【摘要】 目的：探討核心溫度沖洗液對(duì)前列腺電切術(shù)后出血量和膀胱痙攣的影響。方法：將150例經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)患者隨機(jī)分為兩組，每組75例。試驗(yàn)組為核心溫度沖洗液，對(duì)照組采用常溫沖洗液，觀察膀胱痙攣情況及沖洗液用量。結(jié)果：試驗(yàn)組膀胱痙攣發(fā)生率、痙攣程度低于對(duì)照組（P<0.01），試驗(yàn)組膀胱沖洗液量少于對(duì)照組（P<0.01）。結(jié)論：對(duì)前列腺電切術(shù)后行持續(xù)膀胱沖洗患者采用核心溫度膀胱沖洗液，可有效減輕膀胱痙攣、術(shù)后出血等不良反應(yīng)。

【關(guān)鍵詞】 核心溫度； 膀胱沖洗； 經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)； 膀胱痙攣； 出血

經(jīng)尿道前列腺電切除術(shù)（transurethral resection of the prostate，TURP）具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、療效持久等優(yōu)點(diǎn)是目前良性前列腺增生癥（BPH）外科治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。膀胱痙攣及術(shù)后出血為該術(shù)式的常見并發(fā)癥，其發(fā)生的原因是多方面的，其中沖洗液溫度不合適是其中的原因之一[2-4]。為探討沖洗液溫度對(duì)膀胱痙攣及術(shù)后出血的影響，本試驗(yàn)用不同溫度的沖洗液進(jìn)行持續(xù)膀胱沖洗，觀察不同溫度的沖洗液對(duì)膀胱痙攣的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月-2012年1月間本院因前列腺增生行經(jīng)尿道前列腺電切的患者150例。年齡56～82歲，平均69.5歲，術(shù)后根據(jù)患者尿道情況留置F 18～F 22三腔導(dǎo)尿管。排除神經(jīng)源性膀胱病史；血小板數(shù)量和凝血酶原時(shí)間異常；合并嚴(yán)重軀體疾病及有溝通障礙或不愿配合的患者。隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組75例。兩組年齡、病程、前列腺增生程度、麻醉方式、手術(shù)時(shí)間、腺體切除體積、術(shù)中有無輸血方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 術(shù)后送患者至病房后，通過術(shù)中留置的三腔氣囊導(dǎo)尿管。給予生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗，沖洗裝置懸掛高度距膀胱平面約70 cm，沖洗速度約90滴/min根據(jù)引出尿液的顏色適當(dāng)調(diào)整?？刂苾山M的室溫約25℃，試驗(yàn)組通過輸液加熱器加熱，溫度為35～37 ℃。對(duì)照組溫度均保持在25 ℃左右。

1.3 觀察指標(biāo) 膀胱痙攣：包括膀胱痙攣例數(shù)、痙攣程度等。臨床主要表現(xiàn)，患者呈急性痛苦狀，難忍；流出的沖洗液顏色明顯加深，轉(zhuǎn)紅；膀胱內(nèi)壓力急劇升高，沖洗液不能流入膀胱，甚至出現(xiàn)反流或從尿道口尿管周圍溢出；下腹部、會(huì)陰部、肛門、尿道墜脹感或急迫性排尿感。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)定采用疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS），把不發(fā)生膀胱痙攣記作0分，膀胱痙攣全部癥狀出現(xiàn)計(jì)為10分。具體評(píng)分如下：術(shù)后出現(xiàn)尿意急迫感為1分，便意急迫感為1分，導(dǎo)尿管周圍有尿液外溢為2分，膀胱內(nèi)壓升高導(dǎo)致沖洗不暢為1分，出現(xiàn)反流為2分，膀胱區(qū)疼痛為1分，疼痛難忍為2分，累計(jì)4分以上為膀胱痙攣。出血量估計(jì)：由引流的尿液轉(zhuǎn)為澄清時(shí)沖洗總量間接估算。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

隨著老齡化進(jìn)程的加快和人民生活水平的提高，我國前列腺增生癥的發(fā)病率有明顯的增加，目前和歐美國家的發(fā)病率相仿，已成為我國泌尿外科最常見的疾病。現(xiàn)主要的治療方法有觀察等待、藥物及外科治療，其中以外科治療的療效最為確切。經(jīng)尿道前列腺電切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。并由于設(shè)備的改善，電切水平的提高，其術(shù)后的并發(fā)癥及手術(shù)死亡率均明顯降低。目前該術(shù)式在我國已得到極大普及，并為目前公認(rèn)外科治療良性前列腺增生的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。為預(yù)防感染及防止血塊堵塞導(dǎo)尿管，經(jīng)尿道前列腺電切除術(shù)后均需持續(xù)膀胱沖洗。沖洗液對(duì)膀胱痙攣及出血的影響近年來人員越來越受臨床醫(yī)務(wù)所重視，因膀胱痙攣及出血的發(fā)生不僅增加臨床處理的困難，同時(shí)也給患者帶來極大痛苦并增加不必要的醫(yī)療開支[6]。問題的焦點(diǎn)在于沖洗液的溫度確定。對(duì)于沖洗液的溫度，以往類似研究中資料顯示說法不一。鄧小英等[7]認(rèn)為選擇25～29 ℃沖洗液，可有效減少膀胱痙攣發(fā)生的次數(shù)。解丹等指出將沖洗液加溫至（35.50±1.50）℃進(jìn)行持續(xù)膀胱沖洗最為適宜[8]。張俊芳等[9]則認(rèn)為列腺電切術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗液溫度在30～37 ℃為最佳，其可最大限度地減少術(shù)后并發(fā)癥。

體熱的房室模型將人體劃分為處于動(dòng)態(tài)平衡的核心室和外周室。體熱主要由核心室產(chǎn)生。核心室包括軀干和頭，各部分溫度相對(duì)一致（溫差不超過1℃），體熱總量變化時(shí)，核心室各部能很快達(dá)到平衡。外周室主要是指四肢，各部分溫度不一致，不恒定，易受環(huán)境影響[10]。人體有一項(xiàng)高度整合的體溫調(diào)節(jié)機(jī)制來保障核心體溫在相對(duì)窄的范圍內(nèi)波動(dòng)（正常范圍36.5～37.5 ℃）。膀胱處于核心室，其溫度反映核心溫度，和鼻咽部、直腸和食管下段是臨床上核心溫度監(jiān)測(cè)部位之一。因?yàn)榘螂讻_洗需用大量的沖洗液并持續(xù)進(jìn)行，沖洗液溫度過高或過低，將形成溫差及熱量交換，造成局部刺激及局部和全身溫度的改變。如以直接接近膀胱溫度的沖洗液行膀胱沖洗，那么將無明顯的熱量交換，對(duì)局部和全身的溫度也無明顯的影響?；谝陨峡紤]本研究選取核心溫度沖洗液及目前常用的常溫沖洗液進(jìn)行對(duì)比試驗(yàn)。

筆者發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組膀胱痙攣例數(shù)及膀胱痙攣程度均較對(duì)照組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組中沖洗液與膀胱溫度差距較大，當(dāng)大量低溫沖洗液進(jìn)入膀胱時(shí)，會(huì)降低膀胱局部的溫度，并通過血液循環(huán)帶走體內(nèi)深部熱量，導(dǎo)致低體溫。室溫膀胱沖洗液可使病人的體溫下降3℃左右[11]。體溫降低通過全身的反應(yīng)及局部的刺激誘發(fā)和加重膀胱痙攣。一方面，當(dāng)體溫降低，下丘腦受到冷刺激引起外周血管收縮，運(yùn)動(dòng)器官高代謝引起加劇全身術(shù)后炎癥反應(yīng)綜合征，表現(xiàn)心率加快、血壓升高、心血管應(yīng)激增強(qiáng)、生命體征波動(dòng)增加，同時(shí)也增加術(shù)后并發(fā)癥。沖洗液與體溫間的溫差過大，引起病人的不適感，加重患者的焦慮等負(fù)面情緒，從而誘發(fā)膀胱痙攣。另一方面，膀胱黏膜，特別是膀胱三角區(qū)黏膜，對(duì)溫度的刺激極為敏感。沖洗液與體溫間的溫差過大，加劇沖洗液對(duì)膀胱的刺激。并在膀胱逼尿肌本身病變的基礎(chǔ)上，與諸如手術(shù)創(chuàng)傷、精神因素、尿管球囊對(duì)膀胱三角區(qū)的壓迫刺激等多因素相互作用誘發(fā)和加重膀胱痙攣。

正常的止血過程依賴血管內(nèi)皮細(xì)胞、凝血系統(tǒng)、抗凝系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)、血小板以及血液流變學(xué)等復(fù)雜的相互作用，而各成分功能的正常對(duì)維持系統(tǒng)正常運(yùn)作至關(guān)重要。止血相關(guān)組分運(yùn)行的最佳溫度接近生理體溫則37 ℃左右，如：凝血酶的反應(yīng)速度，在低于最適溫度時(shí)，溫度增加會(huì)加快反應(yīng)速度（溫度每升高10 ℃，反應(yīng)速度可加大1～2倍），反之則反應(yīng)速度減慢。低溫可在幾個(gè)不同的水平上對(duì)止血過程產(chǎn)生影響。首先，低溫會(huì)直接抑制凝血酶原激酶及凝血酶的活性，從而破壞了凝血過程中的級(jí)聯(lián)反應(yīng)的放大作用，并且其程度與絕對(duì)溫度正相關(guān)。低于35 ℃時(shí)凝血酶原時(shí)間顯著增加，低于33 ℃時(shí)部分凝血活酶時(shí)間也延長，低于30 ℃時(shí)，引起血小板減少，延長凝血時(shí)間，降低凝血因子I、Ⅱ及Ⅶ的水平，引起DIC及增加血漿纖維蛋白溶解活性[12]。相關(guān)的結(jié)論在動(dòng)物試驗(yàn)得到進(jìn)一步的證實(shí)：Martini WZ在一組動(dòng)物試驗(yàn)中，給予32.0 ℃的亞低溫時(shí)，發(fā)現(xiàn)豬的纖維蛋白原合成減少甚至缺乏，凝血酶產(chǎn)生延遲，凝血功能因此受抑制[13]。其次，低溫會(huì)導(dǎo)致肝、脾等內(nèi)臟對(duì)血小板的滯留作用加強(qiáng)，從而使循環(huán)系統(tǒng)中血小板數(shù)量下降，這就是所謂的血小板的隔離，而血小板聚集是血小板發(fā)揮功能的關(guān)鍵步驟。最后，低溫使微循環(huán)自律紊亂，導(dǎo)致微循環(huán)功能障礙；同時(shí)細(xì)胞膜和肌漿網(wǎng)離子泵活動(dòng)減弱，血粘度增加，紅細(xì)胞變形能力減弱。上述各因素之間相互作用可導(dǎo)致術(shù)后出血量增多[14]。事實(shí)上，臨床上低體溫與代謝性酸中毒、凝血功能障礙一起被稱之為“致命三聯(lián)征”[15]。當(dāng)溫度高于最適溫度時(shí)，反應(yīng)速度則因酶的變性而降低。高體溫還會(huì)使局部的血管擴(kuò)張、血流速度加快，加重局部出血。試驗(yàn)組在沖洗液轉(zhuǎn)清下沖洗液用量少于對(duì)照組，反映試驗(yàn)組出血量對(duì)于對(duì)照組要少。

因此，以核心溫度沖洗液對(duì)經(jīng)尿道前列腺電切除術(shù)后患者行持續(xù)膀胱沖洗，能減少膀胱痙攣的發(fā)生及減輕痙攣程度，并減少術(shù)后出血的發(fā)生，較常溫沖洗液更安全、更有效。

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（收稿日期：2013-04-01） （本文編輯：歐麗）