張霞　白曉峰　周青　張倩

[摘要] 目的 比較右美托咪定和咪唑安定復(fù)合芬太尼在清醒經(jīng)鼻盲探氣管插管中的麻醉效果，以及對(duì)呼吸和循環(huán)的影響。方法 選擇口腔頜面外科擇期手術(shù)患者40例，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，預(yù)測(cè)插管困難，全身麻醉誘導(dǎo)選擇清醒經(jīng)鼻盲探氣管插管。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組靜脈輸注右美托咪啶；對(duì)照組靜脈一次性給予咪唑安定和芬太尼。記錄各組在用藥前的基礎(chǔ)值（T1）、插管開始前即刻（T2）、插管開始后10 min（T3）、插管開始后20 min（T4）、插管完成后即刻（T5）時(shí)的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分值、平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、心電圖（ECG）、呼吸頻率（RR）和脈搏血氧飽和度（SpO2）。觀測(cè)插管成功率、插管嘗試次數(shù)、插管時(shí)間和并發(fā)癥的發(fā)生情況。氣管插管完成后對(duì)誘導(dǎo)效果進(jìn)行評(píng)級(jí)。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組插管成功率顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組插管嘗試次數(shù)明顯低于

對(duì)照組（P<0.05）。對(duì)照組中發(fā)生嚴(yán)重的惡心、嘔吐、嗆咳及術(shù)后咽喉不適的比例明顯更高。對(duì)照組患者在T2時(shí)點(diǎn)

RR較T1時(shí)點(diǎn)明顯下降，插管中和插管后RR又顯著增快；實(shí)驗(yàn)組患者RR和SpO2都無明顯變化。與T1時(shí)點(diǎn)比較，對(duì)照組患者在T3、T4、T5時(shí)點(diǎn)MAP和HR明顯增高（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組患者各時(shí)點(diǎn)MAP和HR無明顯變化（P>0.05）。實(shí)驗(yàn)組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分值在插管過程中明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 合理劑量右美托咪定比咪唑安定復(fù)合芬太尼

能更安全、更有效地應(yīng)用于清醒盲探氣管插管。

[關(guān)鍵詞] 右美托咪定； 清醒盲探氣管插管； 困難氣道

[中圖分類號(hào)] R 782.05+4 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A [doi] 10.7518/hxkq.2013.03.009

清醒經(jīng)鼻盲探氣管插管在插管困難患者麻醉中應(yīng)用廣泛，其主要顧慮在于麻醉深度難以控制，引起的心血管不良反應(yīng)也越來越受到重視。常用咪唑安定復(fù)合芬太尼輔助鎮(zhèn)靜，但在困難氣道患者使用后咽部肌肉張力下降，容易發(fā)生上呼吸道梗阻，或者呼吸抑制，甚至缺氧危及生命。右美托咪定（Dex-

medetomidine Hydrochloride）是新一代高度選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、不影響呼吸的優(yōu)點(diǎn)，用于清醒盲探氣管插管可能帶來更完善的麻醉?xiàng)l件。本文比較了右美托咪定和咪唑安定復(fù)合芬太尼在清醒經(jīng)鼻盲探氣管插管中的麻醉效果，以及對(duì)呼吸和循環(huán)的影響。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象和分組

選擇口腔頜面外科擇期手術(shù)患者40例，年齡為18～60歲，體重指數(shù)（body mass index，BMI）為19～26 kg·m-2，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，上呼吸道無嚴(yán)重出血，食道上端無狹窄、炎癥和腫瘤，心肺功能良好。術(shù)前診斷為口腔頜面部腫瘤、頜面部骨折、顳下頜關(guān)節(jié)疾病、嚴(yán)重睡眠呼吸暫停及小頜畸形等。麻醉前Mallampati試驗(yàn)分級(jí)為3～4級(jí)，預(yù)測(cè)可能有插管困難，全身麻醉誘導(dǎo)選擇清醒經(jīng)鼻盲探氣管插管。經(jīng)患者同意后采用隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組20例，實(shí)驗(yàn)組采用右美托咪啶，對(duì)照組采用咪唑安定復(fù)合芬太尼。

1.2 麻醉方法

麻醉前10 min鹽酸戊乙奎醚0.01 mg·kg-1靜脈注射，地塞米松20 mg靜脈推注。插管前10 min經(jīng)環(huán)甲膜穿刺注射2%利多卡因3 mL，利多卡因膠漿10 mL在口腔內(nèi)咀嚼達(dá)到表面麻醉目的，麻黃素滴鼻收縮鼻腔黏膜血管。在氣管插管前10 min，實(shí)驗(yàn)組靜脈輸注右美托咪啶（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司），0.8 μg·kg-1

負(fù)荷劑量在10 min內(nèi)輸完，然后0.5 μg·kg-1·h-1維持劑量；對(duì)照組靜脈一次性給予咪唑安定0.04 mg·kg-1和芬太尼1 μg·kg-1。指定熟練掌握盲探插管技巧且不知道實(shí)驗(yàn)分組的麻醉醫(yī)生完成插管，操作主要根據(jù)患者氣流的強(qiáng)弱和熱度進(jìn)行。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的記錄者和分析者都不知道實(shí)驗(yàn)分組。若盲探插管1 h還未成功則當(dāng)日放棄麻醉和手術(shù)，擇期再行麻醉?；颊卟骞艹晒箪o脈注射咪唑安定0.1 mg·kg-1、丙泊酚1.5 mg·kg-1、維庫(kù)溴銨0.15 mg·kg-1。術(shù)后拔除氣管導(dǎo)管。

1.3 監(jiān)測(cè)項(xiàng)目和時(shí)點(diǎn)

采用美國(guó)Detax多功能生命監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓（mean artery pressure，MAP）、心率（heart

rate，HR）、心電圖（electrocardiogram，ECG）、呼吸頻率（respiratory rate，RR）和脈搏血氧飽和度（blood oxygen saturation of pulse，SpO2）的變化。記錄各組在用藥前的基礎(chǔ)值（T1）、插管開始前即刻（T2）、插管開始后10 min（T3）、插管開始后20 min（T4）、插管完成后即刻（T5）時(shí)的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分值、MAP、HR、RR、SpO2的變化。呼吸頻率過緩的標(biāo)準(zhǔn)是呼吸頻率小于8次·min-1，心動(dòng)過緩的標(biāo)準(zhǔn)是心率小于60次·min-1。

Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)具體如下。1級(jí)：焦慮和（或）激動(dòng)不安；2級(jí)：無睡意、平靜合作；3級(jí)：欲睡、對(duì)指令有反應(yīng)；4級(jí)：嗜睡、輕喚有反應(yīng)；5級(jí)：入睡、大聲呼喚有反應(yīng)；6級(jí)：熟睡、大聲呼喚搖肩無反應(yīng)。每級(jí)均對(duì)應(yīng)相應(yīng)的分值。觀測(cè)插管成功率、插管嘗試次數(shù)、插管時(shí)間和并發(fā)癥的發(fā)生情況。氣管插管完成后對(duì)誘導(dǎo)效果進(jìn)行評(píng)級(jí)。誘導(dǎo)效果評(píng)級(jí)如下。1級(jí)：插管時(shí)鎮(zhèn)靜效果滿意，患者無躁動(dòng)；2級(jí)：插管時(shí)鎮(zhèn)靜效果尚滿意，患者稍有肢體動(dòng)作；3級(jí)：插管時(shí)鎮(zhèn)靜效果不滿意，患者有明顯躁動(dòng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)比較使用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用四格表確切概率法，等級(jí)資料比較使用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

實(shí)驗(yàn)組中男性患者13人，女性患者7人；年齡（39.5±7.9）歲，體重指數(shù)為（22.8±2.1） kg·m-2。對(duì)照組中男性患者14人，女性患者6人；年齡（36.8±10.4）

歲，體重指數(shù)為（23.5±3.4） kg·m-2。2組患者的性別、

年齡、體重指數(shù)無明顯差異（P>0.05）。實(shí)驗(yàn)組插管

成功率為100%（20/20），對(duì)照組插管成功率為80%（16/20），實(shí)驗(yàn)組顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組插管嘗試次數(shù)分別為（4.5±2.6）、（8.1±3.0）次，二者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組和

對(duì)照組插管時(shí)間分別為（18.2±7.7）、（21.9±10.1） min，

二者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

實(shí)驗(yàn)組有1例患者給藥過程中出現(xiàn)了竇性心動(dòng)過緩，靜脈給予0.2 mg阿托品后緩解。對(duì)照組中有4例發(fā)生嚴(yán)重的惡心、嘔吐、嗆咳，完全不能夠配合盲探氣管插管，放棄麻醉。術(shù)后均未見嚴(yán)重并發(fā)癥（表1）。

2.2 呼吸監(jiān)測(cè)

實(shí)驗(yàn)組所有患者呼吸平穩(wěn)，插管過程中RR和SpO2都無明顯變化。對(duì)照組患者T2時(shí)點(diǎn)RR較T1時(shí)點(diǎn)明顯下降（P<0.05），插管中和插管后RR又顯著增快，在T4和T5時(shí)點(diǎn)RR明顯增加（P<0.05），在T5時(shí)點(diǎn)RR

明顯高于實(shí)驗(yàn)組（P<0.05）。雖然對(duì)照組患者SpO2均

在90%以上，但在T2時(shí)點(diǎn)SpO2處在臨界值（圖1、2）。

2.3 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

與T1時(shí)點(diǎn)比較，實(shí)驗(yàn)組所有患者全程MAP變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在T2時(shí)點(diǎn)心率降低，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與T1時(shí)點(diǎn)比較，對(duì)照組患者在T3、T4、T5時(shí)點(diǎn)MAP和HR均明顯增高（P<0.05）。對(duì)照組患者在T4、

T5時(shí)點(diǎn)MAP比實(shí)驗(yàn)組明顯增高（P<0.05），在T3、T4、

T5時(shí)點(diǎn)HR比實(shí)驗(yàn)組明顯增高（P<0.05）（圖3、4）。

2.4 Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分的變化

實(shí)驗(yàn)組T1～T5時(shí)點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分值分別為1.8±0.7、3.6±1.1、3.8±0.5、4.0±0.8、3.9±0.7；對(duì)照組T1～T5時(shí)點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分值分別為1.8±0.5、2.2±0.4、2.3±0.3、2.2±0.6、2.1±1.0。2組間T2、T3、T4和T5時(shí)點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分差異明顯，即實(shí)驗(yàn)組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分值在插管過程中明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。

2.5 誘導(dǎo)效果評(píng)級(jí)

對(duì)照組1級(jí)5例，2級(jí)11例，3級(jí)4例；實(shí)驗(yàn)組1級(jí)12例，2級(jí)7例，3級(jí)1例。實(shí)驗(yàn)組1級(jí)患者比例顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。

3 討論

口腔頜面外科患者如先天性頜面部畸形、顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直、頜面部多發(fā)骨折、腫瘤、嚴(yán)重睡眠呼吸暫停綜合征等，由于先天畸形或病理變化導(dǎo)致氣道解剖生理變異。麻醉誘導(dǎo)時(shí)容易出現(xiàn)氣道梗阻和插管困難，因此一般選用清醒經(jīng)鼻盲探氣管插管，但其主要顧慮在于麻醉深度難以控制[1]。麻醉過淺，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛不全；麻醉過深，呼吸抑制、氣道梗阻。

鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛不全的危害在于：嚴(yán)重的心理創(chuàng)傷；過度恐懼不能配合完成插管；過度應(yīng)激反應(yīng)加重原有心血管疾病如心律失常、冠心病、高血壓等，甚至帶來危及生命的并發(fā)癥；明顯嗆咳，屏氣，氣道痙攣，嚴(yán)重時(shí)造成缺氧。解決問題的關(guān)鍵在于尋找合適的麻醉藥物和方式，既能滿足盲探插管所需的穩(wěn)定麻醉深度，又不影響呼吸和循環(huán)。

右美托咪定是新一代高度選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，作用于腦干藍(lán)斑核內(nèi)的α2腎上腺素能受體，抑制神經(jīng)元放電，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮，抑制交感活性的效應(yīng)，以及止涎、抗寒顫和利尿等。既往研究表明α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑能夠模擬腦內(nèi)對(duì)引發(fā)并持續(xù)自然非動(dòng)眼睡眠起關(guān)鍵作用的區(qū)域活動(dòng)[2]。對(duì)健康志愿者進(jìn)行功能性磁共振成像檢查

發(fā)現(xiàn)右美托咪定引起的血流信號(hào)與自然睡眠狀態(tài)下的腦血流信號(hào)相似[3]。

實(shí)驗(yàn)組插管過程中RR和SpO2都無明顯變化，維持氣道更通暢，自主呼吸更平穩(wěn)，這與既往文獻(xiàn)報(bào)道右美托咪定對(duì)重度睡眠呼吸暫?；颊咭膊挥绊懞粑慕Y(jié)果一致[4]，更適合應(yīng)用于困難氣道患者進(jìn)行清

醒盲探氣管插管。對(duì)于健康志愿者的一項(xiàng)研究中，靶控輸注右美托咪定8 ng·kg-1（為靜脈給藥量的5～10倍），呼吸仍然正常[5]。對(duì)照組在給藥后，氣管插管前RR明顯下降，SpO2處在臨界值，與咪唑安定配伍芬太尼抑制呼吸，咽部肌肉張力下降，繼而發(fā)生呼吸道梗阻，甚至呼吸抑制有關(guān)。此外芬太尼個(gè)體差異較大，可控性差，一旦給藥過量容易發(fā)生呼吸抑制。對(duì)照組插管時(shí)麻醉深度又偏淺，明顯嗆咳，屏氣，甚至不能耐受插管。

本試驗(yàn)中靜脈輸注右美托咪啶0.8 μg·kg-1負(fù)荷劑量，然后0.5 μg·kg-1·h-1維持劑量使患者在清醒氣管插管中血壓和心率維持穩(wěn)定，明顯抑制插管引起的應(yīng)激反應(yīng)，減少了心血管系統(tǒng)并發(fā)癥。但是有1例患者給右美托咪定過程中出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩，靜脈給予0.2 mg阿托品后緩解，提示對(duì)低血容量或心臟傳導(dǎo)阻滯的患者應(yīng)慎用，特別是復(fù)合使用其他降心率的藥物如瑞芬太尼、β受體阻滯劑等需要密切監(jiān)測(cè)心率變化，避免造成嚴(yán)重后果。既往報(bào)道右美托咪啶用于睡眠呼吸暫?；颊吣軌蚓S持穩(wěn)定的血壓、心率[6]。右美托咪定對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的作用，受劑量和

給藥速度的影響。Khan等[7]報(bào)道快速給予 1 μg·kg-1

負(fù)荷劑量的右美托咪定可引起短暫的高血壓，反射性的降低心率，因?yàn)榧せ钛芷交?nèi)的α2腎上腺素能受體，產(chǎn)生血管收縮。持續(xù)給藥一段時(shí)間后，發(fā)揮類似外周神經(jīng)節(jié)阻滯劑的作用，血壓和心率發(fā)生中度下降，可通過補(bǔ)液和給予阿托品緩解。對(duì)照組氣管插管過程中心率、血壓明顯增快，麻醉深度明顯不足。

本研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定靜脈注射后患者Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分值在插管過程中明顯高于對(duì)照組，能夠?yàn)槊ぬ綒夤懿骞芴峁┻m宜的麻醉深度，比咪唑安定配伍芬太尼鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用更強(qiáng)，能夠耐受和配合插管，發(fā)生惡心、嘔吐、明顯嗆咳和咽喉不適的機(jī)率明顯減少，提高插管成功率。咪唑安定復(fù)合芬太尼惡心、嘔吐并發(fā)癥多見，可能與芬太尼的副作用有關(guān)。

綜上所述，合理劑量右美托咪定比咪唑安定配伍芬太尼更安全、更有效地應(yīng)用于清醒盲探氣管插管中，維持更穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，呼吸平穩(wěn)，產(chǎn)生足夠鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，帶來更完善的麻醉?xiàng)l件。但若能同時(shí)使用不同劑量的右美托咪定加入比較，將更有利于找到右美托咪定合理用量，尚需在后續(xù)的研究中完善和改進(jìn)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 何曉帆， 張倩， 金玄玉. 瑞芬太尼和丙泊酚持續(xù)靜脈注射在困

難氣道清醒插管中的應(yīng)用比較[J]. 中國(guó)實(shí)用口腔科雜志， 2008，

1（7）：427-428.

He Xiaofan， Zhang Qian， Jin Xuanyu. Remifentanil vs propofol

continuous infusion for awake nasal intubation of difficult airways

[J]. Chin J Pract Stomatol， 2008， 1（7）：427-428.

[2] Nelson LE， Lu J， Guo T， et al. The alpha2-adrenoceptor agonist

dexmedetomidine converges on an endogenous sleep-promoting

pathway to exert its sedative effects[J]. Anesthesiology， 2003， 98

（2）：428-436.

[3] Coull JT， Jones ME， Egan TD， et al. Attentional effects of nora-

drenaline vary with arousal level： Selective activation of thalamic

pulvinar in humans[J]. Neuroimage， 2004， 22（1）：315-322.

[4] Plunkett AR， Shields C， Stojadinovic A， et al. Awake thyroidec-

tomy under local anesthesia and dexmedetomidine infusion[J]. Mil

Med， 2009， 174（1）：100-102.

[5] Ebert TJ， Hall JE， Barney JA， et al. The effects of increasing plas-

ma concentrations of dexmedetomidine in humans[J]. Anesthesio-

logy， 2000， 93（2）：382-394.

[6] Chawla S， Robinson S， Norton A， et al. Peri-operative use of dex-

medetomidine in airway reconstruction surgery for obstructive sleep

apnoea[J]. J Laryngol Otol， 2010， 124（1）：67-72.

[7] Khan ZP， Ferguson CN， Jones RM. Alpha-2 and imidazoline re-

ceptor agonists. Their pharmacology and therapeutic role[J]. Anaes-

thesia， 1999， 54（2）：146-165.

（本文編輯 杜冰）