剛剛過去的2012年可被稱為中國的“全民醫(yī)保元年”。此前三年，醫(yī)保的覆蓋面急速擴(kuò)大，總?cè)丝诘母采w率達(dá)95%，已成為全球最大的醫(yī)保體系。官方和學(xué)界都認(rèn)為，全民醫(yī)保體系的建立，為新一輪醫(yī)改至今的最大成果。

隨著覆蓋面和籌資規(guī)模的擴(kuò)大，醫(yī)保在事實上已成為醫(yī)療服務(wù)市場上的主要購買方，其對醫(yī)療供需雙方的影響日益增加。但是，在醫(yī)院、醫(yī)保和患者三方博弈的新格局之下，各方卻都對自身境況頗多不滿。

“在‘以收定支’原則下，確保醫(yī)?；鸢踩珘毫艽蟆！贬t(yī)保經(jīng)辦官員如是說。

“除了要面對防不勝防的醫(yī)患糾紛，過度行政化的管理體制也讓醫(yī)生大為惱火。藥占比超了，扣錢；器占比高了，扣錢；保險額度超了，扣錢；老干部的保費(fèi)高了，扣錢……‘醫(yī)師法’給我的權(quán)利跑到哪去了？”一位醫(yī)生在微博上的抱怨，引來數(shù)十位同行的共鳴。

“每一個醫(yī)生都提到醫(yī)保額度超標(biāo)，叫病人改自費(fèi)配藥或明年再來。前兩天去看病，醫(yī)生只愿配一周的藥量，價格只能在80元以內(nèi)，最后，我把自己改成自費(fèi)病人，配了三周藥。”一位上?；颊咴V苦。

一面是醫(yī)保籌資比例已近天花板，另一面是民眾不斷釋放的醫(yī)療需求。日益尖銳的矛盾之下，如何保障醫(yī)?；鹗褂玫男屎凸?，成為政策制定部門考慮的首要問題。

同時，支付方式改革還被賦予了規(guī)范醫(yī)療行為的重任。如此，本屬技術(shù)層面的支付方式選擇，籠罩上了強(qiáng)烈的行政色彩，并上升至公共政策的層面。

然而，在醫(yī)療體制改革滯后的現(xiàn)實下，只是支付方式改革的單兵突進(jìn)，醫(yī)保資金不但無法填滿醫(yī)療“無底洞”，反而可能催生出“一邊釋放需求，一邊有限制供給”的新矛盾，如此一來，“看病難”問題會愈加突出。

特別是在供方改革遲滯、行政配置醫(yī)療資源繼續(xù)強(qiáng)化、醫(yī)療服務(wù)市場仍然封閉的制度環(huán)境下，加速推進(jìn)總額預(yù)付制度，不但難以達(dá)到控費(fèi)初衷，其負(fù)面作用更可能被放大。

總額預(yù)付成主流

長期以來，中國的醫(yī)院普遍采用“按項目付費(fèi)”的支付方式，即按照一定的項目價格標(biāo)準(zhǔn)和數(shù)量付費(fèi)，醫(yī)院（醫(yī)生）多做檢查、多用藥，收入也就越高。

2012年1月5日，在全國衛(wèi)生工作會議上，衛(wèi)生部部長陳竺將“按項目付費(fèi)”與“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制并列，指為兩大“毒瘤”。他提出，將用總額預(yù)付以及按病種、按服務(wù)單元、按人頭等支付方式替代“按項目付費(fèi)”。

此前的2011年末， 40個城市成為人社部的首批醫(yī)保付費(fèi)改革重點城市，四大直轄市名列其中。在此前后，各地對多種醫(yī)保支付方式皆有嘗試，但總體方向趨同——總額預(yù)付漸成主流。

總額預(yù)付，也稱總額預(yù)算，是由醫(yī)保部門在對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評估后，向醫(yī)院預(yù)付定額的醫(yī)療費(fèi)，如果發(fā)生實際費(fèi)用超支，超支部分就由醫(yī)院自己承擔(dān)。

這種支付方式的優(yōu)點明顯：醫(yī)保經(jīng)辦管理成本低，控費(fèi)效果明顯。缺點也同樣突出：總額標(biāo)準(zhǔn)難以合理確定，從而影響醫(yī)療服務(wù)提供者的積極性，醫(yī)院可能會推諉醫(yī)?；颊?。

醫(yī)保支付重壓之下，總額預(yù)付的優(yōu)點得以放大，并最終在國家層面得到推廣。2012年12月5日，人社、財政、衛(wèi)生三部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費(fèi)總額控制的意見》，提出“用兩年左右的時間，在所有統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)開展總額控制工作”，并明確要求將統(tǒng)籌地區(qū)年度總額控制目標(biāo)細(xì)化落實到各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

據(jù)了解，已經(jīng)實行多年總額預(yù)付的上海，其經(jīng)驗可能在全國被推而廣之。

醫(yī)?；鸫┑字?/h3>

全面控費(fèi)的背景是，中國醫(yī)保制度面臨兩難。

一方面是醫(yī)療費(fèi)用的快速增長。2011年，全國衛(wèi)生總費(fèi)用達(dá)2.43萬億元，增幅約為21.5%，診療人次為62.71億。2012年，醫(yī)療需求進(jìn)一步釋放，當(dāng)年1月到7月，全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次達(dá)37.5 億，同比增加11.9%。

同時，作為醫(yī)療服務(wù)的主要買方，醫(yī)保的保障水平不斷提高。2012年8月公布的《全國社會保障資金審計結(jié)果》顯示，在2011年，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保實際報銷比例分別達(dá)到64.10%和52.28%。新農(nóng)合和部分地區(qū)實行的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保則分別達(dá)到49.20%和44.87%。2013年1月7日，陳竺在全國衛(wèi)生工作會議上表示，2013年，新農(nóng)合全國人均籌資水平要達(dá)到340元左右，實際報銷比例將力爭再提高5個百分點。

兩相作用之下，醫(yī)?；鹬Ц秹毫E增。2011年，全國城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹬С鲈鲩L25.2%，雖然比2010年59.3%的增速有所回落，但仍處于高位。

另一方面，隨著全民醫(yī)保的實現(xiàn)，擴(kuò)大覆蓋面的增量空間已經(jīng)不大，醫(yī)?；I資規(guī)模能否繼續(xù)增加，將取決于城鎮(zhèn)居民就業(yè)的增加、收入水平的增速以及財政投入力度。

2012年三季度，參加城職保和城居保的人數(shù)接近5.3億，兩基金2012年全年總收入估計約為6000億-7000億元；新農(nóng)合的覆蓋人數(shù)超過8億，2012年的籌資規(guī)模約為2370億元，其中超過八成為財政補(bǔ)助。

目前，中國“五險一金”的繳費(fèi)總比例在全世界已屬高位，個人稅負(fù)和社保繳費(fèi)已超過其工資總額的25%，短期內(nèi)難以繼續(xù)提高繳費(fèi)比例。以北京為例，隨著就業(yè)人員增長進(jìn)入穩(wěn)定期以及擴(kuò)面工作的結(jié)束，醫(yī)?；疬M(jìn)入平穩(wěn)增長期。

2007年到2011年北京醫(yī)保基金年均增長在20%-30%之間。而醫(yī)療費(fèi)用在2010年、2011年分別增長50%和38%，明顯快于基金收入增長速度。從2008年以后，醫(yī)療費(fèi)用的增速也明顯快于社會平均工資增速。

經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平高、醫(yī)療資源集中、保障水平高、老齡化嚴(yán)重等因素，使上海的醫(yī)療費(fèi)用急升。相較于其他城市，上海更早感受到了醫(yī)療費(fèi)用增長和管理的壓力。2007年至2011年期間，上海三級醫(yī)院、二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療人數(shù)均大幅增長，其中三級醫(yī)院的門急診和出院病人數(shù)年均增幅均在18%以上。2011年，上海的診療總?cè)舜纬^了2億。門診患者和住院患者中，參保者比例分別約為75%和53%。

這對醫(yī)保基金產(chǎn)生了巨大的收支平衡壓力。2010年，上海醫(yī)保中規(guī)模最大的城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹬С?00.08億元，比上年增加57.31億元，當(dāng)年基金結(jié)余減少至29.69億元，不足其當(dāng)年支出的10%。醫(yī)?；鹈媾R“穿底”風(fēng)險。

為此，上海只能另辟蹊徑。

自2004年起，上海市為外來從業(yè)人員設(shè)立了綜合保險制度，包括工傷保險、住院醫(yī)療和老年補(bǔ)貼三項，繳費(fèi)較低，享受待遇也較低。因為外來從業(yè)者年齡結(jié)構(gòu)較輕，一些老齡人口出于戶籍限制往往返鄉(xiāng)等原因，上海的綜合保險基金已累積起可觀結(jié)余，且短期內(nèi)沒有兌付風(fēng)險。自2011年起，上海正式將外來從業(yè)人員納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保體系，實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和綜合保險并軌，兩大基金超500億元的總盤子混用，最終將醫(yī)?；鸾Y(jié)余拉高至296.64億元，使上海有了喘息之機(jī)。

北京亦然。北京市衛(wèi)生系統(tǒng)人士透露，在2010年之前，北京的醫(yī)?；鸾Y(jié)余一直保持在“能維持6個-9個月運(yùn)轉(zhuǎn)”的規(guī)模，到了2011年，基金結(jié)余就大幅滑落至“只夠維持四個月運(yùn)轉(zhuǎn)”。與上海不同的是，北京無法通過外來人口進(jìn)一步擴(kuò)面。因此，2012年底，北京市人社部門開始研究調(diào)整個人賬戶后臺繳存比例，以縮小個人賬戶，支援統(tǒng)籌賬戶，緩解支付壓力。

北京、上海的今天，可能就是中國大多數(shù)城市的明天。

按照中國社科院經(jīng)濟(jì)研究所公共政策研究中心的測算，在現(xiàn)行制度下，在2020年之前，中國大部分城市醫(yī)保基金都會陸續(xù)“穿底”，出現(xiàn)收不抵支。其中，成都等二線城市的“穿底”時間最晚將出現(xiàn)在2017年-2019年。

“開源”難行之下，對于醫(yī)保部門來說，為守住收支平衡的底線，唯有“節(jié)流”一途可循。

控費(fèi)現(xiàn)實選擇

在“控費(fèi)”的大框架下，面對占有壟斷地位的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同是政府舉辦的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理能力有限，并無太多現(xiàn)實路徑可選，總額預(yù)付幾乎是唯一的選擇。

醫(yī)?；饘︶t(yī)療機(jī)構(gòu)的支付方式，大體上可分為兩類：一類是根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)量多少進(jìn)行給付，分為按項目付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)、按病種付費(fèi)等方式；另一類是直接確定給付的總量或人均量，包括總額預(yù)付和按人頭付費(fèi)。

每種支付方式都有其適用條件、功用和優(yōu)缺點。通常醫(yī)療機(jī)構(gòu)更傾向于按服務(wù)量支付的方式，因為可以多勞多得；而醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出于降低管理成本和分擔(dān)風(fēng)險意圖，則傾向于總額預(yù)付和按人頭付費(fèi)。雙方博弈的結(jié)果，通常采用多種方式混用的復(fù)合式支付方式。

在發(fā)達(dá)國家，醫(yī)?；鹬Ц对絹碓綇?qiáng)調(diào)在控費(fèi)的同時，著力提高衛(wèi)生系統(tǒng)整體績效。在傳統(tǒng)的支付方式之外，還發(fā)展出了按服務(wù)績效付費(fèi)（Pay-for-performance）等新方式。

但在中國，長期以來的價格管制和公立醫(yī)院壟斷，使得醫(yī)療服務(wù)市場和價格扭曲。

資料：醫(yī)保主要支付方式一覽

按服務(wù)項目付費(fèi)

優(yōu)點：方便簡便、容易操作，由于在此種方式下，醫(yī)院的收入與其提供的服務(wù)量直接掛鉤，所以能夠調(diào)動醫(yī)療服務(wù)提供者的工作積極性，同時患者的醫(yī)療服務(wù)要求能夠得到滿足。

缺點：容易發(fā)生醫(yī)生誘導(dǎo)需求和促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供過度醫(yī)療的現(xiàn)象，對于醫(yī)療保險費(fèi)用的控制力度較弱。

按服務(wù)單元定額付費(fèi)

優(yōu)點：能夠鼓勵醫(yī)院或醫(yī)生通過降低住院和門診均次成本來獲取更多的結(jié)余，從而提高醫(yī)院整體的工作效率。

缺點：醫(yī)院可能通過分解服務(wù)診次和分解住院來增加收入，還可能出現(xiàn)醫(yī)院推諉危重癥病人，降低醫(yī)療服務(wù)水平等問題。

按人頭付費(fèi)

優(yōu)點：對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)和費(fèi)用的控制作用較強(qiáng)，可以促使醫(yī)院開展預(yù)防工作，以此來降低參保人員患病的幾率，從而減輕醫(yī)院將來的工作量，降低醫(yī)療費(fèi)用支出。也有利于鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生盡可能以較低的醫(yī)療費(fèi)用為更多的人提供服務(wù)。

缺點：可能出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)提供者為了節(jié)約費(fèi)用而提供較少的醫(yī)療服務(wù)，降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，推諉或拒收重癥患者等現(xiàn)象。

總額預(yù)付

優(yōu)點：對于醫(yī)療保險費(fèi)用的控制作用很強(qiáng)，并能迫使醫(yī)院自覺控制醫(yī)療費(fèi)用，費(fèi)用結(jié)算簡單，能簡化醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)的管理工作，降低管理成本。

缺點：限制醫(yī)療服務(wù)技術(shù)的更新與發(fā)展，對醫(yī)院主動發(fā)展醫(yī)療業(yè)務(wù)形成制約。容易降低醫(yī)院提供服務(wù)的積極性和主動性，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會拒收醫(yī)保病人，減少一些必要的醫(yī)療服務(wù)項目，降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平。

按單病種付費(fèi)

優(yōu)點：降低藥品和衛(wèi)生材料消耗，限制貴重藥品的使用，降低醫(yī)療成本支出，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)價值。

缺點：病種范圍太少，受益患者范圍小?？赡茉斐舍t(yī)院間的惡性競爭，降低醫(yī)療質(zhì)量，損害患者利益，可能出現(xiàn)醫(yī)院之間推諉重癥病人、將診斷升級或分解住院次數(shù)等不良行為。阻礙新技術(shù)的應(yīng)用。

按病種付費(fèi)（DRGs）

優(yōu)點：合理劃分疾病輕重等級進(jìn)行支付，該方法可促使醫(yī)院主動控制成本，提高工作效率，對患者因病施治。

缺點：當(dāng)診斷界限不確定時，醫(yī)療服務(wù)提供者會通過診斷升級，獲取更多的補(bǔ)償。制定該付費(fèi)辦法需要精細(xì)化管理，進(jìn)行疾病分類和成本核算是龐大的系統(tǒng)工程，要求有完善的信息管理系統(tǒng)，管理成本較高。

一方面，公立醫(yī)院已經(jīng)很大程度市場化的現(xiàn)實沒有得到承認(rèn)，由于無視醫(yī)生可通過勞務(wù)從市場獲得收入的權(quán)利，醫(yī)療服務(wù)價格始終被壓低，醫(yī)生往往通過過度用藥和過度檢查來獲取收入。

此外，雖經(jīng)過多輪醫(yī)改，中國并未形成開放的醫(yī)療服務(wù)市場，缺乏競爭，價格形成機(jī)制始終未能建立?！皟r格一定是競爭出來的，沒有競爭就沒有價格?！比松绮可鐣ｋU研究所研究員董朝暉說。而扭曲不透明的價格體制亦使得對管理能力要求高、管理成本大的按病種付費(fèi)等方式難以推行。

在多種支付方式中，控費(fèi)效果最明顯的是總額預(yù)付和按人頭付費(fèi)兩種，但在中國現(xiàn)行的醫(yī)療體制下，按人頭付費(fèi)并不可行。目前，許多地方已經(jīng)取消定點就診，允許醫(yī)?；颊咴谌魏我患叶c醫(yī)療機(jī)構(gòu)自由就診，患者的流動不再受控制，不僅使“基層首診，分級診療，雙向轉(zhuǎn)診”化為泡影，也使得按人頭付費(fèi)不再是可選項。

現(xiàn)實中，病人越來越向三級醫(yī)院集中，以上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院為例，醫(yī)保病人診療人次增長很快，2012年，門急診人次增長了約17%，住院人次增長了11%。“大部分醫(yī)保病人，本來不需要到我們醫(yī)院來看，很多是常見病，他就是來排個隊，掛個號，配點藥?！比鸾疳t(yī)院院長朱正綱說。

在這種情況下，唯有總額預(yù)付可選。2012年始，上海全市實現(xiàn)了“總額預(yù)付”，覆蓋了其區(qū)域內(nèi)的全部三級醫(yī)院。

同一年，北京醫(yī)保機(jī)構(gòu)也開始力推“總額預(yù)付”，試點醫(yī)院從前一年的四家，擴(kuò)大到33家。2012年9月，北京市人社局局長蔣繼元表示：“明年北京推行總額預(yù)付制的力度將更大。

硬不起來的“總額”

上海的“總額控制”始自城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度的建立，歷時十余年，按照其自身的 “歷史邏輯”發(fā)展成為全面總額預(yù)付。這種計劃色彩強(qiáng)烈的支付方式亦隨之陷入了體制“圍城”。

上海的醫(yī)?？傤~經(jīng)由醫(yī)院代表“三輪協(xié)商”分配。醫(yī)院代表經(jīng)推舉產(chǎn)生，40家三級醫(yī)院共推舉18人，各區(qū)縣的醫(yī)保部門在其所轄一二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中推舉1人，共19人。首輪協(xié)商，將總額在三級醫(yī)院和區(qū)縣之間分配；次輪協(xié)商，將首輪中分得的總額再分配到各三級醫(yī)院和區(qū)縣；第三輪協(xié)商，各區(qū)縣將分得的總額再在其內(nèi)部的醫(yī)療機(jī)構(gòu)間分配。

醫(yī)院代表協(xié)商時，并不確定各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體的總額數(shù)量，而是提出預(yù)算分配方案，最終由醫(yī)保行政部門“聽取意見后”落實到各三級醫(yī)院。這種分配模式因相對透明，其尋租空間較小，受到人社部的認(rèn)可。

但是多位醫(yī)院管理者對《財經(jīng)》記者分析，將總額分配至醫(yī)療機(jī)構(gòu)的做法存在多種缺陷：一是總額分散到各家醫(yī)院，有可能會造成風(fēng)險集中，醫(yī)療費(fèi)用的向上波動一旦集中在單獨(dú)或少數(shù)醫(yī)院，將令其無法承受；二是總額確定，意味著醫(yī)院的收入已經(jīng)固定，醫(yī)院將失去提供更多和更高質(zhì)量服務(wù)的積極性。而且根據(jù)歷史數(shù)據(jù)分配，會產(chǎn)生“鞭打快馬”的效應(yīng)，“本來成本控制得好的吃虧了，控制不好的反而占了便宜”；此外，總額分完之后，強(qiáng)化了現(xiàn)有公立醫(yī)院的利益分配格局，新進(jìn)入的非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以從公立醫(yī)院再切分出“總額”，事實上會被擠出醫(yī)療服務(wù)市場。

而在實踐上，總額預(yù)付也面臨兩難，堅持成為硬性約束，醫(yī)院可能為了避免費(fèi)用超標(biāo)，而推諉醫(yī)?；颊?，拒收疑難重癥患者，形成醫(yī)?；颊摺翱床‰y”的局面，從而引發(fā)醫(yī)患矛盾；但做成軟預(yù)算，又會沖擊總額預(yù)付制度本身。

因此總額限制受到控費(fèi)壓力影響，在實際中“時軟時硬”。社科院經(jīng)濟(jì)研究所公共政策研究中心主任朱恒鵬表示，公立醫(yī)院壟斷了醫(yī)療服務(wù)市場，背后都是政府，實際上“是一家人”，更使得總額預(yù)付最終只是一個軟約束，因此很難控制醫(yī)療費(fèi)用的增長。

北京市衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會對該市12家醫(yī)院2012年醫(yī)保費(fèi)用的預(yù)測分析顯示，醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用將全部超出醫(yī)?？刂浦笜?biāo)，預(yù)計平均超支比例達(dá)60%以上。

上海醫(yī)?；I資的增速與北京大致相當(dāng)，約為每年8%-9%，這決定了總額的增幅。然而各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用增速差異巨大。例如，瑞金醫(yī)院2012年分得的總額預(yù)算約為8.2億元，較2011年增長約10.8%，但2012年實際醫(yī)保申報費(fèi)用的增幅約為16%，使該院承受巨大的控費(fèi)壓力。

“為增強(qiáng)‘控費(fèi)’效果，上海醫(yī)保采用了‘超支分擔(dān)，結(jié)余自留’的結(jié)算模式，并將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的超支分擔(dān)比例提高至40%。但依然不能真正抑制醫(yī)療費(fèi)用的快速增長。而且，“醫(yī)療總費(fèi)用中增長的大部分不是由醫(yī)療保險基金來承擔(dān)，會增加病人的個人醫(yī)療負(fù)擔(dān)。”上海市社會科學(xué)院人口與社會發(fā)展研究所研究員胡蘇云總結(jié)。

上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保病人自付現(xiàn)金從2008年的277.84億元上升到2010年的402.03億元，增長幅度為44.7%，醫(yī)保的減負(fù)作用受到?jīng)_擊。

不具備條件的DRGs

相較于“管理成本低”的總額預(yù)付，按病種（DRGs，Diagnosis Related Groups，疾病診斷相關(guān)分組）付費(fèi)為國際上較多采用的醫(yī)保支付方式。

具體而言，DRGs是一種打包付費(fèi)制度，主要是根據(jù)患者的年齡、性別、住院天數(shù)、疾病診斷、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度以及療效等因素，將診斷相近、治療手段相近、醫(yī)療費(fèi)用相近的住院患者分入若干診斷組，再對病例按組別定額付費(fèi)。

比如，一個20歲患者治療胸外傷可能花費(fèi)3000元，同樣治療胸外傷的70歲患者可能就得花費(fèi)數(shù)萬元，按照DRGs的分組機(jī)制，這兩名患者會被分在不同診斷組，按不同定額付費(fèi)。一般來說，所有病種被劃分為500個-600個診斷組。

DRGs于上世紀(jì)70年代誕生于美國，1983年10月起，被聯(lián)邦政府衛(wèi)生財政管理局（HCFA）用于醫(yī)保付費(fèi)，后陸續(xù)被法國、澳大利亞、德國等國采用。

DRGs相較于總額預(yù)付有其優(yōu)點：比如，整體上還是按醫(yī)院服務(wù)量付費(fèi)，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)有激勵作用。同時，DRGs對同一分組的病例實行定額付費(fèi)，也有控費(fèi)的功能。

但DRGs的實行對醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化等方面要求很高，且研發(fā)成本巨大；具體實施時，要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具有極強(qiáng)的管理能力。更重要的是，DRGs實施需要有制度環(huán)境條件，即充分競爭的醫(yī)療市場和透明的價格，這一條件目前中國并不具備。

2011年8月1日，北京在國內(nèi)率先啟動DRGs探索，包括北京大學(xué)人民醫(yī)院、北京大學(xué)第三醫(yī)院、友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院、宣武醫(yī)院、天壇醫(yī)院等六家醫(yī)院被列為試點。DRGs范圍覆蓋108組疾病，僅針對北京本地醫(yī)?；颊摺?/p>

相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，截至2012年5月31日，按DRGs付費(fèi)病例共計16039例，涉及106個DRGs，醫(yī)療支出成本按現(xiàn)行項目定價計算，平均下降18%。

但北京的DRGs試點僅在少數(shù)幾家醫(yī)院進(jìn)行，而且也未強(qiáng)制各試點醫(yī)院將108個診斷組覆蓋的病例全部用DRGs結(jié)算。同時，部分自費(fèi)項目，主要是高價格的醫(yī)用耗材，被列在定額之外，致使其試點結(jié)果不能說明問題。

此外，包括友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院等多家醫(yī)院，同時開展DRGs付費(fèi)和總額預(yù)付制的試點改革，這兩項政策相互干擾，甚至在具體實施時相互抵觸。北京DRGs試點一年后，即處于停滯狀態(tài)。

2012年9月27日，北京市人社局副巡視員蔣繼元表示，DRGs“近期不適宜大面積推廣，還不具備條件”。

DRGs技術(shù)性強(qiáng)，高度依賴科學(xué)分組，以及完整的病例信息管理系統(tǒng)，加之試點范圍小、結(jié)論不明確，被業(yè)內(nèi)認(rèn)為是其在改革路徑上被放棄的原因。也有衛(wèi)生部門的人士透露，DRGs完全后臺操作、自動生成分組，也對醫(yī)保部門的權(quán)力造成沖擊，亦是因素之一；而在總額預(yù)付中，醫(yī)保部門在總額認(rèn)定、結(jié)余分配、超支分擔(dān)上，有充分的話語權(quán)。

開放醫(yī)療服務(wù)市場

總而言之，總額預(yù)付之外，雖還有種種支付手段，但只要醫(yī)療體制無法突破，醫(yī)保在醫(yī)療市場上的監(jiān)督調(diào)節(jié)作用就難以通過合理方式發(fā)揮。

其實，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)僅僅公開醫(yī)院申報醫(yī)?；鸬男畔ⅲ湍芗哟髮︶t(yī)院的監(jiān)管力度。但這種短期內(nèi)即可實施的方法也受限于體制，難以實現(xiàn)。

一位人社系統(tǒng)的專家表示，“從統(tǒng)計數(shù)據(jù)，就能看出問題。醫(yī)保公布醫(yī)院的基金使用情況，就可發(fā)現(xiàn)明顯的違規(guī)，并在很大程度上減少套取醫(yī)保基金的事情發(fā)生。臺灣就是把醫(yī)院的十幾個指標(biāo)放在網(wǎng)上給老百姓看的?！焙K云也認(rèn)為，公開信息是有效監(jiān)管的第一步。

但各地的醫(yī)?；鹁唧w支出信息從未被公開。上海的醫(yī)保部門雖早已通過信息系統(tǒng)掌握了每個患者在定點醫(yī)院就診的醫(yī)保使用信息，但是守口如瓶，即使研究者也難以看到相關(guān)數(shù)據(jù)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)對其內(nèi)部信息嚴(yán)防死守，對行政主管部門也不愿透露。一位上海三甲醫(yī)院的醫(yī)務(wù)處副處長就透露，衛(wèi)生部一直向醫(yī)院索要數(shù)據(jù)，“想要摸清醫(yī)院的家底兒”，但醫(yī)院不給，“不知道它（衛(wèi)生部）要干什么用，但（對醫(yī)院）肯定不是好事”。

在醫(yī)療服務(wù)市場短時期內(nèi)難以徹底放開的現(xiàn)實下，北京、上海等地正在試圖通過組建“區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體”（醫(yī)療集團(tuán)）來實現(xiàn)定點診療，進(jìn)而實現(xiàn)按人頭付費(fèi)和分級診療。這類改革可在一個地區(qū)公立醫(yī)院體系內(nèi)部，形成相互競爭的局面，能在一定程度上改善醫(yī)療服務(wù)的供給，被認(rèn)為是中期可采用的解決辦法。

“醫(yī)聯(lián)體”模式受到醫(yī)院、醫(yī)保和研究者各方認(rèn)可：由于可通過整合各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源，實行內(nèi)部轉(zhuǎn)診，從而解決大量非疑難急重的病人聚集在三級醫(yī)院；通過簽約，則可實現(xiàn)定點醫(yī)療，實現(xiàn)分級診療；通過采用總額分配更為合理的按人頭付費(fèi)等方式。

2012年9月，由上海瑞金醫(yī)院帶動、整合區(qū)域內(nèi)的六個一二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，組成盧灣區(qū)醫(yī)療聯(lián)合體，共同為區(qū)域內(nèi)的居民提供醫(yī)療服務(wù)。

“醫(yī)聯(lián)體”一般采用理事會領(lǐng)導(dǎo)下的總監(jiān)負(fù)責(zé)制，但瑞金醫(yī)院院長朱正綱抱怨，“我是總監(jiān)，但我不可能管區(qū)里醫(yī)院的人（事）權(quán)、財權(quán)。下面一個二級醫(yī)院院長不能配合工作，想換掉他，我能換嗎？”“它們的預(yù)算是區(qū)屬財政投的，我能管它們的預(yù)算嗎？”

這意味著，在醫(yī)療資源按行政層級配置的體制下，各級醫(yī)院之間的藩籬難以打破，最終 “醫(yī)聯(lián)體”還是一個松散的聯(lián)盟。

從長期來看，醫(yī)療服務(wù)市場的放開是治本之道?！搬t(yī)改的第一步應(yīng)該是醫(yī)療服務(wù)市場開放。”一位專家感慨，“現(xiàn)在開放醫(yī)療服務(wù)市場還來得及，這是最簡單、社會影響最小的改革路徑?！?/p>