摘 要：隨著新醫(yī)改向縱深推進(jìn)，財(cái)政補(bǔ)償不到位、行政型市場化等制約公立醫(yī)院生存發(fā)展的問題日益凸顯。公立醫(yī)院必須尋找一條順應(yīng)醫(yī)改腳步的發(fā)展道路。文章對新醫(yī)改下公立醫(yī)院現(xiàn)狀進(jìn)行分析，從整合內(nèi)外資源、管理制度創(chuàng)新和深入理解國家醫(yī)保政策三個(gè)方面切入，提出了公立醫(yī)院提升經(jīng)濟(jì)效益的幾點(diǎn)舉措。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改 公立醫(yī)院 經(jīng)濟(jì)效益

中圖分類號：F243 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1004-4914（2013）02-175-02

2012年3月國務(wù)院《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》等相關(guān)文件的出臺，標(biāo)志著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革開始向深水區(qū)邁進(jìn)。在新醫(yī)改的大背景下，公立醫(yī)院如何求生存、謀發(fā)展將面臨更大的挑戰(zhàn)：

1.財(cái)政補(bǔ)償不足是制約醫(yī)院發(fā)展的先天弱勢。近幾年，各級政府財(cái)政加大了對公立醫(yī)院的補(bǔ)償力度，但這些增加的投入相對于醫(yī)院的毛收入都顯得杯水車薪，不足以保障公立醫(yī)院為民眾提供基本醫(yī)療保健服務(wù)、維持其正常運(yùn)行和維護(hù)其公益性質(zhì)。在這種情況下，如何滿足醫(yī)院發(fā)展的需求，如何堅(jiān)持把社會效益放在第一位，是公立醫(yī)院亟待解決的難題。

2.行政型市場化是制約醫(yī)院發(fā)展的體制弊端。長期以來，公立醫(yī)院的組織和制度模式，處于一種“行政型市場化”的狀態(tài)。公立醫(yī)院日常運(yùn)營收入的主要來源是業(yè)務(wù)收入，這是市場化的一面；在公立醫(yī)院市場化運(yùn)行的同時(shí)，各方面卻受到行政性協(xié)調(diào)機(jī)制的制約，這是行政型的一面。公立醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、醫(yī)療設(shè)備與耗材采購、人力成本等均依照市場經(jīng)濟(jì)價(jià)格支付，但醫(yī)療服務(wù)等各項(xiàng)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)卻依照計(jì)劃經(jīng)濟(jì)行政定價(jià)執(zhí)行。公立醫(yī)院的生存空間被局限在“市場經(jīng)濟(jì)”與“計(jì)劃經(jīng)濟(jì)”夾縫間。

3.醫(yī)保支付制度是制約公立醫(yī)院發(fā)展的資金瓶頸。在全民醫(yī)保的進(jìn)程中，醫(yī)保機(jī)構(gòu)的支付已成為公立醫(yī)院日常運(yùn)營的主要收入來源。但是，現(xiàn)行醫(yī)保支付制度導(dǎo)致公立醫(yī)院發(fā)展存在以下三點(diǎn)問題：首先，我國對醫(yī)療服務(wù)提供方的結(jié)算模式是醫(yī)保“后付”制度，因?qū)徟h(huán)節(jié)多、報(bào)銷周期長等問題，造成公立醫(yī)院負(fù)荷資金墊付壓力，而出現(xiàn)周轉(zhuǎn)不足的現(xiàn)象；其次，在醫(yī)保支付制度下，各類病人的醫(yī)保支付比例、最高支付限額均不相同，導(dǎo)致病人出院結(jié)算金額和公立醫(yī)院收回的醫(yī)保支付金額出現(xiàn)較大差異；再次，因各級醫(yī)保管理部門與醫(yī)院簽訂服務(wù)協(xié)議的條款不同，醫(yī)院最終收到的墊付金額也會出現(xiàn)較大差額。

一、整合內(nèi)外兩種資源，構(gòu)建縱橫雙向網(wǎng)絡(luò)是新醫(yī)改環(huán)境下提升醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的發(fā)展方向

公立醫(yī)院的發(fā)展需要整合內(nèi)外兩種資源，既要向內(nèi)挖掘潛力，不斷提升自身醫(yī)技醫(yī)療水平，以加強(qiáng)特色專科為抓手，實(shí)施差異性發(fā)展戰(zhàn)略；也要在拓寬醫(yī)院管理外延上下功夫，利用聯(lián)營、托管、兼并等多種形式，提升醫(yī)院的資產(chǎn)規(guī)模和輻射能力。逐步構(gòu)建院內(nèi)科室之間、院外的合作共同體之間的橫向網(wǎng)絡(luò)，以及向上與科研院校衛(wèi)生主管部門的對接，向下對托管、扶持、聯(lián)辦醫(yī)院的扶持的縱向網(wǎng)絡(luò)。

1.構(gòu)建醫(yī)療縱橫網(wǎng)絡(luò)，建設(shè)區(qū)域醫(yī)療中心。醫(yī)院不能局限于單一的管理模式，要通過各種形式，加強(qiáng)縱橫向發(fā)展，建設(shè)區(qū)域醫(yī)療中心。公立醫(yī)院可以有效利用其技術(shù)優(yōu)勢和人才資源，通過幫扶、聯(lián)營和兼并等多種形式與縣級醫(yī)院等基層醫(yī)院合作構(gòu)建醫(yī)療縱向網(wǎng)絡(luò)，形成醫(yī)院集團(tuán)。公立醫(yī)院可以積極倡導(dǎo)招商引資，以代管、聯(lián)合、新建等形式，實(shí)現(xiàn)“你投資、我發(fā)展”和“我投資、共發(fā)展”戰(zhàn)略，構(gòu)建醫(yī)療橫向網(wǎng)絡(luò)；以雙贏的優(yōu)勢推動(dòng)學(xué)科建設(shè)，增強(qiáng)醫(yī)院綜合競爭能力。

2.發(fā)展特色專業(yè)，提高醫(yī)院知名度。再大的醫(yī)院，都不可能保證所有科室均衡發(fā)展?？剖乙槍ψ陨淼那闆r，對本科室各專業(yè)的技術(shù)發(fā)展水平作一次客觀的評價(jià)：分清科室的“朝陽專業(yè)、驕陽專業(yè)、夕陽專業(yè)”，對“朝陽專業(yè)”要培育扶持；對“驕陽專業(yè)”要開源擴(kuò)大；對“夕陽專業(yè)”要節(jié)省耗資。對病人來源多、技術(shù)基礎(chǔ)好的項(xiàng)目，要進(jìn)行全方位的宣傳和投資，盡快形成規(guī)模和創(chuàng)出品牌，“以專促名，以名促效”，增強(qiáng)診療的可信度，吸引更多的本地和周邊患者，以點(diǎn)帶面，促進(jìn)醫(yī)院全面發(fā)展提高。

3.實(shí)行差異化戰(zhàn)略，提供特色醫(yī)療服務(wù)。民眾生活水平的不斷提高，極大地改變了人們的醫(yī)療觀念。部分民眾逐漸產(chǎn)生了高端醫(yī)療服務(wù)的需求。公立醫(yī)院可在國家控制的10%的范圍內(nèi)努力發(fā)展特色醫(yī)療服務(wù)，滿足多元化的醫(yī)療需求，這也是醫(yī)院參與市場競爭的重要手段。

公立醫(yī)院應(yīng)該轉(zhuǎn)變觀念，通過細(xì)分醫(yī)療市場，開發(fā)供給差異化的特色醫(yī)療服務(wù)。在重視樹立和強(qiáng)化醫(yī)院品牌，凸顯自身的核心競爭力。

二、加強(qiáng)管理制度創(chuàng)新，樹立全新成本核算理念是新醫(yī)改背景下提升醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的必然選擇

1.建立良好的內(nèi)部激勵(lì)機(jī)制。市場經(jīng)濟(jì)下，必須充分發(fā)揮經(jīng)濟(jì)效益的杠桿作用。在制定內(nèi)部激勵(lì)機(jī)制時(shí)，既要考慮醫(yī)院宏觀建設(shè)的需要，更要兼顧科室發(fā)展情況和工作人員的經(jīng)濟(jì)利益，使得勞動(dòng)收入體現(xiàn)公平合理，真正做到與人員的權(quán)、責(zé)、利掛鉤。通過激勵(lì)機(jī)制的建立改善把醫(yī)務(wù)人員的積極性調(diào)動(dòng)起來，盡可能避免人為因素所致的利益平衡。

2.加強(qiáng)科室之間的協(xié)作與溝通。專科之間，各有優(yōu)勢。科室間的協(xié)作，使醫(yī)院作為一個(gè)整體，去應(yīng)對各種疑難雜癥和突發(fā)性衛(wèi)生事件的考驗(yàn)，增加醫(yī)院的綜合實(shí)力，擴(kuò)展醫(yī)療服務(wù)范圍，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益。增強(qiáng)科室間的溝通，有利于提高設(shè)備在科室間的周轉(zhuǎn)使用效率，減少人力、物力的浪費(fèi)，降低成本，在技術(shù)上實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)，在經(jīng)濟(jì)效益上實(shí)現(xiàn)共贏共享。

3.規(guī)范醫(yī)療收費(fèi)行為，樹立良好的行業(yè)作風(fēng)。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是否規(guī)范直接影響到醫(yī)院的聲譽(yù)，而聲譽(yù)是醫(yī)院賴以生存和發(fā)展的關(guān)鍵。對新業(yè)務(wù)新技術(shù)項(xiàng)目、價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)較落后需調(diào)整的項(xiàng)目要及時(shí)上報(bào)物價(jià)管理部門，爭取價(jià)格政策。

醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格要公開透明。向病人尤其是住院病人提供的收費(fèi)清單要清楚明白，病人隨時(shí)可以了解醫(yī)療收費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)及自己的實(shí)時(shí)費(fèi)用情況，醫(yī)院要自覺接受病人的監(jiān)督，要讓老百姓真正感受到收費(fèi)的公開、規(guī)范、透明。

4.全成本核算控制，降低損耗。新醫(yī)改中，醫(yī)保支付方式的變革、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的建立使得傳統(tǒng)的公立醫(yī)院成本管理模式無法適應(yīng)新醫(yī)改的要求。成本決定價(jià)格的理論在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的時(shí)代是天經(jīng)地義的，而市場經(jīng)濟(jì)時(shí)代的成本是競爭出來的，成本低，就能在市場競爭中生存下來，而生存是發(fā)展的基本前提。因此，新醫(yī)改對公立醫(yī)院成本核算控制提出了新的要求。

公立醫(yī)院成本核算應(yīng)按照全成本核算的要求，規(guī)范地計(jì)算醫(yī)院的收支結(jié)余；強(qiáng)化責(zé)任控制，建立科室成本責(zé)任中心。科室成本責(zé)任中心根據(jù)醫(yī)院的具體情況，重點(diǎn)關(guān)注以下幾項(xiàng)可控成本控制：

一是植入性材料、高值耗材等衛(wèi)生材料使用的控制。醫(yī)院相關(guān)職能部門進(jìn)行材料采購價(jià)格控制，臨床醫(yī)技科室進(jìn)行材料使用數(shù)量控制。在材料質(zhì)量相同的條件下，質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的國產(chǎn)材料有利于降低成本。

二是在充分考慮投入產(chǎn)出比的基礎(chǔ)上，合理購買設(shè)備。降低設(shè)備的采購成本，避免不必要的設(shè)備采購，是科室與職能部門共同努力的結(jié)果，也是節(jié)約成本的一種有效途徑。

三是科室差旅費(fèi)和會議費(fèi)控制。分析科室出差和開會的必要性，盡量減少出差和開會次數(shù)，選擇性地參與會議和外出公干。

四是嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療欠費(fèi)核準(zhǔn)制度，避免欠費(fèi)或把欠費(fèi)控制到最小程度。嚴(yán)重的醫(yī)療欠費(fèi)會導(dǎo)致醫(yī)院財(cái)務(wù)資金周轉(zhuǎn)困難，影響醫(yī)院日常業(yè)務(wù)的正常運(yùn)行。在執(zhí)行過程中可從以下幾個(gè)方面對醫(yī)療欠費(fèi)加強(qiáng)管理：（1）因公共衛(wèi)生事件造成的欠費(fèi)，必須有經(jīng)辦部門簽字認(rèn)可。（2）病人存在特殊情況經(jīng)總值班簽字的，經(jīng)辦科室必須看清楚總值班所簽意見，對于臨時(shí)當(dāng)班擔(dān)保，過后一定要繼續(xù)催費(fèi)，切莫丟到“太平洋”里不過問。（3）對于困難戶欠費(fèi)，不能存在畏難情緒，要在治療期間及時(shí)催要，避免出院后出現(xiàn)壞賬。（4）對于醫(yī)療糾紛欠費(fèi)，要把欠費(fèi)額度控制到最小并在醫(yī)務(wù)處備案，事后按照責(zé)任劃分進(jìn)行追溯。（5）職工個(gè)人擔(dān)保欠費(fèi)，必須有個(gè)人擔(dān)保書，寫明擔(dān)保時(shí)間和意見。（6）往來單位欠費(fèi)，必須有雙方協(xié)議。（7）友好單位欠費(fèi)，必須有對口經(jīng)辦部門負(fù)責(zé)人簽字擔(dān)保。（8）債權(quán)單位病人抵賬，必須有經(jīng)辦部門和財(cái)務(wù)部門出據(jù)抵賬額度。

五是調(diào)動(dòng)一切積極因素，防止醫(yī)療糾紛發(fā)生。

三、掌握國家醫(yī)保政策，提升與政府溝通能力是新醫(yī)改趨勢下提升醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的有效手段

國家醫(yī)療體制改革的一個(gè)重要舉措，便是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)為標(biāo)志的醫(yī)?！叭采w”。醫(yī)療保險(xiǎn)的指導(dǎo)思想就是滿足人民群眾的基本醫(yī)療需求，醫(yī)療保險(xiǎn)將來會是主要的就醫(yī)方式。

面對新醫(yī)改形勢下新政策不斷出臺，以及各地醫(yī)保政策的不完全一致的復(fù)雜環(huán)境，公立醫(yī)院做好醫(yī)保管理工作的難度將越來越大。大型公立醫(yī)院每年被醫(yī)保超總控拒付金額多達(dá)近億元。因此，大型公立醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)保管理工作力度，在學(xué)習(xí)領(lǐng)會醫(yī)保政策精神的同時(shí)，抓好醫(yī)保政策的院內(nèi)應(yīng)用工作，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，提高經(jīng)濟(jì)效益，降低損失。

在醫(yī)保政策的調(diào)整中，公立醫(yī)院應(yīng)主動(dòng)與政府進(jìn)行溝通，反映和反饋政策落實(shí)中醫(yī)院的碰到的實(shí)際問題，為政府出謀劃策的同時(shí)，也要向醫(yī)保主管部門表達(dá)醫(yī)院的合理訴求，為醫(yī)院發(fā)展謀取更有利的外部環(huán)境和政策支持，成為改革過程中共贏的一方。比如，公立醫(yī)院在抓特色?？平ㄔO(shè)的同時(shí)，要重視完善加強(qiáng)基本醫(yī)療的檢查手段、治療項(xiàng)目，并及時(shí)補(bǔ)充進(jìn)入醫(yī)保目錄的藥物品種，降低例均費(fèi)用，為參保病人提供方便、實(shí)惠的就醫(yī)條件，吸引更多的醫(yī)保病人到醫(yī)院就醫(yī)，以規(guī)模經(jīng)營的方式達(dá)到最小投入、最大產(chǎn)出的目的，同時(shí)也帶給醫(yī)院良好的社會經(jīng)濟(jì)效益。

綜上所述，公立醫(yī)院要緊跟國家新醫(yī)改步伐，既要用活用足各項(xiàng)政策，也要遵循市場經(jīng)濟(jì)規(guī)律運(yùn)用市場經(jīng)濟(jì)手段來解決市場經(jīng)濟(jì)環(huán)境下遇到的各種經(jīng)營問題；既要凸顯特色，在醫(yī)療技術(shù)提檔升級上有突破，也要牢固樹立全成本核算意識，在節(jié)資降耗上下功夫；既要立足自身，圍繞服務(wù)病患主旨求生存，也要拓寬外延，緊扣做大做強(qiáng)主題謀發(fā)展，從而尋求醫(yī)院發(fā)展的最佳模式，提升公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。

參考文獻(xiàn)：

1.李玲.新醫(yī)改的進(jìn)展評述[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2012，31（1）：5-9.

2.國發(fā)（2012）11號，“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案

（作者單位：湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院 湖北十堰 442000）

（責(zé)編：若佳）