨開放性骨折患者，按照Gustilo分型，Ⅱ型骨折20例，ⅢA型骨折8例，ⅢB型骨折1例，ⅢC型骨折1例，均急診行清創(chuàng)、VSD聯(lián)合鋼板內(nèi)固定治療，持續(xù)負(fù)壓引流7～10 d，傷口肉芽組織生長(zhǎng)良好后行植皮或皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。結(jié)果：隨訪12～24個(gè)月，創(chuàng)面中完全愈合30例，無(wú)感染病例，骨折骨性愈合28例，骨折延遲愈合2例，再行植骨術(shù)，無(wú)截肢病例。結(jié)論：VSD能夠促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng)，加速創(chuàng)面的愈合，降低傷口的感染率，縮短治療時(shí)間及減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等優(yōu)點(diǎn)，徹底清創(chuàng)后，采用VSD聯(lián)合鋼板內(nèi)固定治療脛腓骨開放性骨折是一種安全有效的治療方法。

【關(guān)鍵詞】 VSD； 鋼板內(nèi)固定； 脛腓骨開放性骨折

脛腓骨因其特殊的解剖結(jié)構(gòu)、高能量的外傷容易導(dǎo)致皮膚軟組織的缺損，處理不當(dāng)容易造成傷口的感染、術(shù)后并發(fā)骨髓炎等。本科2009年2月-2012年6月共收治30例脛腓骨開放性骨折患者，采用一期鋼板內(nèi)固定聯(lián)合VSD技術(shù)取得良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男18例，女12例。年齡15～65歲，平均48歲。受傷至手術(shù)時(shí)間3～12 h，平均8 h。受傷原因：車禍傷18例，重物壓榨傷4例，高處墜落傷8例。Ⅱ型骨折20例，ⅢA型骨折8例，ⅢB型骨折1例，ⅢC型骨折1例，其中合并血管損傷1例，傷口均有不同程度的皮膚軟組織缺損，所有創(chuàng)面均有污染，其中輕度污染10例，中度污染18例，嚴(yán)重污染2例。合并傷：合并閉合性跟骨骨折5例，肋骨骨折合并氣胸3例。

1.2 治療方法 氣胸患者于急診行胸腔閉式引流，所有患者生命體征穩(wěn)定后，麻醉下急診行清創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)，麻醉成功后，上氣囊止血帶，雙氧水、生理鹽水和碘伏反復(fù)沖洗創(chuàng)面3次，徹底清創(chuàng)，清除皮膚及皮膚下挫傷、壞死組織及異物，保護(hù)重要的肌腱、血管和神經(jīng)，根據(jù)術(shù)前X線檢查及術(shù)中情況選擇合適的解剖鋼板內(nèi)固定，血管損傷的予顯微外科縫合。

術(shù)后VSD治療，術(shù)后第2天，檢查創(chuàng)面無(wú)活動(dòng)性出血后，根據(jù)創(chuàng)面的大小，選擇合適的VSD敷料，確保填塞整個(gè)創(chuàng)面，再用半透性薄膜貼蓋于泡沫敷料，連同周圍正常皮膚和硅膠引流管進(jìn)行密封，檢查無(wú)漏氣后連接負(fù)壓吸引負(fù)裝置，并用生理鹽水持續(xù)沖洗，負(fù)壓吸引期間，觀察患者的生命體征，及局部引流情況，合理選擇抗生素及消腫藥物。7～10 d后根據(jù)引流液顏色清淡后，拆除VSD負(fù)壓裝置，根據(jù)創(chuàng)面的大小及缺損的程度行植皮或皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面。

2 結(jié)果

所有病例經(jīng)VSD處理后組織腫脹消退，創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)平整，采用植皮及皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面，所有皮瓣成活，血運(yùn)良好，傷口愈合，無(wú)感染，隨訪12～24個(gè)月，創(chuàng)面中完全愈合30例，無(wú)感染病例，術(shù)后X線片示平均10個(gè)月28例均達(dá)骨性愈合，2例骨折延遲愈合，無(wú)骨髓炎征象，經(jīng)異體骨植入后骨折愈合，無(wú)截肢病例。

3 討論

3.1 開放性骨折術(shù)后感染的原因及預(yù)防 開放性骨折術(shù)后感染是常見的并發(fā)癥之一，具體的原因有以下幾個(gè)方面：一是清創(chuàng)不徹底，由于開放性骨折一般為高能量所致，傷口大，污染嚴(yán)重，常規(guī)清創(chuàng)后仍然存在大量微小顆粒異物、細(xì)菌。二是止血不充分，采用橡膠引流管等未能徹底的引流，使得淤血積聚在體內(nèi)，為細(xì)菌提供了良好的繁殖環(huán)境。三是受傷后未及時(shí)得到治療，壞死組織未及時(shí)有效清除，壞死組織的吸收后，增加了感染的發(fā)生率。開放性骨折傷口感染病原菌以革蘭陰桿菌為主，革蘭陽(yáng)性球菌為次，引起傷口感染的主要致病菌感染率由高到低的排列次序?yàn)椋航瘘S色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌、大腸埃希菌、鮑氏不動(dòng)桿菌[1]。耐藥菌方面主要以革蘭陽(yáng)性菌主，因此盡可能早的進(jìn)行有效的徹底清創(chuàng)，盡早經(jīng)驗(yàn)性選擇使用抗菌藥物并及早采集傷口標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)，待培養(yǎng)報(bào)告出來(lái)后，選擇敏感藥物控制耐藥菌的產(chǎn)生，其次術(shù)后徹底引流也是控制感染發(fā)生的有效措施。

3.2 脛腓骨開放性骨折的固定 GustiloⅡ型開放性骨折，在徹底清創(chuàng)基礎(chǔ)上進(jìn)行有效內(nèi)固定可限制斷端間的活動(dòng)，降低組織水腫和炎性介質(zhì)的釋放，利于組織修復(fù)。隨著抗生素的有效使用以及內(nèi)固定技術(shù)不斷發(fā)展、成熟，開放性骨折早期內(nèi)固定逐漸被認(rèn)可接受，但對(duì)GustiloⅢ型的開放性骨折仍然存在爭(zhēng)議，大多學(xué)者主張外固定架治療，外固定架創(chuàng)傷小[2]，有利于二期軟組織的修復(fù)[3]，但開放性骨折因其沒有固定的骨折模式，特別是伴有骨質(zhì)缺損的患者，使用外固定架很難維持骨折的復(fù)位，增加骨折斷端的活動(dòng)，從而影響骨折的愈合，為增加骨折穩(wěn)定的同時(shí)從而增加螺釘固定，螺釘?shù)脑黾颖厝挥绊懛忾]負(fù)壓吸引封閉性的要求，同時(shí)外固定螺釘增加感染機(jī)會(huì)。本組的所有患者均徹底清創(chuàng)后配合鋼板一期內(nèi)固定治療，術(shù)中根據(jù)骨折的類型，使用不同的解剖型或鎖定型鋼板，骨折部位的血供和骨膜狀態(tài)直接關(guān)系到骨折愈合的進(jìn)程[4]。因此術(shù)中盡可能小切口減少軟組織的剝離，并避開軟組織缺損區(qū)，對(duì)于骨折缺損的部位，采用人工骨植入術(shù)，達(dá)到了骨折的堅(jiān)強(qiáng)固定并盡可能的給予軟組織覆蓋。術(shù)后結(jié)合封閉負(fù)壓引流的治療，感染的發(fā)生率并未增加。

3.3 VSD的作用原理 封閉負(fù)壓引流技術(shù)最初由德國(guó)科學(xué)家Fleischman首先應(yīng)用于治療四肢軟組織創(chuàng)面的感染，裘華德等于1994年在我國(guó)率先使用此技術(shù)，且加以改良應(yīng)用于骨科臨床治療。其機(jī)制包括以下幾個(gè)方面。

3.3.1 封閉負(fù)壓引流能夠促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）的表達(dá)，VEGF能夠增加毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的通透性。在血管基底膜降解過(guò)程中，VEGF可促進(jìn)間質(zhì)膠原酶的合成，形成血管生成的基質(zhì)，從而促進(jìn)毛細(xì)血管的再生[5]。李靖等[6]研究表明，負(fù)壓吸引使創(chuàng)面微血管舒張，管口口徑擴(kuò)大，血流速度加快，同時(shí)研究顯示VAC能擴(kuò)張毛細(xì)血管，促進(jìn)血管出芽增生，并加強(qiáng)內(nèi)皮細(xì)胞間的連接，促進(jìn)血管基膜恢復(fù)完整，從而改善創(chuàng)面微循環(huán)，有利于創(chuàng)面愈合，VSD促進(jìn)周皮細(xì)胞的分化，從而維護(hù)毛細(xì)血管的穩(wěn)定性，增加毛細(xì)血管的數(shù)量，從而恢復(fù)創(chuàng)面的血供。

3.3.2 封閉負(fù)壓引流能夠影響創(chuàng)面愈合過(guò)程纖溶酶原激活劑級(jí)聯(lián)的表達(dá)，使之迅速增殖遷移，從而減少細(xì)胞外基質(zhì)的降解，影響MMP-1、MMP-2、MMP-13mRNA抑制膠原和明膠的降解，促進(jìn)創(chuàng)面局部膠原合成代謝，增進(jìn)線粒體活性等一系列細(xì)胞活性因子從而促進(jìn)傷口的愈合[7-9]。

3.3.3 封閉負(fù)壓吸引使得引流區(qū)內(nèi)達(dá)到“零聚集”，創(chuàng)面能很快地獲得清潔的環(huán)境，高效引流創(chuàng)面滲出液，從而減少細(xì)菌的存活、繁殖的培養(yǎng)基。其不僅能減輕細(xì)菌的數(shù)量還能減輕革蘭氏陽(yáng)性細(xì)菌比例，同時(shí)封閉負(fù)壓的環(huán)境也避免了傷口再次污染和交叉感染。VSD能夠減輕血清中CRP和IL-6，達(dá)到減輕炎癥全身反應(yīng)綜合征[10-11]。其還提高了創(chuàng)面炎癥反應(yīng)的強(qiáng)度，加強(qiáng)了殺滅細(xì)菌的能力，這些為創(chuàng)面更快更好地愈合創(chuàng)造了條件。

3.4 VSD注意事項(xiàng)和不足 負(fù)壓值的選擇：負(fù)壓既要保證通暢引流， 又不至于造成腔內(nèi)淺層組織缺血而影響愈合。本組所有的負(fù)壓值均采用125～450 mm Hg（0.017～0.06 MPa），術(shù)后滲出及血凝塊未堵塞引流管，未造成引流不暢的現(xiàn)象。

VSD一定要達(dá)到密封的要求，因創(chuàng)面大小、深淺不一，術(shù)中應(yīng)對(duì)VSD材料進(jìn)行裁剪，使VSD材料與創(chuàng)面高度吻合，深度大的，可以2塊VSD材料縫合后填塞整個(gè)創(chuàng)面，同時(shí)對(duì)引流管的封閉也是關(guān)鍵，將引流管封閉在健康的皮膚上，防止創(chuàng)面上的組織液滲出破壞傷口的封閉性。

術(shù)后密切觀察患者的生命體征及引流液的變化，由于引流出的滲出物中含有大量的蛋白質(zhì)，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)的變化情況，因此，強(qiáng)調(diào)對(duì)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)[12]。如果引流出大量血性液體，應(yīng)考慮創(chuàng)面血管的損傷，負(fù)壓值的大小及患者血液凝血機(jī)制。然而負(fù)壓在修復(fù)骨外露創(chuàng)面時(shí)肉芽組織生長(zhǎng)緩慢，仍需皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，價(jià)格也相對(duì)昂貴，所以封閉負(fù)壓吸引的機(jī)制和負(fù)壓的材料仍需進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2013-04-12） （本文編輯：歐麗）