摘要：目的：探討痔上黏膜結扎加外剝術治療環(huán)狀混合痔的臨床療效。方法：采用痔上黏膜結扎加外剝術治療環(huán)狀混合痔147例。結果：治愈145例占989%，顯效2例占11%，總有效率為100%。隨訪25～30年未見復發(fā)。結論：痔上黏膜結扎加外剝術不損傷齒線，能維持肛墊正常位置，降低了術后并發(fā)癥的發(fā)生率，是治療環(huán)狀混合痔合理有效的術式。

關鍵詞：環(huán)狀混合痔；手術；臨床觀察

中圖分類號：R6571文獻標識碼：B

文章編號：1007-2349（2013）03-0085-02

環(huán)狀混合痔由于是環(huán)繞肛管分布，手術具有一定難度，采用傳統(tǒng)的外痔剝離內痔結扎術治療，因過度損傷肛管皮膚及黏膜，容易產生術后肛門疼痛劇烈、肛門水腫、肛門狹窄、復發(fā)率高等并發(fā)癥和后遺癥，為減少這些并發(fā)癥和后遺癥，本科2010年6月～2012年6月采用痔上黏膜結扎加外剝術治療環(huán)混合痔，取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

11一般資料147例環(huán)狀混合痔均系本科住院患者，均符合1992年全國肛腸學術會議制定的診斷標準。環(huán)狀混合痔具有內外痔的大多數(shù)癥狀，如出血、脫出、異物感墜脹疼痛，內痔與外痔融合無明顯分界且脫出肛門外呈環(huán)狀。妊娠或哺乳期婦女，合并心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病，肛門直腸其他腫瘤性疾病除外。本組病例男67例，女80例；年齡16～64歲，平均425歲；病程1 a以下者28例，10～20 a者114例，20年以上者5例；伴發(fā)肛裂36例，伴發(fā)皮下痔者21例；伴發(fā)脫垂及出血者124例，嵌頓者117例。

12治療方法采用小劑量鞍麻，麻醉獲效后，取截石位，常規(guī)消毒，鋪無菌巾，手法擴肛至少能容納4指。首先用肛門鏡撐開肛門，碘伏消毒，探清內痔部位的自然凹陷。先選擇一母痣區(qū)（如3點處痔核），于痔核上極05 cm處以艾利斯夾起部分黏膜，以彎血管鉗將其內痔及黏膜從基底部夾持，再以7號絲線結扎，同法處理余母痣區(qū)處痔核。對其余較小內痔予不同層面結扎。最后處理外痔，可按痔體選擇放射狀或弧狀切口切除部分皮贅及剝離靜脈團，修切皮瓣，力求肛管覆蓋皮膚平整美觀。在左后或右后側常規(guī)采用切斷部分內括約肌方法防止肛門狹窄和痙攣性疼痛。擴肛4指，檢查創(chuàng)面無滲血后，切口周圍注射亞甲藍混合液，敷料加壓包扎。

13術后處理術后控制排便2～3 d，給予流質或半流質飲食，常規(guī)靜脈滴注抗生素，同時給予熏洗I號坐浴，每日換藥1次直至創(chuàng)面愈合。

2療效標準與治療結果

21療效標準參照《痔瘡診療標準》[1]。治愈：癥狀消失，脫出痔塊消除，肛門功能正常；好轉：癥狀緩解，脫出痔塊縮小；未愈：癥狀和體征均無變化。肛門功能評價標準按Hiltunen標準。正常：肛門對大便、腸液、腸氣的控制均正常；肛門部分失禁：肛門對稀便、腸液、腸氣不能控制，或污染內褲；肛門完全失禁：肛門對成形大便不能控制。

22治療結果治愈145例占989%，顯效2例占11%，總有效率為100%。療程14～17 d，平均155 d；術后切口皮瓣水腫12例，7例經中藥坐浴消失，5例在10～12 d換藥時用剪刀剪除；尿潴留者18例，6例行導尿：疼痛難以忍受者23例，經口服止痛劑后緩解。肛門外觀平整，無肛管移位、黏膜外翻、肛門溢液等并發(fā)癥；隨訪25～30 a未見復發(fā)。

3討論

環(huán)狀混合痔屬重度痔，為痔科難點，非手術治療對重度痔病的癥狀改善不明顯，且重度痔通常具有病理解剖和生理功能的不可逆性，故通過手術治療重度痔病是必要的。目的在于祛除病灶、消除癥狀，盡可能保留正常組織[2]?，F(xiàn)代治療痔的重要原則為保護肛墊，使病理性肥大、移位的肛墊恢復正常[3]。根據(jù)肛墊學說，1998年Longo等[4]提出通過直腸下端黏膜和黏膜下層組織環(huán)形切除治療Ⅲ，Ⅳ度脫垂內痔的新方法。PPH就是依據(jù)這一機理設計，但該法費用高，基層難以推廣，且遠期療效特別是腸腔狹窄和痔復發(fā)尚待進一步觀察。

筆者采用痔上黏膜結扎加外剝術治療環(huán)狀混合痔。手術以齒線為界分肛內、肛外2部分進行。該術式具有“微創(chuàng)”、“微痛”的特點，其優(yōu)點是：①該術式恢復了肛墊的正常位置，肛墊上移后外痔亦明顯縮小，外痔切口的創(chuàng)傷面積亦明顯縮小。②未破壞肛門的正常解剖結構，完整保留了齒線，從而保護了齒線位置上的排便反射感受器，防止了因手術造成的不同程度的感覺性肛門失禁，保護了患者的精細控便能力，從而有效地避免了肛門直腸黏膜外翻、肛門狹窄、感覺性肛門失禁的發(fā)生。③外痔各切口間對皮下曲張的靜脈團進行潛行剝離，使得術后肛周皮贅及創(chuàng)緣水腫明顯減少，齒線區(qū)及肛管的疼痛敏感區(qū)未受刺激，僅肛緣外痔線形切口，且術畢切口閉合，故術后疼痛輕微。④保留了足夠的黏膜和沒有損傷肛管皮膚，防止了因手術造成的肛門狹窄。該術式療效好、痛苦小、創(chuàng)傷小、患者易接受，提高了環(huán)狀混合痔的治愈率，降低了術后復發(fā)率。各項指標均優(yōu)于對照組，這是傳統(tǒng)方法所無法達到的。

術后注意事項及預防：①控制排便2 d。②注意傷口護理，防止感染。③康復階段注意飲食調整，多吃不被消化酶消化的食物，包括富含纖維的蔬菜、水果、粗糧等，養(yǎng)成良好的排便習慣，不要過度用力排便。保持大便通暢，防止便秘或腹瀉。④注意起居飲食，不過勞，不酗酒，少食辛辣刺激及肥甘厚味食物。⑤勿久坐、久站、久蹲、長期負重運行。⑥經常清洗肛門會陰部，保持局部清潔、干燥。

參考文獻：

[1]丁義江肛腸病特色?？茖嵱檬謨訹M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：16

[2]安阿月肛腸病學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：67

[3]張東銘痔病[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：9

[4]Longo ATreatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal prolapse with a circular suturing device：a new procedureProceedings of the 6th world congress of endoscopic surgeryItaly：Rome，1998777～784（收稿日期：2013-01-14）