【摘要】 目的：嘗試建立以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（PBL）與腫瘤多學(xué)科綜合治療（MDT）及個體化治療相結(jié)合的創(chuàng)新型教學(xué)模式。方法：選取100名臨床醫(yī)學(xué)系八年制學(xué)生，進行PBL教學(xué)，與傳統(tǒng)教學(xué)（LBL）進行對比，探討PBL教學(xué)在腫瘤MDT及個體化治療模式中的作用。結(jié)果：PBL教學(xué)組理論知識成績與LBL教學(xué)組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但MDT及個體化病例分析及臨床應(yīng)用成績顯著優(yōu)于LBL教學(xué)組（P<0.05）。問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，90%學(xué)生青睞PBL教學(xué)。結(jié)論：在腫瘤MDT及個體化治療模式中實施PBL教學(xué)法，能培養(yǎng)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)和創(chuàng)新思維，提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)和臨床知識運用能力。

【關(guān)鍵詞】 PBL教學(xué)法； 腫瘤； MDT； 個體化治療； 臨床教學(xué)

以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（problem based learning， PBL）日益受到教學(xué)工作者和學(xué)生的青睞[1]。與傳統(tǒng)的教師授課（lecture based learning， LBL）相比，PBL教學(xué)法在調(diào)動學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、開拓學(xué)生創(chuàng)新思維方面有著不可比擬的優(yōu)勢，目前已有一些醫(yī)學(xué)院校在腫瘤教學(xué)中嘗試應(yīng)用PBL。由于腫瘤診治技術(shù)和手段的發(fā)展、分子生物學(xué)的快速飛躍，使得當(dāng)今腫瘤治療已趨向多學(xué)科綜合治療（multi diciplinary treatment， MDT）和個體化治療模式。MDT是根據(jù)患者的身心狀況、腫瘤病理特點，結(jié)合腫瘤分子生物學(xué)的行為，科學(xué)、合理地應(yīng)用現(xiàn)有各種有效治療手段，以期獲得最佳的治療效果[2]。這同時體現(xiàn)的也是個體化治療原則，根據(jù)患者的具體特征、運用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進行治療以期達到最大的治療效果，而不是籠統(tǒng)地把所有的治療手段都應(yīng)用一遍。那么如何在腫瘤的臨床教學(xué)中使學(xué)生能更好地掌握MDT及個體化治療模式呢？這給眾多教學(xué)工作者提出一個迫切需要解決的難題。LBL教學(xué)方式可能只會告訴學(xué)生某種惡性腫瘤的治療方式和治療手段，很難讓學(xué)生在臨床實踐工作中靈活運用這些書本知識。由于PBL是基于問題的教學(xué)模式，圍繞具體問題展開討論，開拓思維，讓學(xué)生自主地掌握惡性腫瘤的臨床特征、分子生物學(xué)表現(xiàn)、發(fā)展轉(zhuǎn)歸、MDT及個體化治療方法等，從而能更好地培養(yǎng)學(xué)生成為腫瘤專業(yè)人才?；诖?，筆者嘗試將PBL教學(xué)法應(yīng)用于腫瘤MDT及個體化治療中，實現(xiàn)創(chuàng)新型教學(xué)模式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系八年制2004級學(xué)生中隨機抽取5個組（每組10人）為PBL教學(xué)組，5個組（每組10人）為LBL教學(xué)組。所有學(xué)生年齡、性別和臨床前期成績比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。教材選用于世英主編《臨床腫瘤學(xué)》。所有學(xué)生均由教學(xué)經(jīng)驗豐富的同一個教師授課。

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 LBL教學(xué)組 采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，即教師課堂授課，可結(jié)合多媒體、掛圖、實例等，并重點給學(xué)生講授腫瘤治療需要腫瘤外科、腫瘤內(nèi)科、腫瘤放療科、病理科、影像科等多學(xué)科協(xié)作進行綜合治療，同時可根據(jù)患者的一些具體分子特征給予個體化治療，適當(dāng)給出一些實例。

1.2.2 PBL教學(xué)組 以問題為基礎(chǔ)，通過提出問題讓學(xué)生查閱相關(guān)理論知識、臨床實踐知識、文獻，獲取最多的信息資源分析解決實際問題，變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)。具體實施方法：（1）在學(xué)習(xí)前要明確PBL教學(xué)和學(xué)習(xí)目標(biāo)，臨床病例需要多學(xué)科共同完成，同時需要教師給出一些問題。（2）學(xué)生利用檢索工具查閱有關(guān)資料，教師給予一定的幫助，包括如何使用檢索工具、參考文獻，幫助學(xué)生盡快適應(yīng)PBL教學(xué)過程。（3）小組討論前隨機指定主持人，圍繞問題進行討論。由小組成員陳述相關(guān)知識，記錄人員作好記錄，通過互教互助學(xué)習(xí)，力求完美解決問題。（4）在同學(xué)們進行充分自學(xué)、查閱相關(guān)參考書籍、文獻及小組討論后開展課室討論，由每組代表總結(jié)發(fā)言，并提出討論中歸納出來的疑難問題，最后教師就同學(xué)們的疑難問題進行點撥，最終獲得每個問題的圓滿答案，并做出總結(jié)，使知識具有一定系統(tǒng)性。最后回到課本上將基礎(chǔ)知識與之前的那些問題結(jié)合起來進行講述、歸納總結(jié)。（5）教師對學(xué)習(xí)情況做出評價，指出不足，提出改進意見及下一步要求。在課程活動結(jié)束時，再指定下一問題，并將新的課題分配到各小組中去，進行下一輪的PBL學(xué)習(xí)。例如教師準(zhǔn)備給學(xué)生講解“乳腺癌”這一章節(jié)，首先給學(xué)生一個病例：女，54歲，發(fā)現(xiàn)右乳包塊1個月；然后教師給出一些問題，如需要給患者做哪些相關(guān)檢查，這些檢查結(jié)果說明什么或排除什么，診斷以及診斷依據(jù)，并有哪些鑒別診斷，針對相應(yīng)的診斷有哪些治療手段，這些治療手段在何種情況下使用，有無先后順序或聯(lián)合使用情況，是否需要多學(xué)科綜合治療，綜合治療的原則、順序、重點，如需要手術(shù)治療嗎？手術(shù)治療的時機和方式？手術(shù)前需要新輔助化療嗎？手術(shù)后需要輔助化療、放療、分子靶向治療、內(nèi)分泌治療嗎？以及時機和方式？是否根據(jù)患者的分子生物學(xué)特點制定個體化治療等？根據(jù)這些問題讓學(xué)生查閱相關(guān)理論知識、臨床實踐知識、文獻和最新進展，并總結(jié)知識點、重點和難點，然后以小組為單位進行分組討論，最后歸納總結(jié)，讓學(xué)生形成過硬的自主學(xué)習(xí)能力和臨床思維能力，并融會貫通，熟練掌握腫瘤MDT和個體化治療。

1.3 教學(xué)效果評估

1.3.1 臨床知識掌握的評估 對臨床知識掌握的考核采取理論知識考核和病例分析及臨床應(yīng)用考核，滿分分別為100分。最后計算平均成績。

1.3.2 調(diào)查問卷評估 設(shè)計一份調(diào)查問卷，內(nèi)容包括對疾病的理解和記憶有無加深、對腫瘤MDT及個體化治療的掌握程度有無提高、課堂氣氛有無提高、學(xué)習(xí)負擔(dān)有無加重等多個方面。要求學(xué)生課后依據(jù)自己的實際情況選擇，當(dāng)場收回問卷。最后計算滿意率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 13.0進行統(tǒng)計，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.2 問卷調(diào)查結(jié)果 兩組學(xué)生問卷調(diào)查結(jié)果顯示，PBL組學(xué)生因之前接受的多半為傳統(tǒng)教學(xué)形式，對這種新型的教學(xué)形式更有興趣，而且轉(zhuǎn)變過程很快，大部分學(xué)生都能夠很快接受，并表現(xiàn)出很濃厚的興趣，課堂效果好，討論和發(fā)言氣氛濃烈，基本上沒有上課睡覺、覺得課堂枯燥無味的學(xué)生。90%以上的學(xué)生希望今后的課堂教學(xué)能夠?qū)嵭蠵BL教學(xué)模式。見表1。

2.3 學(xué)生對PBL教學(xué)模式的意見 查閱文獻資料耗時長；雖然教師已經(jīng)提出明確的問題，但學(xué)生在查閱資料、分析總結(jié)中仍顯吃力，或無法抓住重點；部分學(xué)生主動參與的積極性不高，可能會影響其他學(xué)生；PBL教學(xué)后學(xué)生沒有及時復(fù)習(xí)鞏固，對知識的掌握程度僅限于短時記憶。

3 討論

PBL教學(xué)法是1969年美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrow提出的一種課程模式，1993年在世界醫(yī)學(xué)教育高峰會議中得到推薦，目前已成為國際上一種十分流行的教學(xué)方法[3]。該教學(xué)法的主要思想是問題是學(xué)習(xí)的起點，是選擇學(xué)習(xí)知識的依據(jù)，在教學(xué)過程中先問題、后內(nèi)容，注重讓教師將“授人以魚”轉(zhuǎn)變?yōu)椤笆谌艘詽O”，讓學(xué)生從“被動學(xué)習(xí)的接受者”轉(zhuǎn)變成“主動學(xué)習(xí)的研究者”[4-5]。在腫瘤學(xué)教學(xué)中，PBL模式就是將醫(yī)學(xué)知識用問題連接，將腫瘤相關(guān)學(xué)科的基礎(chǔ)與臨床知識進行整合，使學(xué)生在有限時間內(nèi)學(xué)到問題背后的科學(xué)知識、解決問題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力[6]。由于PBL教學(xué)是以問題為基礎(chǔ)的，而對于具體問題的分析與解決需要有綜合的知識才能將各方面的知識融會貫通。這尤其適用于腫瘤MDT及個體化治療模式，因此筆者嘗試將PBL教學(xué)與之相結(jié)合可起到相得益彰的效果。同濟醫(yī)院腫瘤科一直以來都強調(diào)MDT，而PBL教學(xué)的過程恰恰體現(xiàn)了MDT及個體化治療的思維過程。

既往認為如果對腫瘤初學(xué)者就使用PBL法進行整合式教學(xué)，可能會出現(xiàn)由于沒有一定的專業(yè)基礎(chǔ)知識，不了解腫瘤各學(xué)科的特點及研究范疇，學(xué)生很難查找腫瘤相關(guān)文獻或?qū)ＶM行自主學(xué)習(xí)，導(dǎo)致難以具備對腫瘤新知識的理解和自學(xué)能力的情況[7]。但是人們逐漸認識到由傳統(tǒng)LBL教學(xué)出現(xiàn)的書呆子可能會被社會所淘汰，而思維型、創(chuàng)新型人才日益受到社會的需要。本研究顯示PBL教學(xué)不僅對學(xué)生的理論成績沒有影響，反而對學(xué)生在腫瘤MDT及個體化治療中的應(yīng)用能力有很大的提高。

LBL教學(xué)雖可系統(tǒng)完成教學(xué)內(nèi)容，但易忽視學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性。PBL教學(xué)法打破傳統(tǒng)灌輸式教育方式，兼顧學(xué)生接受能力和興趣差異，注重師生互動，調(diào)動學(xué)習(xí)主動性。本研究采用的PBL教學(xué)形式是以問題為基礎(chǔ)，以醫(yī)學(xué)生為主體，以小組討論為形式，在教師指導(dǎo)下，圍繞腫瘤醫(yī)學(xué)專題或具體病例的診治等問題進行研究的學(xué)習(xí)過程。PBL并不強調(diào)問題的標(biāo)準(zhǔn)答案，而是圍繞問題、突破學(xué)科界限、強調(diào)MDT及個體化治療模式的重要性，塑造學(xué)生的獨立自主性，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新能力和獲取新知識、有效運用知識、解決新問題的能力[8]。本研究顯示，PBL組學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力明顯提高，學(xué)生在主動查看文獻、積極發(fā)言討論過程中掌握了MDT及個體化治療在腫瘤治療中的重要地位及原理，也了解了腫瘤演變和發(fā)展史，掌握了目前臨床常用的治療模式以及各個治療手段的優(yōu)缺點，并在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上靈活應(yīng)用各種相關(guān)的治療手段，培養(yǎng)了學(xué)生過硬的臨床思維能力。PBL教學(xué)法為學(xué)生營造了一個輕松的學(xué)習(xí)氛圍，使學(xué)生能夠暢所欲言，充分表達自己的觀點。PBL教學(xué)加深了學(xué)生對疾病的理解和記憶，不僅對理論學(xué)習(xí)有幫助，還可鍛煉學(xué)生多方面能力，如文獻檢索、查閱資料的能力，歸納總結(jié)、綜合理解的能力，邏輯推理、口頭表達的能力，創(chuàng)新能力，團隊精神，主導(dǎo)學(xué)習(xí)、終身學(xué)習(xí)的能力等，這些將對今后開展臨床工作和科學(xué)研究等打下良好基礎(chǔ)。

在實施PBL前學(xué)生必須知道什么是PBL以及在學(xué)習(xí)中學(xué)生自己應(yīng)該怎么去做，這樣在討論中加深對正確理論的理解，不斷發(fā)現(xiàn)新問題，解答新問題，使學(xué)習(xí)過程縮短，印象更深刻。本研究中，學(xué)生從準(zhǔn)備資料開始，結(jié)合提綱、病例去查閱大量的文獻資料，這樣學(xué)生花在前期準(zhǔn)備工作上的時間精力大大多于傳統(tǒng)LBL教學(xué)，通過主動學(xué)習(xí)可達到預(yù)期教學(xué)效果和目標(biāo)。PBL不僅對學(xué)生有要求，對教師也不例外。教師不但要熟練掌握專業(yè)及課程內(nèi)容，還應(yīng)扎實掌握相關(guān)學(xué)科知識，并具備提出問題、解決問題的能力、靈活運用知識的能力。教師應(yīng)熟悉教學(xué)大綱和學(xué)生的能力，規(guī)劃好學(xué)習(xí)重點、難點，制定有針對性的討論提綱，選擇適當(dāng)?shù)呐R床病例。教師還要具備良好的組織管理能力，控制課堂節(jié)奏，調(diào)動學(xué)生積極性。

在實際工作中，推行PBL教學(xué)與腫瘤MDT及個體化治療結(jié)合存在一定難度，如師資不足、教學(xué)條件不足、無現(xiàn)成的教材、傳統(tǒng)教育觀念根深蒂固、缺少經(jīng)驗等。學(xué)生反映在初次接觸中查閱資料耗時長、分析總結(jié)顯吃力、無法抓住重點、主動參與積極性不高、未及時復(fù)習(xí)鞏固等影響教學(xué)效果。盡管如此，筆者相信隨著知識和經(jīng)驗的積累，PBL與腫瘤MDT及個體化治療相結(jié)合的這種創(chuàng)新教學(xué)模式必將成為培養(yǎng)腫瘤專業(yè)人才的模式之一。

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（收稿日期：2013-04-07） （本文編輯：郎威）