【摘要】目的：探討腹腔鏡在婦科手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法：應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)技術(shù)治療各種婦科常見病，如：子宮肌瘤、子宮肌腺癥、卵巢囊腫、異位妊娠、繼發(fā)不孕、黃體破裂等共76例，對術(shù)中出血，術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行分析。結(jié)論：隨著醫(yī)學(xué)微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)作為婦科疾病的一個(gè)重要治療手段，已經(jīng)被認(rèn)為是現(xiàn)代婦科治療的一個(gè)標(biāo)志，越來越多的婦科醫(yī)生認(rèn)識到以腹腔鏡為代表的微創(chuàng)手術(shù)是現(xiàn)代婦科手術(shù)演變的一種必然趨勢。腹腔鏡手術(shù)具有損傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、適應(yīng)證廣等優(yōu)點(diǎn)，是目前最好的婦科微創(chuàng)手術(shù)方式之一。腹腔鏡手術(shù)遇到困難或異常情況應(yīng)及時(shí)開腹，避免并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡；婦科；臨床；治療

【中圖分類號】R71 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）12-149-02

我院自2006年4月-2008年7月開展婦科腹腔鏡手術(shù)數(shù)例，具有損傷小、疼痛輕、出血少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，治療效果滿意。

1 資料與方法

1.1臨床資料：

選在我院2007年7月-2008年7月進(jìn)行婦科腹腔鏡手術(shù)的76例，年齡19-65歲，平均39.31歲，有腹部手術(shù)史者3例，均為剖宮產(chǎn)術(shù)后。術(shù)前診斷：子宮肌瘤36例，不孕癥6例，卵巢囊腫11例，卵巢黃體破裂4例，卵巢畸胎瘤5例，異位妊娠13例，附件包塊1例。

1.2 手術(shù)方法：

手術(shù)前準(zhǔn)備同開腹手術(shù)。常規(guī)陰道準(zhǔn)備、控制飲食、術(shù)前晚及術(shù)日晨灌腸各1次，清潔手術(shù)野皮膚及臍部。手術(shù)均采用氣管插管+靜脈復(fù)合麻醉。術(shù)中采用電視腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)。麻醉成功后取頭低足高仰臥位，臍孔部氣腹針穿刺，腹腔內(nèi)充入CO2氣體，充氣流量<5L/min，氣腹壓力維持在13mmHg，下腹部行2-3個(gè)穿刺孔進(jìn)行手術(shù)操作。

1.2.1 卵巢手術(shù)：根據(jù)患者年齡選擇囊腫剝除或患側(cè)卵巢切除術(shù)。①囊腫剝除術(shù)：在囊腫表面穿刺水分離，切開囊腫漿膜層，分離推開此層，將囊腫與正常卵巢組織分開，修剪剩余囊壁，剝離面電凝止血。②患側(cè)卵巢切除術(shù)：電凝卵巢固有韌帶及卵巢血管，切除卵巢。用垃圾袋裝標(biāo)本取出。③黃體破裂：剝除黃體后電凝卵巢止血。沖洗后放引流管。

1.2.2 異位妊娠手術(shù)：清理盆腹腔較多積血后，根據(jù)患者年齡及有無生育要求選擇輸卵管切除術(shù)或輸卵管切開取胚術(shù)。①輸卵管切除術(shù)：沿輸卵管雙極電凝輸卵管峽部，系膜至傘端，切除患側(cè)輸卵管；②輸卵管切開取胚術(shù)：沿輸卵管縱向切開妊娠部位，擠出吸凈胚胎組織，電凝止血。取出標(biāo)本，沖洗創(chuàng)面及盆腹腔，留置甲硝唑液，放負(fù)壓引流管。術(shù)后根據(jù)術(shù)中情況選擇性給予術(shù)后輔助化療。

1.2.3 不孕癥診治：腹腔鏡下探查盆腔情況，分離盆腔粘連，游離輸卵管，自預(yù)先放好的宮腔導(dǎo)管注入美藍(lán)液，看有否美藍(lán)液自傘端流出。如傘端閉鎖，則從盲端孔隙或最薄壁放射狀切開，美藍(lán)液流出后，切緣電凝止血，避免損傷輸卵管黏膜。

1.2.4 子宮手術(shù)：分腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)和漿膜下肌瘤挖除術(shù)兩種方式完成。①腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)：腹腔鏡下依次電凝切開圓韌帶、輸卵管峽部、卵巢固有韌帶或骨盆漏斗韌帶，打開膀胱返折腹膜，下推膀胱，分離暴露子宮血管，電凝后轉(zhuǎn)陰道操作。沿宮頸環(huán)形切開，分離膀胱和直腸，依次斷扎子宮骶主韌帶、子宮血管，從陰道內(nèi)取出標(biāo)本，縫合返折腹膜和陰道殘端。用腹腔鏡檢查盆腹腔情況，沖洗后放引流管。②漿膜下肌瘤挖除術(shù)電切開肌瘤表面漿膜層，分離剝除肌瘤，剝離面電凝止血，1-0可吸收線縫合漿膜層。子宮旋切器旋切肌瘤取出標(biāo)本，沖洗盆腔后放引流管。

2 結(jié)果

76例患者手術(shù)全過程均在腹腔鏡下完成。手術(shù)時(shí)間30-120min，術(shù)中出血10-300ml，85%患者少于100ml。手術(shù)后24h內(nèi)均可下床活動(dòng)，術(shù)后住院3-6天，平均4.5天。手術(shù)傷口無感染者。腹腔鏡與病理診斷相符合，腹腔鏡診斷正確率達(dá)100%?？梢?，腹腔鏡手術(shù)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)。

3 討論

3.1腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)比較：

腹腔鏡手術(shù)在密閉的盆腹腔內(nèi)操作，手術(shù)中采用電凝、電切，出血少，對腹腔內(nèi)臟器干擾小，術(shù)后腸道功能恢復(fù)快，盆腔粘連少，患者痛苦輕，縮短了住院時(shí)間。我科233例腹腔鏡手術(shù)中，84.1%的患者24h內(nèi)肛門排氣，均可早期下床活動(dòng)。手術(shù)只在臍部及左右下腹穿幾個(gè)小孔，傷口恢復(fù)快，疼痛輕，不影響美觀。

3.2 腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證

3.2.1 腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證：主要包括診斷性腹腔鏡和手術(shù)治療性腹腔鏡兩部分，有時(shí)兩者難以截然分開，或在診斷明確后同時(shí)給予腹腔鏡手術(shù)治療。（1）診斷性腹腔鏡適應(yīng)證：①急性腹痛：如盆腔疼痛，未破裂的早期異位妊娠鏡下局部注藥或進(jìn)行各類不同手術(shù)方式的治療。②子宮穿孔。③不孕癥：對于輸卵管因素造成的不孕，可行鏡下探查，另一方面還可在鏡下進(jìn)行諸如輸卵管粘連松解、輸卵管造口及輸卵管成形術(shù)等手術(shù)治療。④慢性盆腔痛：對多種原因引起的慢性盆腔疼痛實(shí)施鏡下探查已明確診斷，并據(jù)病變情況行手術(shù)治療。（2）手術(shù)治療性腹腔鏡適應(yīng)證：①盆腔腫塊：包括良性卵巢囊腫、卵巢巧克力囊腫可實(shí)施鏡下的摘除。②子宮內(nèi)膜異位癥：包括對其診斷和治療，根據(jù)鏡下分期和應(yīng)用激光或內(nèi)凝等方法進(jìn)行內(nèi)異癥病灶的治療。③盆腔粘連：由炎癥、子宮內(nèi)膜異位癥、手術(shù)創(chuàng)傷等多種原因引起，通過腹腔鏡手術(shù)可以進(jìn)行粘連松解手術(shù)。④子宮肌瘤挖出術(shù)。⑤子宮切除術(shù)：目前可以借助腹腔鏡技術(shù)完成包括全子宮切除術(shù)、次全子宮切除術(shù)、筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)以及腹腔鏡輔助的經(jīng)陰道子宮切除術(shù)。⑥盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。⑦其它：輸卵管結(jié)扎術(shù)、多囊卵巢綜合征卵巢打孔術(shù)、盆腔膿腫引流術(shù)等。

3.2.2 腹腔鏡手術(shù)禁忌證：目前婦科腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)的禁忌證并無二致，但由于其特殊性且技術(shù)的高要求，以下情況不易行腹腔鏡手術(shù)：巨大的腹部或盆腔包塊，尤其是腫塊超過臍孔水平者；肌瘤體積大；超過4個(gè)月妊娠大小者，術(shù)中出血較多；盆腔或腹腔的大量出血，如異位妊娠伴有失血性休克者；多次開腹手術(shù)史；急性彌漫性盆腔腹膜炎伴嚴(yán)重脹氣者；盆腔的惡性腫瘤；嚴(yán)重的子宮內(nèi)膜異位癥侵及直腸及后穹隆等。

3.3 我們的體會(huì)

3.3.1 腹腔鏡手術(shù)成敗與病例選擇及操作技術(shù)相關(guān)選擇好的手術(shù)適應(yīng)證，于確保手術(shù)的成功至關(guān)重要。以往的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為肌瘤多，子宮較大時(shí)子宮或肌瘤體及大于16周妊娠時(shí)為手術(shù)禁忌證。我院自2003年4月至今完成腹腔鏡手術(shù)71例，其中子宮肌瘤手術(shù)36例，其中最大的約達(dá)1000g。所以我們認(rèn)為子宮大，但只要有扎實(shí)的腹腔鏡下操作技術(shù)和較豐富的經(jīng)驗(yàn)，無粘連。通過子宮操作桿使子宮及附件能夠顯露。特別是子宮動(dòng)脈能予以顯露并預(yù)先處理。如縫合結(jié)扎，套或PK刀止血，則無需受套扎圈大小的影響，可先行粉碎，切除大部分子宮體，再行套扎，照樣可以完成大子宮肌瘤的鞘內(nèi)切除術(shù)。

3.3.2 掌握腹腔鏡下打結(jié)及縫合技術(shù)是最為困難的，但又是最為必要的基本技術(shù)本文中1例套扎線脫落，致雙側(cè)子宮動(dòng)脈出血，中轉(zhuǎn)開腹之后，所有子宮切除術(shù)式均預(yù)先縫扎、套扎或PK刀電凝雙側(cè)子宮動(dòng)脈后，再用套扎圈套扎子宮峽部切除子宮，再未發(fā)生1例子宮動(dòng)脈出血問題。鏡下縫合技術(shù)及結(jié)扎技術(shù)的掌握極大地保證了手術(shù)的安全性，同時(shí)亦擴(kuò)大了手術(shù)的適應(yīng)證及手術(shù)方式。如腹腔鏡下子宮全切術(shù)，陰道殘端的腹腔鏡下縫合，盆腔淋巴結(jié)清掃等。

3.3.3 要正確看待中轉(zhuǎn)開腹問題。有人認(rèn)為中轉(zhuǎn)開腹是腹腔鏡手術(shù)失敗，該看法是不正確的。中轉(zhuǎn)開腹不失為腹腔鏡手術(shù)醫(yī)生明智的選擇。對于每例行腹腔鏡手術(shù)時(shí)均應(yīng)做好隨時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)準(zhǔn)備，以便及時(shí)處理腹腔鏡手術(shù)中發(fā)生的嚴(yán)重?fù)p傷，如內(nèi)出血等。以安全第一，治療患者疾病為主，不強(qiáng)調(diào)減少中轉(zhuǎn)率。腹腔鏡診斷與病理診斷符合率近100%，說明腹腔鏡手術(shù)即能正確診斷的同時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，集診斷、治療于一體。手術(shù)病種多是婦科常見病，多發(fā)病，說明腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證廣泛。現(xiàn)代治療學(xué)提倡微創(chuàng)治療，其概念是在進(jìn)行醫(yī)學(xué)干預(yù)過程中，保持機(jī)體最佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)和完整性；最小的組織器官損傷；最輕的炎性反應(yīng)；最理想的瘢痕愈合；最好的醫(yī)療效果。腹腔鏡手術(shù)正是這樣一種微創(chuàng)治療的手術(shù)和方法，它是傳統(tǒng)婦科手術(shù)發(fā)展的延續(xù)，因此，腹腔鏡手術(shù)是婦科醫(yī)生施行現(xiàn)代婦科治療時(shí)必須掌握的一種新的手術(shù)方式。掌握了腹腔鏡手術(shù)可為解決婦科臨床問題多一個(gè)好的選擇方法，可以更多地從患者的利益考慮。21世紀(jì)是腹腔鏡技術(shù)發(fā)展的時(shí)期，微創(chuàng)手術(shù)觀念的更新將引導(dǎo)腹腔鏡技術(shù)在婦科領(lǐng)域的迅速發(fā)展，掌握腹腔鏡手術(shù)成為婦科手術(shù)發(fā)展的必然結(jié)果。從我們的手術(shù)組中也可以看到這樣一個(gè)結(jié)果：腹腔鏡手術(shù)無腹部大切口，對患者損傷小，粘連機(jī)會(huì)少，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后沒有切口和手術(shù)創(chuàng)面疼痛，可以早期下床活動(dòng)，深受廣大患者的歡迎。這些優(yōu)點(diǎn)在本組資料中均已得到證實(shí)，因此可以相信：微創(chuàng)手術(shù)是現(xiàn)代婦科手術(shù)發(fā)展的一種必然趨勢。對于所有的婦科醫(yī)生來說，能跟上由腹腔鏡為代表的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)引發(fā)的醫(yī)學(xué)觀及變革是極其重要的。無論手術(shù)方式如何變化，都應(yīng)始終將患者的安全、治療效果及患者預(yù)后作為考慮問題的中心，尊重科學(xué)和遵守已有的外科原則。綜上所述，筆者認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)對于婦科疾病的治療是安全、有效的。從本組中也可以看出：對患者而言，無論是從手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)效果、手術(shù)質(zhì)量和手術(shù)后生活質(zhì)量考慮，腹腔鏡手術(shù)對婦科患者都是安全、有效的，只要沒有禁忌證，腹腔鏡手術(shù)更適合有合并癥的患者。綜上所述，腹腔鏡手術(shù)具有安全有效、出血少、疼痛輕、恢復(fù)快、腹部美容效果好、適應(yīng)證廣泛、節(jié)省醫(yī)療開支等優(yōu)點(diǎn)，是目前婦科手術(shù)最好的一種手術(shù)方式。

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