一線大夫成為炮灰

周日下午兩點(diǎn)，上海話劇藝術(shù)中心4樓的劇場(chǎng)坐得滿滿的，那是一場(chǎng)有于鶯出席的公眾講座。主持人問觀眾：“你們中，有多少人從事醫(yī)療行業(yè)？”只有邊角處少數(shù)幾個(gè)觀眾沒有舉手——坐在臺(tái)下的大部分都是正在這個(gè)城市里實(shí)習(xí)的學(xué)生或剛剛工作的年輕醫(yī)生，他們用自己每周只有一天的休息日，過來尋找未來。臺(tái)上那個(gè)留著齊劉海的于鶯，是臺(tái)下年輕醫(yī)生眼中的成功前輩、偶像或是榜樣。她穿了件與白大褂類似的黑紗裙，不束腰。曾經(jīng)，她說：護(hù)士的白大褂束腰，醫(yī)生的白大褂不束腰，所以，我當(dāng)醫(yī)生。

這是個(gè)醫(yī)生中的異數(shù)，也是微博上最令大家“喜聞樂見”的醫(yī)生。掛聽診器，穿直身白大褂，出沒于午夜的協(xié)和急診室，喜歡帥哥，關(guān)心老太太，愛護(hù)同事，“尊敬”領(lǐng)導(dǎo)，尤擅對(duì)病人進(jìn)行說服教育工作，號(hào)稱“急診科女超人”。據(jù)稱，某日半夜，一個(gè)發(fā)燒小伙子來到急診室要求打吊瓶，她苦口婆心進(jìn)行科普，講抗生素的危害，講小病不用打吊瓶，兩小時(shí)后，病人無奈地拿著VC和多喝水的醫(yī)囑走人。

于鶯的急診室段子不是豪斯醫(yī)生那種帶懸念的診斷游戲，而是樂觀向上、苦中作樂的醫(yī)生病人故事。在醫(yī)患關(guān)系緊張、襲醫(yī)陰影陰魂不散的中國(guó)醫(yī)院中，這份精神實(shí)屬罕見。更何況，她的段子里還時(shí)不時(shí)穿插些治病救人的常識(shí)，有實(shí)用價(jià)值。媒體們更念念不忘的是這位醫(yī)生的微博的另一層實(shí)用價(jià)值，這姑娘從醫(yī)院紅包到社保問題都敢開談，有“揭黑”的潛質(zhì)，雖然這個(gè)靈氣的姑娘看上去真不像個(gè)鐵骨錚錚的揭黑醫(yī)生。

她不愿意被貼上樂觀的標(biāo)簽，那聽上去總讓人覺得有點(diǎn)盲目，不過，她卻有著一顆絕對(duì)強(qiáng)大的心。兩個(gè)月前某天晚上9點(diǎn)，她在微博上宣布：“干完這個(gè)月就辭職了，打算給自己放一個(gè)月大假，追求自由執(zhí)業(yè)之夢(mèng)想！”

這個(gè)消息震驚了很多人。她的那些非醫(yī)生粉絲，或是她的同行們——那些也在上著夜班，或是沒上夜班的醫(yī)生。在一定意義上，這位網(wǎng)絡(luò)上最當(dāng)紅的醫(yī)生說出了中國(guó)大多數(shù)醫(yī)生的訴求——勇敢地摔掉鐵飯碗，尋找自由之路。更何況，她要離開的幾乎是中國(guó)最好的醫(yī)院。

最初，從最廣泛的意義上，這次辭職被解讀為活蹦亂跳的個(gè)人與體制的沖突，導(dǎo)致互不開心，沖突不可調(diào)和，最終一拍兩散。這是個(gè)長(zhǎng)期以來，在這個(gè)國(guó)家被津津樂道的話題。然而，對(duì)這次辭職反響最大的卻不是追隨她的那些普通粉絲，而是中國(guó)的數(shù)百萬執(zhí)業(yè)醫(yī)師，以及更多的年輕的實(shí)習(xí)醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生。一些很少見的情況發(fā)生了，過去很少能引起大眾關(guān)注的問題——中國(guó)的醫(yī)師考核體系，忽然變成了熱門，伴隨其后的還有長(zhǎng)盛不衰的關(guān)于醫(yī)療體制以及醫(yī)改的討論。一時(shí)間，“為什么公立醫(yī)院留不下于鶯”成了一個(gè)幾乎關(guān)系國(guó)計(jì)民生的學(xué)術(shù)問題。

宣布辭職后沒多久，一段視頻在網(wǎng)上流傳，那是于鶯的一場(chǎng)演講：慢下來，感受生活。她回顧了3個(gè)緊急猝死的病例，說，生命可貴。然后回顧自己申請(qǐng)入急診室時(shí)上級(jí)醫(yī)生的不解——在現(xiàn)行的中國(guó)醫(yī)院評(píng)估體系中，一個(gè)忙于搶救癥狀各異的病人卻沒時(shí)間讓醫(yī)生寫論文的科室是個(gè)沒有前途的科室。急診室的領(lǐng)導(dǎo)們?yōu)榱思?lì)這個(gè)博士多在學(xué)術(shù)上追求進(jìn)步，特意派她去美國(guó)考察，她卻看見了那里的醫(yī)生下班就回家“陪孩子、陪老婆、陪情人”，她說：“從美國(guó)回來之后，我開始反思‘我是不是對(duì)自己要求太高了’？”

辭職手續(xù)終于辦完后的某日，青年麻醉科醫(yī)生“松子酒”在轉(zhuǎn)發(fā)于鶯視頻后的次日，猝死在值班室。于鶯在微博里提到了這位“從未有過交流”的同行，她說：“辭職的這幾天從不曾有過的輕松，也會(huì)在半夜醒來習(xí)慣性摸床頭手機(jī)，也會(huì)打電話問同事是否依舊忙碌。以前值班太疲倦時(shí)鈴聲響起，就會(huì)有一次早搏一陣心悸?！彼龔V為流傳的4條辭職理由中的第三條指出：“航母式的醫(yī)聯(lián)體最終會(huì)讓專注于臨床的一線大夫尤其是急診科醫(yī)生成為炮灰?！?/p>

公立醫(yī)院的不公平

于鶯追尋自由的故事讓人們想起了另一些醫(yī)生，比如，上海的張強(qiáng)。今年年初，47歲的張強(qiáng)放棄了上海東方醫(yī)院血管外科主任的位子，放棄40萬的年薪，決定去民營(yíng)醫(yī)院“自由執(zhí)業(yè)”，做更純粹的醫(yī)生——沒有醫(yī)保指標(biāo)、沒有論文指標(biāo)，也沒有職稱考核的科研指標(biāo)。

張強(qiáng)選擇的第一家醫(yī)院是很高級(jí)的私立醫(yī)院，候診大廳有沙發(fā)，有WIFI，卻沒幾個(gè)病人，因?yàn)槎际穷A(yù)約就診，不需早到。那里的衛(wèi)生間干凈，有洗手液和護(hù)手霜。讓他尤其滿意的是，作為一個(gè)血管外科醫(yī)生，他可以親自為病人做超聲，了解動(dòng)態(tài)的血管情況。而在公立醫(yī)院，出于成本控制以及觀念的因素，由專門的影像科負(fù)責(zé)給幾乎所有科室的病人進(jìn)行的檢查，很難針對(duì)性地給出血管外科所需的全部資料，主治醫(yī)生確診時(shí)所依據(jù)的血管超聲報(bào)告“是文字資料，只能反映大概的病情，無法獲知詳細(xì)的信息”。

不過，這一切的便利和服務(wù)所需的是高額的診費(fèi)，這里的主要病人是外國(guó)人和收入水平遠(yuǎn)超一般國(guó)人的同胞，其中大部分病人并非自己付費(fèi)。那些診費(fèi)由提供高端商業(yè)醫(yī)保的保險(xiǎn)公司支付，而那類險(xiǎn)種，每年保費(fèi)大約在萬元以上。

我問張強(qiáng)，“公立醫(yī)院即使服務(wù)差，目前看來，至少它們體現(xiàn)了公平。無論貧富，只要一進(jìn)公立醫(yī)院，就須一視同仁地承受不佳的服務(wù)。即使看病很難，我們保證了公平，保證了大家都很難，不是嗎？”

這位在公立醫(yī)院做過科室主任的醫(yī)生如此回答，“其實(shí)恰好相反，公立醫(yī)院同樣極不公平。領(lǐng)導(dǎo)干部一個(gè)招呼就可以享受最好的服務(wù)，還是廉價(jià)的；而無權(quán)無勢(shì)的窮人，則要一直困擾于‘看病貴’和‘看病難’。”“等級(jí)在公立醫(yī)院分得尤其清楚，這是非常不應(yīng)該的，那種醫(yī)院，本應(yīng)該是為公眾服務(wù)的?！?/p>

按照這位溫州籍醫(yī)生的設(shè)想，如果醫(yī)生可以自由流動(dòng)，社會(huì)資本便能夠放心投入到醫(yī)療領(lǐng)域，從而出現(xiàn)更多的、針對(duì)各種層次人群的醫(yī)院，市場(chǎng)上的醫(yī)療也會(huì)形成一個(gè)分層次的結(jié)構(gòu)，公立醫(yī)院更多的關(guān)注覆蓋面和基本的醫(yī)療保障；對(duì)于有條件的、要求更高的，就可以分流到私立醫(yī)院去。而自由后的醫(yī)生也會(huì)更重視個(gè)人品牌，在服務(wù)上、技術(shù)上會(huì)更用心地追求，可以改善之前大鍋飯、上班情緒不佳的情況。他說，離開了那個(gè)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的制度，自由職業(yè)給自己帶來的是愉悅和充實(shí)。

與于鶯的辭職相伴的另一個(gè)業(yè)內(nèi)熱點(diǎn)新聞是醫(yī)生的“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”和“自由執(zhí)業(yè)”。 7月底，深圳市衛(wèi)生和人口計(jì)劃生育委員會(huì)提交給廣東省衛(wèi)生廳一份《深圳市醫(yī)師多點(diǎn)自由執(zhí)業(yè)實(shí)施細(xì)則》。之后，又有藥廠陷入賄賂丑聞，醫(yī)院從藥品上拿到的回扣也成為社會(huì)輿論的焦點(diǎn)。有人評(píng)論：醫(yī)改進(jìn)入了深水區(qū)，但更多的擔(dān)憂則是：醫(yī)生的多點(diǎn)自由執(zhí)業(yè)是否能利好患者，能否抑制大檢查和大處方所帶來的浪費(fèi)？

醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，會(huì)怎么樣？

深圳的年輕兒科醫(yī)生裴洪崗寫了篇廣為流傳的文章，分析了公立與私立的醫(yī)院，分析了醫(yī)生的執(zhí)業(yè)狀態(tài)與工作狀態(tài)：因?yàn)閲?guó)家的撥款不足，公立醫(yī)院同樣需要盈利養(yǎng)活自己，公立醫(yī)院的公只是“公家”的“公”，這個(gè)“公”所導(dǎo)致的惟一后果是“所有的人都看上級(jí)官員的臉色行事”，而醫(yī)護(hù)“往往成為官員們維穩(wěn)的犧牲品”，而當(dāng)一線醫(yī)護(hù)人員被醫(yī)療體制壓榨時(shí)，更弱勢(shì)的患者也難以得到優(yōu)質(zhì)的服務(wù)——“大醫(yī)院不愁沒有病源，也就沒有改善醫(yī)療服務(wù)和就醫(yī)環(huán)境的動(dòng)力，病人排隊(duì)受氣要去，風(fēng)餐露宿半夜打地鋪還是要去，因?yàn)楹玫尼t(yī)療資源都在那里，病人無法用腳投票。同時(shí)，醫(yī)生承受的種種制度惡果，最終病人也要吞下去：醫(yī)生超時(shí)超量工作，出錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn)增大，最受罪的是患者；有病人逃費(fèi)扣了醫(yī)生獎(jiǎng)金，下次危重病人就有可能得不到收治；大多數(shù)醫(yī)院連醫(yī)生的醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)都沒有，醫(yī)生碰到醫(yī)鬧，往往被院方推出去直接面對(duì)要說法的患者，被犧牲一次的醫(yī)生在他以后的行醫(yī)生涯中，只會(huì)遠(yuǎn)離那些危重病人，為了千分之一的漏診幾率給另外999個(gè)患者做不必要的檢查，由此帶來的醫(yī)療費(fèi)用增加還是由患者支出?！?/p>

裴洪剛對(duì)給醫(yī)生松綁的“自由執(zhí)業(yè)”充滿憧憬，然而，北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院的周子君教授卻對(duì)醫(yī)生的自由流動(dòng)與私立醫(yī)院的興起并不看好，他問：“好的醫(yī)生全去私立醫(yī)院了，那么公立醫(yī)院還剩下什么樣的醫(yī)生？”醫(yī)生如果可以自由流動(dòng)，也許西部好的醫(yī)生都來東部發(fā)達(dá)城市行醫(yī)了，而西部本身就是缺乏醫(yī)生的地方……那里的醫(yī)生都來北京、上海了，醫(yī)生很高興，但當(dāng)?shù)乜赡芫蜎]有好的醫(yī)生了，他認(rèn)為“這是未來我們要綜合考慮的問題”。一位網(wǎng)友甚至指出，放開私立醫(yī)院，主要犧牲的也許是真正的窮人的利益——在醫(yī)療資源供不應(yīng)求的中國(guó)，看病的難和貴，在占有資源最少的窮人身上體現(xiàn)得最明顯。

“最漂亮的醫(yī)生，應(yīng)用最漂亮的器具與言語，專門伺候社會(huì)上極少數(shù)的闊老爺姨太太，是今日社會(huì)上大多數(shù)知名醫(yī)師的勾當(dāng)?！?934年，被稱作“鄉(xiāng)村醫(yī)療革命之父”的陳志潛在《民間》上發(fā)表的一篇《請(qǐng)醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)人員下鄉(xiāng)》中說過這樣一句話，如今，這句話被當(dāng)作反對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)和私立醫(yī)院發(fā)展的理由。然而，在79年后的今天，高端以及多層次的私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與只提供基本醫(yī)療保障的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)可否共存？后者能否獲益于前者？好醫(yī)生會(huì)不會(huì)全部集中到私立醫(yī)院？國(guó)務(wù)院研究員、社會(huì)政策司司長(zhǎng)朱幼棣給出的答案是：至少在目前的情況下，“私立醫(yī)院對(duì)養(yǎng)老和職稱這兩個(gè)問題仍然是束手無策的，根本不用擔(dān)心好醫(yī)生全跑去私立醫(yī)院?！边@位被稱作“高級(jí)幕僚”的學(xué)者曾是新華社原中央組組長(zhǎng)，幾乎跟隨報(bào)道和研究過中國(guó)醫(yī)改的全程。

2011年，朱幼棣把自己對(duì)醫(yī)改的想法寫成了一本《大國(guó)醫(yī)改》，書中提到，中國(guó)的歷次醫(yī)改，爭(zhēng)論最大的幾乎都是政府主導(dǎo)還是市場(chǎng)主導(dǎo)。究竟哪一個(gè)更好？回望30年來公立醫(yī)院走過的路，朱幼棣在書中將弊端歸結(jié)為：管辦未分、政事不分、盈利和非盈利不分，在這樣的背景下，衛(wèi)生行政部門一系列‘改革’措施的結(jié)果，只能是不斷強(qiáng)化了自身集團(tuán)利益，離公益之路越來越遠(yuǎn)。他認(rèn)為：至少，“在主導(dǎo)和主辦沒有厘清的情況下，過分強(qiáng)調(diào)政府主導(dǎo)是危險(xiǎn)的，極易把行政監(jiān)管、服務(wù)型政府，混同成‘包辦型’政府，賦予某些政府行政部門極大的權(quán)力?！?/p>

開放“自由執(zhí)業(yè)”和發(fā)展私立醫(yī)院，給病人更多的選擇固然是好事，但就中國(guó)的醫(yī)療體系看來，另一個(gè)問題則在于：我們是否有足夠的力量為國(guó)民提供相當(dāng)?shù)尼t(yī)療水平。一位網(wǎng)友提到：“現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的中心就是歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展是以歐美國(guó)家的經(jīng)濟(jì)力量支撐的。這些支柱經(jīng)濟(jì)力量來自每一個(gè)患者，這些患者的勞動(dòng)產(chǎn)出，決定了他們能為健康支付多少。所以，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所能達(dá)到的高度，是和發(fā)達(dá)國(guó)家的人均勞動(dòng)產(chǎn)出掛鉤的。”

在過去，中國(guó)的做法一直是借助國(guó)家手段，強(qiáng)行降低醫(yī)療人力成本，“犧牲”醫(yī)護(hù)人員的利益，壓制整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用。但就公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)狀來看，之前的做法也許并沒有計(jì)劃中那么成功，畢竟，每個(gè)個(gè)體都不會(huì)同意讓自己“被犧牲”。但如果醫(yī)生們自由了，沒有了廉價(jià)的人力資源，情況會(huì)變成怎樣，卻是個(gè)未知數(shù)。

全科醫(yī)生的前路

回到于鶯，她會(huì)去哪兒？作為一個(gè)“不是專家，不看專病，但專家可干不了我的活兒”的急診科醫(yī)生，她最適合的位置，業(yè)內(nèi)人士紛紛說：全科醫(yī)生。

在西方國(guó)家，全科醫(yī)生（General Practitioner）是其醫(yī)療系統(tǒng)中很重要的一環(huán)。對(duì)一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)，由全科醫(yī)生對(duì)病人進(jìn)行預(yù)檢和分類，給予健康建議，是有效降低整體費(fèi)用的良策。在實(shí)施國(guó)民健康保險(xiǎn)制度的英國(guó)，全科醫(yī)生類似一種基層的社區(qū)診所，由政府支付工資，對(duì)病人進(jìn)行一些預(yù)查和簡(jiǎn)單治療，一旦發(fā)現(xiàn)處理不了，會(huì)為病人推薦、預(yù)約上級(jí)醫(yī)院。在一些國(guó)家，除了急診，公立大醫(yī)院只接受經(jīng)全科醫(yī)生預(yù)檢后無法處理的病人，這樣就不會(huì)出現(xiàn)輕重病人全擠在三甲醫(yī)院的情況。而在沒有全民醫(yī)保覆蓋的美國(guó)，全科醫(yī)生的工作由與保險(xiǎn)公司簽約的家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)。事實(shí)上，因?yàn)槊绹?guó)的病人是自由選擇家庭醫(yī)生，家庭醫(yī)生為病人服務(wù)的積極性很高，“他們必須具有競(jìng)爭(zhēng)力”。

“在美國(guó)，看病真的只是‘看醫(yī)生’，如果是‘去醫(yī)院’，那就表示問題比較嚴(yán)重了?？瘁t(yī)生有可能花幾十塊錢就出來了，一旦‘去醫(yī)院’，再簡(jiǎn)單的處理也會(huì)收到幾百上千的賬單?！币晃辉诿绹?guó)生活了數(shù)年的受訪者這樣告訴記者。女兒出生后，他們特意換了一位有兒科專長(zhǎng)的家庭醫(yī)生。而不管是在英國(guó)還是美國(guó)，正常的全科醫(yī)生收入在當(dāng)?shù)囟继幱谥挟a(chǎn)水平。

而中國(guó)的全科醫(yī)生、一直致力于全科醫(yī)學(xué)的推廣和教育的復(fù)旦大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院全科醫(yī)學(xué)系主任祝墡珠曾總結(jié)說：“理想的全科醫(yī)療提供的正是這種不分年齡、性別，不分預(yù)防、治療或康復(fù)的綜合性保健服務(wù)，其中還包括對(duì)一些急性、危重的?？萍膊〉淖R(shí)別與轉(zhuǎn)診?！敝煊组σ蔡岬搅嗽?jīng)隸屬于大而全的單位的“醫(yī)務(wù)室”——解決頭疼腦熱的小病，醫(yī)務(wù)室看不了的病，開個(gè)介紹信，推薦病人去合適的大醫(yī)院。隨著企事業(yè)單位不再辦社會(huì)，這些醫(yī)務(wù)室紛紛取消，相應(yīng)的基層衛(wèi)生體系卻沒有跟上來。

今年1月，于鶯發(fā)了這樣一條微博：“問你們一個(gè)問題，如果圖中這樣的社區(qū)型診所，提供周到細(xì)致的服務(wù)，家庭醫(yī)生式的建檔式醫(yī)療服務(wù)模式，每次就診時(shí)和患者及家屬有至少30分鐘的溝通，采用預(yù)約制，按時(shí)到診所后等候少于10分鐘。但，只有一條，除了藥費(fèi)是報(bào)銷之外，診費(fèi)自負(fù)，一次五百元左右，會(huì)有多少人選擇這樣的診所？”后面的回應(yīng)中，多數(shù)人認(rèn)為，工薪階層還是很難接受這樣的診費(fèi)，有人還特意指出：“社區(qū)常檢查和開藥的主體還是退休在家的中老年人”，而依照這些人的購買力，這家醫(yī)院用不了多久就會(huì)倒閉。

辭職后的某一天，于鶯在微博上公布了自己近期的計(jì)劃：“終于等到為期3個(gè)月去臺(tái)灣學(xué)習(xí)全科醫(yī)學(xué)模式的邀請(qǐng)函，大家心中的疑問也終于有了答案，就是，我沒有接受任何一家診所醫(yī)院的offer，而是選擇為了理想繼續(xù)學(xué)習(xí)的道路。”

上海講座的最后，一位年輕的醫(yī)學(xué)生問于鶯：為什么選擇做全科醫(yī)生，而不是更神氣一些的?？漆t(yī)生？于鶯回答：“這只是個(gè)人選擇”。這不是一個(gè)野心勃勃要成為著名醫(yī)生的年輕人，她希望更多的平衡，擁有自己的時(shí)間，照顧家人，跟朋友聊天，以及偶爾參加一些公益活動(dòng)。

講座結(jié)束，有人問她：中國(guó)的全科醫(yī)生收入如何？她搖頭，笑而不答。一位正在附近的大學(xué)參加全科醫(yī)生培訓(xùn)的姑娘上前討論：現(xiàn)在的某些大型外企好像已經(jīng)開始配備企業(yè)內(nèi)部的全科醫(yī)生……前途會(huì)如何？又是個(gè)讓人迷茫的問題。

最后，年輕人紛紛上前合影，拿照片給她看，于鶯指著其中一張笑了，“這個(gè)角度我最喜歡，顯得臉小。”