關(guān)鍵詞：運動神經(jīng)元??；中醫(yī)護理；呼吸肌麻痹

中圖分類號：R248文獻標識碼：B

文章編號：1007-2349（2013）04-0077-02

運動神經(jīng)元?。∕otor Neuron Disease）是一組病因未明，選擇性侵犯脊髓前角細胞、腦干運動神經(jīng)核、皮質(zhì)錐體細胞和錐體束的慢性進行性變性疾病。其主要表現(xiàn)為受累部位的肌無力、肌萎縮和（或）錐體束損害征。感覺功能一般不受侵犯[1]。本病屬中醫(yī)學(xué)“痿證”、“顫證”、“喉痹”等范疇，是由邪熱傷津，或氣陰不足而致經(jīng)脈失養(yǎng)，以肢體軟弱無力，筋脈弛緩，甚則肌肉萎縮或癱瘓為主。目前尚無有效措施阻止本病的進展，但可經(jīng)過機械通氣及中西醫(yī)治療和精心護理，提高患者生活質(zhì)量，延長生命?，F(xiàn)就運動神經(jīng)元病患者持續(xù)呼吸機治療和中醫(yī)特色的個性化護理進行闡述。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組2例病例均為男性。病例1：某某，男，52歲，因運動神經(jīng)元病合并Ⅱ型呼吸衰竭，屬中醫(yī)的“痿證”。于2011年11月26日收入ICU。入院后查體：患者意識不清，自主呼吸表淺，血氧飽和度60%～70%，簡易呼吸球囊輔助呼吸，雙側(cè)瞳孔對光反射遲鈍，雙下肺叩診濁音，以左肺明顯。左肺呼吸音低，血壓80/40mmHg，心率110次/min，雙上肢肌力差，活動無力，雙下肢肌力Ⅲ～Ⅳ級。立即經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管，7d后行氣管切開，持續(xù)呼吸機輔助呼吸。行機械通氣2月，病情穩(wěn)定出院。病例2：某某，男，60歲。運動神經(jīng)元病合并呼吸肌麻痹，呼吸衰竭，屬中醫(yī)的“痿證”、“疳痱證”。于2011年5月7日收入ICU，查體：四肢厥冷、意識喪失、頸動脈搏動消失，搶救后意識恢復(fù)，但需長期呼吸機輔助呼吸?；颊咚闹×ο陆抵?級，痛覺及反射消失。除眼睛和嘴能做閉合運動外，其他部位均不能活動，生活完全不能自理，與他人溝通靠眨眼閉眼完成，但神志清楚，感覺正常，隨著病情的發(fā)展，出現(xiàn)呼吸機依賴，神情抑郁低沉的痿證患者，有時會出現(xiàn)極大的情緒波動和恐懼、心率加快、人機對抗等。行機械通氣1年5個月，經(jīng)過精心護理加上中醫(yī)特色的健康宣教，至今存活。

1.2 方法 本組2例病例均立即經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管，7d后行氣管切開，連接呼吸機輔助呼吸。保持呼吸道通暢，防止交叉感染，并輔以心理護理及功能鍛煉等。

1.3 結(jié)果 本組2例病例患者曾反復(fù)出現(xiàn)體溫升高，X線胸片示肺不張，經(jīng)抗生素治療3～5 d及持續(xù)翻身、叩背、有效吸痰后體溫降至正常，肺不張改善。病例1患者行機械通氣2月病情穩(wěn)定出院。病例2患者在住院期間行機械通氣1年5個月及鼻飼營養(yǎng)、中藥支持，未出現(xiàn)誤吸、褥瘡、肺部感染等并發(fā)癥。有效的護理措施，能在一定程度上改善了痿證患者的生活質(zhì)量，延長了生存時間。

2 綜合護理干預(yù)

2.1 環(huán)境的管理 中醫(yī)學(xué)認為，六淫是導(dǎo)致人體發(fā)病的因素，六淫即風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火，6種外感病邪的統(tǒng)稱。感受外邪也是病情發(fā)展的重要原因，六淫致病多與季節(jié)氣候、居處環(huán)境有關(guān)。筆者將患者置于層流空氣凈化設(shè)施的房間內(nèi)，住單人病房，以溫度22℃～24℃，濕度50%～60%為宜[2]，并用消毒液擦拭地面2次/日，限制探視人員。進入室內(nèi)者應(yīng)戴好口罩、帽子，謝絕上呼吸道感染者入內(nèi)。加強空氣監(jiān)測，保持室內(nèi)空氣清新濕潤。

2.2 病情觀察 專人護理，嚴密監(jiān)測患者的意識狀態(tài)、血氧飽和度、呼吸、血壓、心率、尿量、中心靜脈壓的變化，觀察痰液的顏色和形狀，口唇及甲床有無發(fā)紺，監(jiān)測血氣、血糖變化，并及時記錄。觀察藥物療效及缺氧改善情況。

2.3 保持呼吸道通暢 吸痰前后協(xié)助翻身，翻身時加強對管路的保護，避免過度牽拉致管路脫出。拍背，至上而下，從邊緣到中央，手掌呈中空杯狀。吸痰嚴格遵守無菌原則，吸痰盤內(nèi)用物每班更換，正確掌握吸痰的要領(lǐng)和時機。吸痰前后給予高濃度氧氣吸入2 min，吸痰管一次性使用，每次吸痰時間不超過15 s，一次未吸凈應(yīng)間隔3～5 min再吸，一邊吸一邊旋轉(zhuǎn)退出，遇到分泌物多時稍作停頓，切忌在同一部位長時間反復(fù)提插抽吸，動作要輕柔準確[3]。防止缺氧。呼吸道分泌物粘稠時，可先向氣管內(nèi)注入生理鹽水3～5 mL將痰液稀釋再行吸引，徹底清除氣道內(nèi)異物和脫落的壞死組織，保持呼吸道通暢。吸痰過程中注意觀察面色變化，出現(xiàn)血氧飽和度下降或心律失常，應(yīng)立刻停止吸痰，并加大氧流量給氧。

2.4 人工氣道濕化 加強呼吸道加溫濕化，氣管切開后，鼻腔對氣體的溫化和濕化作用喪失，因此必須加強加溫濕化將吸入的氣體經(jīng)過呼吸機濕化器內(nèi)加溫蒸餾水的濕化，保持管口氣霧溫度在32～37℃以達到濕化、稀釋痰液的作用。調(diào)節(jié)呼吸機管路時，集水杯要處于垂直狀態(tài)，呼吸機管路低于氣管套管和濕化罐，以免管路內(nèi)積水流入患者氣道和濕化罐內(nèi)而引起氣道感染。隨時排除管路內(nèi)積水，以免增加氣道阻力和潮氣量。注意隨時調(diào)節(jié)濕化罐內(nèi)蒸餾水，使其處于適宜水位，因為過高會影響通氣量，過低易被燒干損壞儀器。

2.5 氣管切口的護理 氣管切開套管位置的管理，切口不宜過大、過低，否則易脫出[4]，以能伸入一小指為宜。氣管切開后，外套管系帶采用雙打手術(shù)結(jié)，松緊度適宜，以放入一指為宜，避免套管脫落。其松緊度應(yīng)定時檢查并隨時調(diào)整。氣管切口每日消毒及更換敷料2次（隨臟隨換），嚴密觀察切口有無滲血、滲液、濕疹、皮下氣腫及分泌物等情況；定期更換導(dǎo)管及時留取標本做細菌培養(yǎng)，選用敏感抗生素。

2.6 機械通氣并發(fā)癥的護理 機械通氣壓力過低可造成通氣不足引起高碳酸血癥，導(dǎo)致呼吸衰竭，并影響循環(huán)功能；壓力過高可造成通氣增強，使二氧化碳分壓降低，影響血壓和神經(jīng)功能，還可造成低鉀引起心律失常。因此，可適當調(diào)節(jié)潮氣量、呼吸頻率、呼吸時間比等，以改善通氣功能。

2.7 人工氣道感染的管理 醫(yī)護人員進行各種操作前后必須洗手。對患者病情允許時床頭部可抬高30°，尤其是鼻飼時，頭部應(yīng)抬高30～45°并至少保持1 h，有效防止胃內(nèi)容物反流[5]。氣囊上滯留物下流，加之吸痰等氣道管理操作污染、呼吸機管道污染等引起下呼吸道感染和vap發(fā)生。加強口腔護理，每日進行4次口腔護理，根據(jù)口腔細菌培養(yǎng)，選用口腔清洗液，減少口腔細菌定植咽部，對減少vap的發(fā)生有重要意義。吸痰時嚴格無菌操作，吸引器連接管、負壓吸引袋每天更換，吸痰遵循先氣道后口腔的原則。

2.8 呼吸肌功能鍛煉 呼吸肌功能鍛煉在患者生命體征穩(wěn)定時，定時給予脫機鍛煉，由于長期機械通氣，患者出現(xiàn)呼吸機依賴，間斷脫機治療，脫機前做好充分的解釋說明，取得患者同意后進行訓(xùn)練。時間為10～15 min，經(jīng)幾次脫機訓(xùn)練成功后，患者逐漸接受脫機訓(xùn)練，此后患者主動配合此項訓(xùn)練，逐漸延遲脫機時間和次數(shù)。在脫機期間，發(fā)現(xiàn)患者感到、心悸、胸悶氣促、血氧飽和度下降。立即停止訓(xùn)練，給予機械通氣，脫機時醫(yī)師、護士應(yīng)守護在患者床旁。嚴密觀察患者的生命體征變化和血氧飽和度情況，為防止患者出現(xiàn)肺部感染癥狀，及時調(diào)整暫停脫機訓(xùn)練。脫機前備好急救箱、簡易呼吸氣囊等各種急救藥品和用物，以備急用。

2.9 心理護理 中醫(yī)學(xué)早就認識到心理護理對臨床治療的重要性，早在《內(nèi)經(jīng)》中就提出了“悲勝怒，怒勝思”、“思勝恐，恐勝喜”、“喜勝憂”的情志療法，并提出“病不許治者，病必不治，治之無功矣，善醫(yī)者，必先醫(yī)其心，而后醫(yī)其身”，主張身心同治。在臨床護理中，采取形神兼養(yǎng)、戒絕憂怒、正其所念、去其所惡、控其所怒等心理護理措施，消除顧慮，樹立信心，盡量滿足患者的要求。由于多年疾病的折磨、高額醫(yī)療費用的支付，使患者產(chǎn)生了悲觀、失望、恐懼、焦躁、抑郁等心理癥狀。無法用語言溝通時，可訓(xùn)練其用唇語、眨眼等動作進行溝通。由于患者只能眨眼閉眼，采用閉合式交流，讓患者通過眨眼閉眼來溝通交流，以及時了解患者的心理感受。

2.10 中醫(yī)治療與功能鍛煉 本組是運動神經(jīng)元病晚期患者元氣虧虛，病為臟腑疾病晚期、病程日久、臟腑之氣衰敗、病情復(fù)雜、病勢危重。治療應(yīng)大補元氣、鼓舞氣血、佐以疏導(dǎo)。予填精補髓、培補肝腎、健運脾胃、化痰熄風(fēng)、開竅補虛之法，以延緩病情進展，改善患者癥狀。另外，針灸、穴位注射、推拿按摩及理療等，對改善癥狀、提高患者生活質(zhì)量有一定作用。針刺：百會、大椎、涌泉、太溪、太沖、內(nèi)關(guān)、曲池、足三里、合谷、人中、風(fēng)池、三陰交，每次6～7個穴，保持關(guān)節(jié)的功能位，以延緩關(guān)節(jié)攣縮時間，減少患者痛苦，增加舒適感，提高生存質(zhì)量。

3 小結(jié)

本文2例運動神經(jīng)元病患者經(jīng)過上述精心護理：專科護理和中醫(yī)特色護理，密切觀察病情，再加上合理飲食以及相應(yīng)的康復(fù)鍛煉和健康指導(dǎo)對于提高生活質(zhì)量，改善臨床癥狀，延緩病情發(fā)展起到了較好的效果，改善了患者的生活質(zhì)量。

參考文獻：

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[5]曹林英.鼻飼在氣管切開患者肺部感染中的關(guān)系探討[J].護士進修雜志，2002，17（3）：218.