認(rèn)識(shí)篇 病竇綜合征是怎么回事 程寬

李女士近兩年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)頭暈、四肢無(wú)力、眼前發(fā)黑，嚴(yán)重時(shí)暈倒，不省人事，幾分鐘后才清醒，至今發(fā)作多次。在醫(yī)院住院檢查被診斷為病態(tài)竇房結(jié)綜合征。

病態(tài)竇房結(jié)綜合征簡(jiǎn)稱(chēng)為“病竇綜合征”或“病竇”。竇房結(jié)位于心臟右心房的上部。心臟的主要功能是以一定的頻率不斷地進(jìn)行收縮和舒張，從而將血液泵向全身的血管和器官。心臟的工作頻率就是心率（即每分鐘心跳的次數(shù)），正常安靜的情況下，心率一般在60—100次/分鐘。竇房結(jié)就像是掌控心率的司令部，它發(fā)出“指令”以后，還要一級(jí)一級(jí)地下傳，經(jīng)過(guò)心房、房室結(jié)，再到達(dá)心室。換言之，竇房結(jié)掌管著心臟的節(jié)律，即正常的竇性心律。如果竇房結(jié)及其鄰近組織出現(xiàn)了病變導(dǎo)致功能減退，那么它就不能正常地產(chǎn)生“指令”，或者發(fā)出的“指令”在傳遞過(guò)程中出現(xiàn)障礙，結(jié)果就會(huì)引起一系列的問(wèn)題，導(dǎo)致相應(yīng)的癥狀。

病因

病竇綜合征是由多種病因?qū)е碌囊唤M臨床綜合征。因其發(fā)生的病因不同，其轉(zhuǎn)歸也不同。根據(jù)病因及轉(zhuǎn)歸不同可將其分為兩類(lèi)。

可逆性病竇綜合征（或稱(chēng)急性病竇綜合征）

此病患者的病因多較明確。當(dāng)去除病因后，病態(tài)竇房結(jié)綜合征的臨床表現(xiàn)、心電圖異常改變均可以在較短時(shí)間內(nèi)消除，竇房結(jié)可恢復(fù)正常功能。常見(jiàn)病因有：服用某些藥物，如抗心律失常藥、洋地黃類(lèi)藥物等；急性心肌梗死或缺血；電解質(zhì)紊亂、高鉀血癥、高碳酸血癥、低溫等。

不可逆性病竇綜合征（或稱(chēng)慢性病竇綜合征）

這類(lèi)患者大多由于疾病引起病竇綜合征表現(xiàn)，多為器質(zhì)性竇房結(jié)病變。臨床上常見(jiàn)的病因有：

冠心?。汗跔顒?dòng)脈粥樣硬化引起竇房結(jié)的供血不足。

退行性病變：隨著年齡的增長(zhǎng)，竇房結(jié)可以發(fā)生退行性病變，引起功能減退，因此病竇患者以老年人多見(jiàn)。

炎癥：各種原因?qū)е碌男募⊙椎?，有的炎癥治愈后竇房結(jié)功能可以恢復(fù)，但有部分病例的功能障礙會(huì)持續(xù)存在。

臨床表現(xiàn)

病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者的臨床表現(xiàn)主要是出現(xiàn)與心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)的心、腦等器官供血不足的癥狀，輕者可有頭昏、乏力、反應(yīng)遲鈍、記憶力減退，嚴(yán)重者可出現(xiàn)黑蒙、暈厥，甚至猝死。如果伴有早搏或心動(dòng)過(guò)速發(fā)作，可以出現(xiàn)心悸、胸痛等癥狀。

臨床診斷

病竇綜合征的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、心電圖以及竇房結(jié)功能評(píng)定等。病竇綜合征的病程較長(zhǎng)，有時(shí)候進(jìn)展比較緩慢，癥狀輕重不一，心電圖的表現(xiàn)也常多種多樣，因此在診斷時(shí)要進(jìn)行全面綜合的分析。除常規(guī)心電圖以外，往往還需要進(jìn)行單次或多次的動(dòng)態(tài)心電圖跟蹤檢查。必要時(shí)，還需進(jìn)行阿托品試驗(yàn)、經(jīng)食管或直接心房調(diào)搏檢測(cè)或電生理檢查等來(lái)幫助評(píng)價(jià)竇房結(jié)功能。分析患者的資料時(shí)，關(guān)鍵是要確定臨床癥狀與心電圖改變之間是否存在明確的相關(guān)性。

從心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖上可發(fā)現(xiàn)，病竇綜合征患者常有下列心律失常的表現(xiàn)：①持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過(guò)緩：心率常<50次/分，且并非是由藥物引起的，患者在運(yùn)動(dòng)時(shí)心率也難以相應(yīng)地加快（變時(shí)性功能不全），常常小于90次/分；②竇房傳導(dǎo)阻滯或竇性停搏；③竇房傳導(dǎo)阻滯合并房室傳導(dǎo)阻滯；④緩慢性心律失常與快速性心律失常交替出現(xiàn)，后者主要是指心房顫動(dòng)（房顫）、心房撲動(dòng)（房撲）和房性心動(dòng)過(guò)速（房速）。

防護(hù)篇 病竇綜合征患者的日常防護(hù) 楊斌

病竇綜合征患者應(yīng)積極查找病因，對(duì)癥處理，防止疾病進(jìn)一步發(fā)展。

一、謹(jǐn)防病竇綜合征反復(fù)發(fā)作

預(yù)防病竇綜合征需要注意以下幾點(diǎn)：

1.積極治療原發(fā)病，消除基礎(chǔ)病因，如積極治療心肌炎、急性心肌梗死和心肌缺血、電解質(zhì)紊亂等誘因。病后應(yīng)堅(jiān)持遵醫(yī)囑服藥，鞏固療效，避免不良刺激。

2.慎用或停用各種抑制竇房結(jié)功能的藥物，如β-受體阻滯藥、洋地黃類(lèi)制劑以及其他抗心律失常藥物。

3.要做到起居有常，飲食適宜，適當(dāng)鍛煉，防止外邪侵入。保證充足的睡眠，飯后不宜立即就寢，因飯后迷走神經(jīng)興奮性高，會(huì)抑制心跳，對(duì)緩慢性心律失?；颊哂袧撛诘奈ｋU(xiǎn)。

4.保持心情舒暢，注意勞逸結(jié)合，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。一般病竇綜合征的患者能夠同健康人一樣地生活、學(xué)習(xí)和工作。只要早發(fā)現(xiàn)、早治療，此病并非不能控制。

5.對(duì)急性竇房結(jié)功能不全者應(yīng)積極進(jìn)行病因治療、暫時(shí)性地加快竇性心率，以免演變成慢性病竇綜合征；對(duì)診斷明確的慢性病竇綜合征應(yīng)積極地進(jìn)行綜合治療，改善竇房結(jié)功能，阻斷病情進(jìn)一步發(fā)展。藥物治療不佳或臨床癥狀明顯者，應(yīng)及早安裝起搏器，預(yù)防猝死的發(fā)生。

二、病竇綜合征患者的日常護(hù)理

病竇綜合征患者生活中的護(hù)理要注意以下幾個(gè)方面：

1.注重休息，輕者可適當(dāng)活動(dòng)，嚴(yán)重者須絕對(duì)臥床靜養(yǎng)，室內(nèi)光線不宜過(guò)強(qiáng)。平時(shí)注意勞逸結(jié)合、規(guī)律生活作息，保掙腈緒穩(wěn)定。

2.需戒煙、戒酒，少飲濃茶、咖啡及少食辛辣刺激性食物。

3.患者房間不要擺放棱角突出的家具及物品。如一旦有頭暈、眼花等不適時(shí)應(yīng)立即就地蹲下，以免發(fā)生意外。

4.家屬密切觀察、細(xì)心陪護(hù)患者，避免喜、怒、憂(yōu)等情緒刺激，要善于做患者的思想工作，使其配合治療，以利于康復(fù)。發(fā)現(xiàn)患者呼吸節(jié)奏、意識(shí)狀態(tài)有變化時(shí)，應(yīng)立即送往醫(yī)院治療。

治療篇 病竇綜合征的治療及預(yù)后 夏宏器

一、病竇綜合征的治療病竇綜合征的治療包括病因治療和對(duì)癥治療兩個(gè)方面。病因治療主要是針對(duì)原發(fā)基礎(chǔ)疾病的治療，如對(duì)心肌缺血、心肌炎等的治療。對(duì)癥治療主要指提高基礎(chǔ)心率，減少快速心律失常的發(fā)生，預(yù)防暈厥、阿一斯綜合征的發(fā)作，避免使用減慢心率的藥物。

1.輕癥、無(wú)癥狀的病竇綜合征：一般無(wú)需治療，加強(qiáng)隨訪即可。

2.緩慢心率：無(wú)癥狀，心率大于或等于50次，分者，一般不需特殊治療。若心率小于45次，分，可以選用異丙腎上腺素葡萄糖液緩慢靜脈滴注。它能興奮心臟的竇房結(jié)和房室結(jié)，使心率增快。如應(yīng)用無(wú)效，說(shuō)明竇房結(jié)及房室結(jié)存在功能不全而不起反應(yīng)（應(yīng)注意異丙腎上腺素的不良反應(yīng)）。此時(shí)可試用阿托品皮下或靜脈注射，如有效，可每4～8小時(shí)注射1次，由于應(yīng)用劑量較大，也應(yīng)注意阿托品的副作用。另外，也可口服麻黃素，但應(yīng)注意其對(duì)血壓、冠狀動(dòng)脈的副作用。

3.心動(dòng)過(guò)緩一心動(dòng)過(guò)速綜合征：本癥在治療上有一定的困難。經(jīng)食管或心臟起搏器對(duì)中止室上性心動(dòng)過(guò)速有效，對(duì)心房撲動(dòng)效果較差，對(duì)心房顫動(dòng)無(wú)效。電復(fù)律應(yīng)慎用。抗心律失常藥物的使用需避免引起嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩，這是非常重要的。所以對(duì)反復(fù)發(fā)作的心動(dòng)過(guò)緩一心動(dòng)過(guò)速綜合征的患者，應(yīng)安置心臟起搏器。在安置起搏器后服用的預(yù)防室上性心動(dòng)過(guò)速最適當(dāng)?shù)乃幬锸前返馔?。與此同時(shí)應(yīng)每日雙目點(diǎn)滴1%甲基纖維素，以減少碘劑在角膜下的沉積。此外每?jī)芍苤烈粋€(gè)月應(yīng)查T(mén)3、T4值，以防甲狀腺功能低下。

4.安置人工心臟起搏器

適應(yīng)證①癥狀較重，甚至發(fā)生暈厥、阿一斯綜合征者，影響生活和工作。②心率顯著緩慢、有不適癥狀，藥物治療無(wú)效者。③心動(dòng)過(guò)緩一心動(dòng)過(guò)速綜合征患者，如在心室率慢的基礎(chǔ)上屢發(fā)快速心律失常，藥物治療有困難者；快慢交替、快轉(zhuǎn)為慢時(shí)停搏時(shí)間長(zhǎng)，有生命危險(xiǎn)者。

臨床作用

安置人工心臟起搏器可起到以下作用：

①避免因心臟暫時(shí)停搏而引起暈厥、阿一斯綜合征的發(fā)作，起到保護(hù)起搏的作用。

②減輕因心率過(guò)慢引起的一系列癥狀。暈厥通常伴有心率的突然改變，常見(jiàn)于心動(dòng)過(guò)速自發(fā)轉(zhuǎn)為心動(dòng)過(guò)緩時(shí)，可出現(xiàn)一個(gè)較長(zhǎng)的竇性停搏及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)低位起搏點(diǎn)的功能障礙。安置起搏器后癥狀可以消失。

③在伴有房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，由于心率減慢，使心排血量減少，心肌收縮力減弱，可加重心力衰竭。安置心臟起搏器后，使心排血量增加，心力衰竭可減輕，癥狀得以改善。

④心動(dòng)過(guò)緩一心動(dòng)過(guò)速綜合征患者，應(yīng)用抗心律失常藥有一定的危險(xiǎn)。因?yàn)閷?duì)在心動(dòng)過(guò)緩基礎(chǔ)上的心動(dòng)過(guò)速，用抗心律失常藥物，如洋地黃、β-受體阻滯劑、奎尼丁等，心動(dòng)過(guò)速雖被控制，但這些抗心律失常藥物對(duì)竇房結(jié)均有抑制作用，反而加重了心動(dòng)過(guò)緩。

另外，如對(duì)心動(dòng)過(guò)緩者應(yīng)用加快心率的藥物，如阿托品、異丙腎上腺素等，又可引起房性或室性心律失?；蚣又匦膭?dòng)過(guò)速。安置起搏器雖不能預(yù)防快速心律失常的發(fā)生，但應(yīng)用后，可以較安全地接受洋地黃、β-受體阻滯劑、胺碘酮、奎尼丁等抗心律失常藥物治療快速心律失常。

人工心臟起搏器的選擇及放置電極的位置選擇按需型及P波抑制的起搏器，可較好地解決心率慢的問(wèn)題，如出現(xiàn)快速性心律失常，仍需并用抗心律失常藥物。病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者的心動(dòng)過(guò)緩常呈持久性，所以，多需要安置永久性的按需型起搏器。關(guān)于電極位置，從理論上講以放置于右心房較好。心房起搏對(duì)房室協(xié)調(diào)的作用比較符合生理狀態(tài)，但電極不易固定。右心室起搏不合乎生理狀態(tài)，且易引起競(jìng)爭(zhēng)性心律。但在有房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，以心室起搏為好。一般均用右心室起搏法。心房起搏時(shí)，有時(shí)恰遇心房易損期，故刺激心房肌肉時(shí)易發(fā)生房性心律失常。右心室起搏可避免上述現(xiàn)象發(fā)生。但右心室起搏有時(shí)會(huì)發(fā)生逆行室一房的傳導(dǎo)，導(dǎo)致嚴(yán)重的低血壓發(fā)生，如有此種情況發(fā)生，則應(yīng)改用心房起搏。

二、病竇綜合征的預(yù)后

1.病死率較低病竇綜合征患者5-10年的死亡率與普通人群相差不大。而病竇綜合征患者的長(zhǎng)期預(yù)后主要受基礎(chǔ)心臟病影響，而不是竇房結(jié)功能不全本身。由心律失常引起的死亡少見(jiàn)。約有1/3的心動(dòng)過(guò)緩一心動(dòng)過(guò)速綜合征患者，最終可進(jìn)展到慢性、穩(wěn)定性心房顫動(dòng)。有報(bào)告顯示，病竇綜合征伴有器質(zhì)性心臟病者4年的病死率達(dá)60%，不伴有器質(zhì)性心臟病者4年的病死率為20%。

2.病竇綜合征患者發(fā)生血栓情況心動(dòng)過(guò)緩一心動(dòng)過(guò)速綜合征患者易出現(xiàn)血栓。未經(jīng)起搏治療者血栓發(fā)生率為15.2%，心室起搏者血栓發(fā)生率為13%，心房起搏者血栓發(fā)生率為1.6%，明顯低于心室起搏者。

3.病竇綜合征與房顫病竇綜合征患者在病程中心房顫動(dòng)的發(fā)生率為8.2%。病竇綜合征患者在安置心臟起搏器后也可發(fā)生心房顫動(dòng)。據(jù)報(bào)告，在安置起搏器后第1年出現(xiàn)心房顫動(dòng)的有7%，在第5年出現(xiàn)的為16%，在第10年出現(xiàn)的為28%。安置起搏器前有陣發(fā)性心房顫動(dòng)史者，在安置起搏器后兩年內(nèi)有50%轉(zhuǎn)變?yōu)槁孕姆款潉?dòng)，在安置起搏器后心房顫動(dòng)的發(fā)生率較高，其機(jī)制不清，可能與心房易顫性有關(guān)。

4.病竇綜合征與房室傳導(dǎo)

功能病竇綜合征患者是否合

并房室傳導(dǎo)功能障礙，與病竇

綜合征的診斷、分型、治療及預(yù)后均有直接關(guān)系。

病竇綜合征患者診斷時(shí)合并房室傳導(dǎo)功能障礙的發(fā)生率為16.6%。由于有合并房室傳導(dǎo)功能障礙的可能，故病竇患者選用生理起搏器中較簡(jiǎn)單的單腔心房起搏器（AAI型）的較少。但從一些資料看，安置AAI型起搏器后房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率是很低的。調(diào)搏時(shí)文氏點(diǎn)（WP）常被用作預(yù)測(cè)房室傳導(dǎo)功能的指標(biāo)。AAI型起搏器與VVI型起搏器、雙腔起搏器相比，在心輸出量、心房顫動(dòng)的發(fā)生率等方面都有明顯的優(yōu)越性，也更符合生理性的起搏特點(diǎn)。安裝AAI起搏器前，要檢測(cè)WP作為判斷房室傳導(dǎo)功能的指標(biāo)。當(dāng)WP≤130次/分時(shí)，多不采用AAI型起搏器。