摘要：目的：探討后側皮膚保留加肛門內括約肌側切術治療環(huán)狀混合痔的臨床療效。方法：對1年中在本科住院的200例環(huán)狀混合痔患者采用后側皮膚保留加肛門內括約肌側切術治療臨床資料作回顧性分析。結果：200例患者治愈185例（925%），好轉15例（75%），總有效率為100%。平均住院142 d，傷口愈合時間205 d，患者無明顯并發(fā)癥及后遺癥。結論：后側皮膚保留加肛門內括約肌側切術治療環(huán)狀混合痔能有效防止術后肛門狹窄，減輕患者手術后的疼痛，縮短傷口愈合時間，減少患者住院時間，臨床療效顯著。

關鍵詞：環(huán)狀混合痔；后側皮膚保留；內括約肌側切術

中圖分類號：R6571文獻標識碼：B

文章編號：1007-2349（2013）03-0086-02

環(huán)狀混合痔是肛腸疾病中的常見病，其手術較為復雜，外剝內扎仍是治療環(huán)狀混合痔的主要術式，而術后嚴重的疼痛，肛門狹窄是該術式較為常見的并發(fā)癥。近年來筆者采用后側皮膚保留加內括約肌側切術治療環(huán)狀混合痔，療效滿意，現(xiàn)總結報道如下。

1臨床資料

11一般資料近1年來本科住院的環(huán)狀混合痔患者200例，其中男118例，女82例；年齡19～65歲，平均461歲，病程3～10 a。按照2000年4月中華醫(yī)學會外科學會肛腸外科組制定的診斷標準，200例均為環(huán)狀混合痔。

12方法

121術前準備術前晚進清淡飲食，術晨禁食并用磷酸鈉鹽液133 mL行清潔灌腸，要求患者盡可能排空大便再實施手術。

122麻醉采用骶管麻醉。

123手術方法患者取左側或右側臥位，常規(guī)消毒鋪巾，行骶管麻醉，待麻醉起效后，常規(guī)指診探查，視環(huán)狀混合痔自然分段情況及內、外痔環(huán)形占肛管粘膜情況，設計手術切口。手術開始后在5或7點位（截石位）選取其中一處切開皮膚，分離肛門內外括約肌并切斷部分肛門內括約肌，松解并充分擴張肛門。其后適當剪除切口兩側皮膚，擴大切口，并充分剝離切除外痔皮下血栓、靜脈團及增生組織，用彎止血鉗鉗夾切口上端的內痔部分，基底用10號絲線行“8”字縫扎。而后同樣用外剝內扎的方法處理7或5點位痔核，注意要刻意妥當保留6點位肛管皮膚及粘膜呈橋型，寬度約為05 cm～1 cm。如該處皮橋松弛，可以在齒線下適當橫行切除松弛多余的皮膚，斷端用4號絲線予以縫扎1～2針，使得保留的皮橋平整。注意在行縫扎時要將皮橋縫扎在肛管上，張力不可過高；縫扎線一般于5～7 d后根據傷口愈合情況予以拆除。最后再用分段外剝內扎的方法處理其他點位痔核，注意每個切口及結扎點之間妥當保留皮橋及粘膜橋，內痔結扎點間呈齒形交錯。術畢取亞甲藍及布比卡因注射液的混合液在肛門創(chuàng)口周圍皮下點狀注射，肛門內凡士林紗條填塞，加壓包扎。

124術后處理術后進半流質飲食1～3 d，抗生素靜滴5～7 d，適當使用潤腸通便藥物。每日便后用中藥液坐浴沖洗肛門局部，傷口每日換藥，后期可行理療等。

2治療結果

200例患者中治愈185例（925%），好轉15例（75%），總有效率為100%。平均住院142 d，傷口愈合時間205 d。術后并發(fā)肛門正中位保留皮橋充血水腫11例，經適當修剪等處理后緩解。術后無大出血、傷口感染病例。隨訪1～6月出現(xiàn)肛門輕度狹窄5人，均為其它點位疤痕較大或后正中位皮橋修剪后形成疤痕較多等所致，均予以行物理擴肛或再次手術擴肛后治愈。

3討論

環(huán)狀混合痔是痔瘡發(fā)展的最后階段，因其外痔部分環(huán)狀連接，痔核內多伴有無數小血栓、 增生曲張的靜脈叢及廣泛的結締組織增生，內痔部分也廣泛地粘連，故手術難度較大，外剝內扎術仍然是目前治療環(huán)狀混合痔的主要術式。

既往筆者行環(huán)狀混合痔外剝內扎術時，參照國內常用的手術方式，即為防止肛門術后狹窄、減輕術后疼痛及防止保留皮橋水腫，均選擇在肛門后正中位行肛門內括約肌切擴術。經長期臨床觀察發(fā)現(xiàn)，選擇后正中位行肛門內括約肌切擴術常并發(fā)以下幾方面的問題：①術后肛門疼痛明顯；②肛管后側的皮膚缺損愈合較難，愈合時間較長；③后側傷口愈合后該部位可繼發(fā)形成“鑰匙孔”形的肛管變形，妨礙肛管閉合[1]。針對以上問題，改動了肛門內括約肌切擴的位置，即在5或7點位采用外痔部分的切口進行切擴，既減少了切口又避免形成肛門后正中位的切口，并刻意充分保留肛門后正中位的肛管皮膚，通過臨床觀察，該術式可有效減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，療效顯著。

環(huán)狀混合痔行外剝內扎術時輔以肛門內括約肌側切術，能起到如下作用：解除術后肛門內括約肌的痙攣，術后肛管靜息壓下降，其血液、淋巴回流順暢，可有效減輕術后肛門疼痛，防止創(chuàng)緣的水腫，還可以有利于術后排便，加快傷口的愈合，有效防止肛門狹窄的發(fā)生[2]。避開肛門后正中位行肛門內括約肌切擴術并保留該處皮膚基于以下原因：從解剖的角度看，因為肛門外括約肌從尾骨起始，分左右兩部分包圍肛管，在肛管前后又會合在一起，與會陰部肌肉連接。肌群在前后分開留有一定空隙，相對說不如兩側堅強，而排便時因直腸走行向下向前，肛管走行向下向后，形成一較大角度，所以肛管后方所承受的壓力較大，此處最易被撕裂[2]。避開此區(qū)域行肛門內括約肌切擴術并保留后側的皮膚，即可避免手術對此“薄弱區(qū)”的損傷，又可以防止術后排便對此處的反復撕裂。同時在保證行肛門內括約肌側切術的基礎上相對減小了創(chuàng)口，故能明顯地減輕術后疼痛。肛門兩側的創(chuàng)口愈合時間比后正中位的切口相對較快，故可以縮短術后傷口愈合時間，減少患者住院時間。另外因妥善保留了肛門后正中位的肛管皮膚及粘膜而不是形成疤痕，故傷口愈合后期可避免“鑰匙孔”形的肛管變形的發(fā)生，減少了患者的痛苦。

總之，后側皮膚保留加內括約肌側切術治療環(huán)狀混合痔可有效防止術后肛門狹窄，減輕患者手術后的疼痛，縮短傷口愈合時間，減少患者住院時間，經臨床觀察，療效顯著。參考文獻：

[1]胡伯虎大腸肛門病治療學[M].北京：科學技術文獻出版社，2001：361～376

[2]代述東保留皮橋分段剝扎加內括約肌松解術治療環(huán)狀嵌頓性混合痔的臨床研究[J].中醫(yī)外治雜志，2010，19（3）：6～7

（收稿日期：2013-01-28）