【摘要】 目的：探討重度腰椎滑脫的病理特點(diǎn)與手術(shù)治療方案。方法：收集本院2010年3月-2012年12月共收治的重度腰椎滑脫癥16例的病例資料，Ⅲ度滑脫 14 例，Ⅳ度滑脫2例。采用腰椎管后路減壓、復(fù)位椎體、 椎間植骨融合、 椎弓根釘系統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)治療。結(jié)果：16例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間9～21個(gè)月，平均16個(gè)月，患者術(shù)后均獲得骨性愈合，腰背部及下肢癥狀完全消失14 例，仍有輕微腰背部疼痛1例，術(shù)后出現(xiàn)雙下肢麻木脹痛1例，16例患者術(shù)后均能完成一般的日常生活與工作。結(jié)論：重度腰椎滑脫癥的手術(shù)治療應(yīng)準(zhǔn)確置入椎弓根釘，徹底神經(jīng)根探查減壓，盡量復(fù)位滑脫椎體，椎間隙植骨融合，才能達(dá)到滿意的臨床療效。

【關(guān)鍵詞】 重度腰椎滑脫癥； 內(nèi)固定； 減壓； 復(fù)位； 椎間植骨

重度腰椎滑脫指上位椎體前移程度超過50%的滑脫，也即是Meyerding[1]分度方法Ⅲ度及Ⅲ度以上者。重度腰椎滑脫癥患者往往病程長，常常有嚴(yán)重的腰部癥狀，甚者會(huì)有因神經(jīng)壓迫所導(dǎo)致的神經(jīng)根癥狀或神經(jīng)性跛行，往往需要手術(shù)治療。重度腰椎滑脫的手術(shù)治療較為困難，目前學(xué)術(shù)界對(duì)手術(shù)方式的選擇有著不同的意見，但是所有手術(shù)方式均應(yīng)達(dá)到準(zhǔn)確置入椎弓根釘、徹底神經(jīng)根探查減壓、盡量復(fù)位滑脫椎體、椎間隙植骨融合的效果。本院2010年3月-2012年12月共收治重度腰椎滑脫癥16例，取得了良好的治療效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16例，其中男11例，女5例，年齡31～81歲，平均58.5歲?；颊呔醒棵黠@癥狀，14 例伴有下肢放射痛、麻木癥狀，其中 2例伴有肌力下降。入院后常規(guī)行腰椎 X 線正側(cè)、過伸過屈位片檢查；所有患者均進(jìn)行了 MRI 檢查，均提示合并滑脫節(jié)段的椎管狹窄。根據(jù) Meyerding 分度方法：Ⅲ度滑脫 14 例，Ⅳ度滑脫2 例。

1.2 手術(shù)方法 患者取俯臥位，麻醉成功后常規(guī)消毒鋪巾。作后后正中切口，鈍性分離椎旁軟組織，骨膜下顯露滑脫椎體及上、下各一節(jié)段。按 Weinsten 定位法，取椎體上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣與橫突 1/2 水平線的交點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)，用開路器鉆破后側(cè)皮質(zhì)進(jìn)入椎弓根，從椎弓根處涌出血液提示進(jìn)入了骨松質(zhì)，轉(zhuǎn)入2～3 cm后用探針確認(rèn)孔道正確，四周為骨壁，此時(shí)應(yīng)該有一種連貫流暢的感覺，并且無突破感，否則便是穿透了椎弓根壁或者是椎體壁。然后置入定位針，行C 型臂 X 線機(jī)透視，觀察定位針的角度和深度，以確保正確的角度和深度。然后在滑脫的椎體置入 2 枚提拉釘，并在相鄰的下位椎體置入 2 枚普通椎弓根螺釘。完成椎弓根內(nèi)固定后行椎管、神經(jīng)根管減壓。減壓應(yīng)包括椎管，神經(jīng)根管入口區(qū)及神經(jīng)根管，切除增生肥厚的黃韌帶和椎管內(nèi)的瘢痕組織，必要時(shí)切除下一椎體的上關(guān)節(jié)突。盡可能摘除滑脫椎體與下位椎體間的椎間盤髓核組織，用絞刀刮除相鄰椎體的上、下軟骨板，保留終板。充分減壓是復(fù)位的基礎(chǔ)，減壓效果應(yīng)該達(dá)到神經(jīng)根能左右移動(dòng)0.5 cm。根據(jù)椎體的正常生理曲度預(yù)彎連接棒，并放入椎弓根釘尾的槽內(nèi)，提拉撐開并復(fù)位滑脫的椎體，滑脫的椎體一般能大部分復(fù)位，但并不強(qiáng)求完全復(fù)位滑脫椎體，在此過程中需確保神經(jīng)根在無張力的情況下。此外，如僅依靠融合器植骨，則植骨量少且椎問融合面積偏小，因此在融合器植入前需將減壓取下的椎弓骨質(zhì)做成顆粒骨，填入椎間隙前方均勻嵌緊，既利用了減壓后取下的骨質(zhì)，又不需要額外取骨[2]。后再次探查神經(jīng)根，檢測(cè)神經(jīng)根是否受到牽拉或者擠壓。沖洗縫合，留置負(fù)壓引流管，以防術(shù)后形成椎管內(nèi)血腫造成壓迫。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后48 h 拔除傷口引流管，常規(guī)使用抗生素5 d預(yù)防感染，使用甘露醇及地塞米松預(yù)防神經(jīng)根水腫。術(shù)后穿戴腰背部支具，1周后可在腰背部支具的保護(hù)下行走，使用腰背部支具直到出現(xiàn)堅(jiān)強(qiáng)的融合。

2 結(jié)果

16例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間9～21個(gè)月，平均16個(gè)月，患者術(shù)后均獲得骨性愈合，腰背部及下肢癥狀完全消失14 例，仍有輕微腰背部疼痛1例，術(shù)后出現(xiàn)雙下肢麻木脹痛1例，此例患者為Meyerding 分度Ⅳ度滑脫，考慮為術(shù)中過分追求解剖復(fù)位，對(duì)神經(jīng)根產(chǎn)生牽拉所致，經(jīng)激素沖擊療法結(jié)合神經(jīng)營養(yǎng)等保守治療后癥狀有所緩解。16例患者術(shù)后均能完成一般的日常生活與工作。臨床療效按照鄒德威[3]綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu) 14 例，良 1 例，一般 1 例。

3 討論

3.1 腰椎椎弓峽部裂伴椎體重度滑脫是腰椎不穩(wěn)中的常見原因之一，往往需要手術(shù)治療[4]。腰 4、5椎體在腰骶部正常腰椎曲線前凸的前提下，這些運(yùn)動(dòng)脊柱節(jié)段有著向前滑移、旋轉(zhuǎn)的趨勢(shì)，阻擋上述椎體的機(jī)制包括椎弓根、狹部、上位椎體的下關(guān)節(jié)突、下位椎體的上關(guān)節(jié)突。當(dāng)狹部發(fā)生斷裂后，上述的骨性阻擋機(jī)制發(fā)生破壞，這一聯(lián)系結(jié)構(gòu)破壞的結(jié)果便是腰椎滑脫。腰椎滑脫的病理表現(xiàn)為小關(guān)節(jié)突增生、肥大、內(nèi)聚、上下關(guān)節(jié)面由矢狀面向冠狀面移行，關(guān)節(jié)囊增生、肥厚，黃韌帶增生鈣化等，不斷對(duì)神經(jīng)根管道進(jìn)行侵占和充填，使神經(jīng)根管更加狹窄，骨性椎管矢狀徑在滑移平面發(fā)生嚴(yán)重狹窄[5]。正常脊柱重心線位于腰骶關(guān)節(jié)前方，當(dāng)發(fā)生腰椎重度滑脫，滑脫椎體向前的剪力迅速增加，加速了椎間盤的退變，并導(dǎo)致了椎間孔的狹窄，最終導(dǎo)致神經(jīng)根病變。結(jié)合腰椎滑脫的病理特點(diǎn)，盡管當(dāng)今學(xué)術(shù)界對(duì)治療重度腰椎滑脫的手術(shù)治療方式仍存在較大爭(zhēng)議[6]，但是均應(yīng)包括徹底神經(jīng)根探查減壓，盡量復(fù)位滑脫椎體，椎間隙植骨融合。重度峽部裂型腰椎滑脫的治療原則與其他類型和部位的腰椎滑脫一致，但是其手術(shù)難度卻明顯較后者高。

3.2 在治療重度腰椎滑脫癥中需要用到撐開提拉式腰椎滑脫復(fù)位固定系統(tǒng)[7]，此類器械具有強(qiáng)大的撐開和復(fù)位功能，能結(jié)合相鄰椎體的支撐螺釘，撐開滑脫椎間隙的同時(shí)行提拉復(fù)位。重度腰椎滑脫癥患者腰椎生理前屈增大，手術(shù)術(shù)野深、局部結(jié)構(gòu)紊亂，給椎弓根釘放置增加了困難，而術(shù)中定位及椎弓根釘置入發(fā)生錯(cuò)誤正是術(shù)中常見的并發(fā)癥之一[8]。良好的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定能有效地阻止滑脫進(jìn)展，并能增加椎間融合率。手術(shù)者在置入螺釘時(shí)應(yīng)盡量達(dá)到一次成功，反復(fù)調(diào)整置釘容易擴(kuò)大釘?shù)?，造成釘?shù)浪蓜?dòng)，影響復(fù)位效果，并且絕對(duì)達(dá)不到牢固的內(nèi)固定。

3.3 腰椎滑脫的治療特別對(duì)嚴(yán)重滑脫的椎體盡可能地復(fù)位是很有必要的[9]。充分復(fù)位滑脫的椎體，能恢復(fù)脊椎的正常生理曲度及其基本的生理功能，解除腰椎骨的狹窄，緩解患者的腰背部癥狀，減少了滑脫椎體向前的剪力以增加腰椎穩(wěn)定性，并且增大了相鄰椎體間的接觸面積，提高了腰椎間的融合率。但是在處理重度腰椎滑脫中，滑脫的椎體是否需要完全解剖復(fù)位，在學(xué)術(shù)界中仍存在分歧。筆者認(rèn)為，鑒于以上復(fù)位后的優(yōu)點(diǎn)，良好的復(fù)位是手術(shù)成功的關(guān)鍵，在重度腰椎滑脫癥中，要達(dá)到完全解剖復(fù)位，往往會(huì)加大術(shù)中損傷，增大手術(shù)難度，增加術(shù)后的不確定因素。腰椎滑脫是一個(gè)慢性進(jìn)展的疾病，椎管內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)會(huì)隨之發(fā)生代償性的結(jié)構(gòu)改變，強(qiáng)行完全解剖復(fù)位可導(dǎo)致神經(jīng)根緊張，術(shù)后產(chǎn)生癥狀。因此，重度腰椎滑脫達(dá)到盡可能復(fù)位的效果即可。腰椎滑脫復(fù)位后需探查神經(jīng)根，確保神經(jīng)根松弛無張力。

3.4 腰椎滑脫的病理變現(xiàn)為滑脫后椎體對(duì)神經(jīng)根的牽拉，并引起小關(guān)節(jié)突骨質(zhì)增生、肥大，黃韌帶增生、肥厚和鈣化，導(dǎo)致硬膜囊和神經(jīng)根受壓，然后產(chǎn)生臨床癥狀。因此減壓是否徹底是決定手術(shù)后癥狀改善的關(guān)鍵因素之一，減壓不充分常常導(dǎo)致術(shù)后患者癥狀改善不明顯。術(shù)中減壓必須充分，重點(diǎn)處理神經(jīng)根行走區(qū)域以及被壓迫的部位。減壓應(yīng)以滑脫平面的小關(guān)節(jié)為中心，盡量保留椎間小關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，維持椎體的穩(wěn)定性，將神經(jīng)根管、黃韌帶、椎間盤、增生的關(guān)節(jié)突、側(cè)隱窩等進(jìn)行充分減壓。減壓程度以能使神經(jīng)根橫向移動(dòng)0.5 cm為標(biāo)準(zhǔn)[10]。

3.5 對(duì)滑脫椎體進(jìn)行了復(fù)位內(nèi)固定，能獲得短期的穩(wěn)定，椎間植骨成功融合才是永久的穩(wěn)定，是手術(shù)的最終目的。目前學(xué)術(shù)界上公認(rèn)椎間融合應(yīng)用CAGE能大大提高融合率，而且能達(dá)到術(shù)后立即穩(wěn)定，有利于早期起床下地，但是其費(fèi)用較高，難以在基層推廣應(yīng)用。本組16例患者術(shù)中采用將大塊椎板骨修整充當(dāng)椎間融合器，再將椎板碎骨植入椎間隙，反復(fù)打壓。術(shù)后均達(dá)到了骨性融合，并且節(jié)約了手術(shù)時(shí)間。術(shù)中采用自體骨，安全有效，融合率高，避免了人工骨的排斥反應(yīng)和骨不愈合。

綜上所述，重度腰椎滑脫癥的手術(shù)治療中準(zhǔn)確置入椎弓根釘，徹底神經(jīng)根探查減壓，盡量復(fù)位滑脫椎體，椎間隙植骨融合，是保證臨床療效的關(guān)鍵因素。

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（收稿日期：2013-03-15） （本文編輯：陳丹云）