摘 要：目的：觀察自擬生脈桔梗湯聯(lián)合抗生素治療氣陰兩虛痰熱壅肺型老年肺炎的臨床療效。方法：將患者60例隨機(jī)分為治療組30例與對(duì)照組30例，2組均予對(duì)癥及抗感染治療，治療組另予生脈桔梗湯口服。結(jié)果：治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論：生脈桔梗湯聯(lián)合抗生素治療氣陰兩虛痰熱壅肺型老年肺炎的臨床療效滿意。

關(guān)鍵詞：老年肺炎；生脈桔梗湯；療效

中圖分類號(hào)：R563.1文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1007-2349（2013）04-0037-02

據(jù)統(tǒng)計(jì)，在我國(guó)每年約有肺炎患者250萬(wàn)例，死亡達(dá)12.5萬(wàn)例，其中老年人占70%[1]。Moreira等[2]對(duì)257例住院的社區(qū)獲得性肺炎患者進(jìn)行回顧性研究，結(jié)果顯示大于65歲的老年患者死亡率較小于65歲的非老年患者顯著升高，其分別為10.8%和0.7%。肺炎在65歲以上老年人死因中占第3位，而在75歲以上老年人死因中占第1位，其平均病死率為30%～60%[3]。因此，重視老年肺炎的治療研究是十分必要的。筆者在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上運(yùn)用自擬生脈桔梗湯加減治療老年肺炎30例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月～2012年12月60例老年肺炎住院患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照“社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南”[4]，《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]與《西醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[6]制定。按隨機(jī)原則分為2組，治療組30例中男21例，女9例；年齡69歲～89歲，平均年齡79歲。對(duì)照組30例中男20例，女10例；年齡68歲～89歲，平均年齡78.5歲。2組患者性別、年齡、病程、臨床癥狀和體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、基礎(chǔ)疾病比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組進(jìn)行抗感染、祛痰、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)治療。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用自擬生脈桔梗湯加減治療，方藥組成：太子參15 g，桔梗12 g，金銀花20 g，黃芪15 g，麥冬12 g，蘆根12 g，貝母15 g，甜葶藶10 g，白及10 g，橘紅10 g，薏苡仁20 g，桃仁10 g，冬瓜仁12 g，甘草9 g。2組均以14d為1個(gè)療程。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 計(jì)量資料，用χ2檢驗(yàn)。

2 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

2.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]制定。治愈：治療后臨床癥狀、體征消失或基本消失，胸片提示基本吸收，其他客觀指標(biāo)檢查基本正常，證候積分減少≥95%；顯效：治療后比治療前臨床癥狀、體征明顯改善，胸片提示明顯吸收，其他客觀指標(biāo)檢查明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：治療后比治療前臨床癥狀、體征有好轉(zhuǎn)，胸片提示略有好轉(zhuǎn)，其他客觀指標(biāo)檢查有改善，證候積分減少≥30%；無(wú)效：治療后比治療前臨床癥狀、體征無(wú)明顯改善或加重，胸片提示無(wú)變化或加重，其他客觀指標(biāo)檢查無(wú)改善或加重，證候積分減少不足30%。

2.2 治療結(jié)果

2.2.1 2組療效比較 見(jiàn)表1。

2.2.2 2組顯效時(shí)間比較 治療組平均顯效時(shí)間（7±1.9）d，對(duì)照組平均顯效時(shí)間（11士1.6）d，二者差異有顯著性（P<0.05）。

2.2.3 不良反應(yīng) 治療組中有1例患者發(fā)生不良反應(yīng)，為出現(xiàn)輕度腹瀉，不良反應(yīng)發(fā)生率為3%；對(duì)照組不良反應(yīng)3例，其中1例出現(xiàn)輕度腹瀉，1例出現(xiàn)二重感染，1例出現(xiàn)AST、ALT較入院時(shí)顯著升高，不良反應(yīng)發(fā)生率為10%。

3 討論

西醫(yī)治療老年人肺炎，主要是用抗生素控制肺部感染，抗生素在肝、腎、消化道等方面的不良反應(yīng)，可能會(huì)加重病情，引起腎衰及消化道癥狀[7]。老年人血漿白蛋白減少，腎功能減退，肝臟酶活力下降，用藥后血藥濃度較青年人高；半衰期延長(zhǎng)，易發(fā)生毒副作用，且老年人胃酸分泌減少，胃排空時(shí)間長(zhǎng)，腸蠕動(dòng)減弱，易影響藥物的吸收[8]，使化學(xué)藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率增高；再者長(zhǎng)期使用抗生素容易引起體內(nèi)菌群失調(diào)，增加二重感染率[9]及導(dǎo)致假膜性腸炎的發(fā)生。在老年人肺炎中，MRSA感染呈上升趨勢(shì)，其幾乎對(duì)所有的β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥，顯示β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物已不能作為葡萄球菌屬的首選藥物。它耐藥的主要機(jī)制是其染色體上的mecA基因編碼產(chǎn)生一種特殊的青霉素結(jié)合蛋白（PBP2a），使病原菌對(duì)甲氧西林、苯唑西林乃至所有的β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物產(chǎn)生內(nèi)在耐藥性[10]。產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）是腸桿菌科細(xì)菌對(duì)3代頭孢菌素耐藥的主要機(jī)制。ESBLs的產(chǎn)生多由于長(zhǎng)期使用頭孢菌素特別是第3代頭孢菌素的廣泛應(yīng)用，故治療腸桿菌科細(xì)菌引起的感染應(yīng)慎用頭孢菌素特別是第3代頭孢菌素。同時(shí)研究表明PAE（銅綠假單胞菌）感染居老年肺炎感染的首位，PAE因其易定植、易變性、耐藥復(fù)雜等特性使其成為臨床亟待解決的難題。PAE耐藥嚴(yán)重，對(duì)青霉素及頭孢菌素高度耐藥，對(duì)大多數(shù)藥物的耐藥率在30%～100%。PAE是非發(fā)酵菌的代表菌，是一種臨床重要的機(jī)會(huì)性致病菌，能引起免疫力低下的老年患者的嚴(yán)重感染。其耐藥機(jī)制主要與其產(chǎn)生AmpC酶、結(jié)合靶位PBPs改變、生物被膜的形成、胞膜的主動(dòng)外排等有關(guān)。PAE對(duì)亞胺培南敏感，耐藥率為7.3%。碳青霉烯類抗菌藥物對(duì)PBPs親和力高，對(duì)多種β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，是目前治療PAE感染的主要藥物。但目前已發(fā)現(xiàn)對(duì)亞胺培南耐藥的PAE菌株[11]。可見(jiàn)隨著病原微生物的變遷，耐藥現(xiàn)象日趨嚴(yán)重，所以運(yùn)用單一的西醫(yī)治療很難達(dá)到理想的效果甚至效果較差。因此中西醫(yī)結(jié)合成為治療老年肺炎的一條有效途徑，近年來(lái)許多研究者就如何實(shí)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療老年肺炎和如何提高中西醫(yī)結(jié)合治療的效果進(jìn)行了研究，大量的研究資料都表明中西醫(yī)結(jié)合治療老年肺炎的效果較單純的西醫(yī)治療效果好。

老年肺炎根據(jù)臨床癥狀多屬于“風(fēng)溫肺熱病”、“咳嗽”、“喘證”等范疇?！端貑?wèn)·評(píng)熱病論》云：“邪之所湊，其氣必虛?！笨梢?jiàn)正氣虛弱是老年人發(fā)生肺炎的發(fā)病基礎(chǔ)，也是老年肺炎不易康復(fù)的重要因素之一。老年患者因年老體衰，正氣多虛，感受風(fēng)溫?zé)岫竞?，氣陰更加耗傷，故老年肺炎患者本虛以氣陰兩虛為主。溫?zé)岫拘叭肜锖蠛膫幗?，煉液為痰?dǎo)致痰熱內(nèi)壅，因此出現(xiàn)肺炎時(shí)往往虛實(shí)并見(jiàn)。老年肺炎易患難愈之主因是老年人染病后本虛之氣陰更易受害于痰熱、邪毒，表現(xiàn)為正虛邪實(shí)，因于肺虛，痰熱固難肅降；因于邪實(shí)，氣陰難于自復(fù)。熱毒為致病因素，而痰既是病理產(chǎn)物又是致病因素，熱、痰合而為患可引起老年肺炎的同時(shí)會(huì)進(jìn)一步加重病情。由上可知老年肺炎的突出特點(diǎn)是以氣陰兩虛為正虛，痰熱壅肺為標(biāo)實(shí)。因此治療時(shí)應(yīng)該兼顧本虛和標(biāo)實(shí)兩方面，不可漏其一。根據(jù)老年人年老體衰，外受風(fēng)溫?zé)岫舅碌囊詺怅巸商摓楸?，痰熱壅肺為?biāo)實(shí)的病機(jī)特點(diǎn)來(lái)擬定方藥。采用益氣養(yǎng)陰，清熱解毒化痰之法即運(yùn)用自擬生脈桔梗湯來(lái)治療。方由太子參、桔梗、貝母、葶藶子、薏苡仁、金銀花、麥冬、黃芪、白及、橘紅、甘草、蘆根、冬瓜仁、桃仁組成。其中，太子參補(bǔ)氣養(yǎng)陰，生津潤(rùn)肺，扶正固本；桔梗宣肺祛痰；銀花清熱解毒；貝母清熱化痰，潤(rùn)肺止咳；四藥共為君藥，共奏益氣養(yǎng)陰生津，清熱解毒化痰之功。黃芪補(bǔ)肺氣生津液；蘆根善清肺熱，且生津止渴；麥冬養(yǎng)陰清熱，潤(rùn)肺生津；為臣藥，輔助君藥加強(qiáng)益氣養(yǎng)陰潤(rùn)肺，清熱止咳之效。葶藶子瀉肺除壅平喘，橘紅理氣化痰；白及清熱而不傷陰，薏苡仁上清肺熱；冬瓜仁清熱化痰，能清上徹下，肅降肺氣；桃仁止咳平喘；共為佐藥，以加強(qiáng)清熱化痰平喘之力。甘草清熱解毒，祛痰止咳，還可調(diào)和諸藥，為使藥。現(xiàn)代藥理研究表明桔梗、貝母、甘草、具有祛痰，鎮(zhèn)咳，抗菌，抗炎，抗病毒，增強(qiáng)免疫力，解熱等作用；黃芪有抗病毒，曾強(qiáng)免疫力等作用；麥冬有抗菌，抗病毒的作用；葶藶子有廣譜抗菌抗炎等作用；薏苡仁、蘆根有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，抗炎的作用；冬瓜仁有清熱止咳的作用；銀花、白及有廣譜抗菌，明顯的抗炎解熱等作用；桃仁有鎮(zhèn)咳平喘，抗菌抗炎的作用。所以此方適用于氣陰兩虛，痰熱壅肺型老年肺炎。在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上運(yùn)用此方，可以明顯的提高治療效果，改善癥狀的同時(shí)提高免疫力，縮短療程，提高生存率，即使較難治的和較嚴(yán)重的老年肺炎也能取得較為理想的療效，又無(wú)明顯不良反應(yīng)，值得進(jìn)一步研究。

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