[摘要] 根管預備是根管治療術成功與否的關鍵步驟。由于根管解剖結構的復雜性和根管感染的特殊性，現(xiàn)有根管預備器械和技術難以達到理想的根管成形及清理效果。筆者就根管治療中感染控制的難點、三維根管預備現(xiàn)代理念及其質量控制與評估作一述評。

[關鍵詞] 三維； 根管預備； 錐形束CT

[中圖分類號] R 781.05 [文獻標志碼] A [doi] 10.7518/hxkq.2013.03.001

根管治療術是治療牙髓根尖周病最有效的方法，根管預備是根管治療術成功與否的關鍵步驟，是根管消毒和根管充填的基礎，從一定程度上來說，根管預備本身就具有消毒作用[1]。近年來，隨著對根管系統(tǒng)解剖復雜性和根管感染特殊性的深入了解，已認識到現(xiàn)有設備和技術對根管復雜變異的患牙難以達到理想的成形清理效果，同時對于根管預備也有了更深刻的認識和更高的要求。筆者就根管治療中感染控制的難點、三維根管預備現(xiàn)代理念及其質量控制與評估作一述評。

1 根管治療中感染控制的難點

1.1 根管系統(tǒng)解剖結構的復雜性

根管解剖形態(tài)復雜變異，管間峽區(qū)、根尖分歧和根管側支等部位常含有壞死組織碎屑等有機物質，不僅為病原微生物提供了積聚場所和充足營養(yǎng)，病原微生物及其毒性產(chǎn)物還可經(jīng)上述結構侵入根尖周組織，妨礙根尖病變的愈合。以管間峽區(qū)結構為例，Somma等[2]研究顯示上頜第一磨牙近頰根根管解剖結構復雜，近頰根第二根管（MB2）和管間峽區(qū)的出現(xiàn)率分別為80%和71%。顯微CT研究結果亦顯示，下頜第一磨牙近、遠中根根尖6 mm水平均存在管間峽區(qū)，并以近中根根尖4～6 mm水平處峽區(qū)出現(xiàn)率最高，達49.5～66.1%[3]。管間峽區(qū)因部位上的特殊性是根管預備器械難以到達的“死角”，成為根管持續(xù)感染的潛在病因，尋找有效的根管清理方法已成為研究的重點。

1.2 根管感染的特殊性

難治性根尖周炎的致病微生物常以菌斑生物膜形式存在于根管內或根尖周圍組織，形成根管生物膜（root canal biofilm）或根尖生物膜（periapical bio-

film）。根管生物膜細菌可侵入牙本質小管內達300～

1 000 μm，但次氯酸鈉（sodium hypochlorite，NaClO）

等根管沖洗液在感染根管內的滲透性有限，僅約130 μm，難以徹底控制根管內感染[4]。根管生物膜的

浮游細菌及代謝產(chǎn)物可通過根尖孔和牙本質小管進入根尖周組織，在根尖表面、牙骨質吸收處或超充牙膠尖表面形成根尖生物膜。由于位置隱蔽，根尖生物膜對抗生素具有耐藥性，能逃避宿主免疫系統(tǒng)的攻擊和抵抗根管沖洗液的沖刷作用，常規(guī)根管治療難以清除[5]。

1.3 現(xiàn)有治療器械與方法的局限性

研究發(fā)現(xiàn)，根尖部根管橫截面形態(tài)多為扁形或不規(guī)則形，根管預備時器械無法實現(xiàn)對根管壁的均勻切削，尤其是使用機用器械預備橢圓形根管時，根管內壁只有20%～40%區(qū)域能被切削預備[6]。因此

依靠現(xiàn)有根管預備器械及技術無法徹底清除根管內壁上殘留的牙髓組織和病原微生物。此外，傳統(tǒng)的牙膠充填材料根管封閉不全，根管充填后存在根向微滲漏，殘留微生物增殖，妨礙根尖周病變愈合。如何提高治療技術，采用先進的設備技術和材料治愈患牙，提高療效，是牙髓根尖周病臨床治療亟待解決的新難點。

2 三維根管預備現(xiàn)代理念

目前認為，根管預備的難點主要體現(xiàn)在根管工作長度（working length）、工作寬度（working width）和預備錐度（taper）的確定，這三方面奠定了根管預備的三維理念。

2.1 工作長度

工作長度是指根管預備時根管器械進入根管內的最大深度，是根管預備時必須遵循的長度。它的起始位置是牙體上預先確定的參照點，如前牙切緣、后牙牙尖或髓腔入口的邊緣等；而關于終止位置，目前臨床上主要存在兩種觀點。1）將根管預備到根尖狹窄處即牙本質牙骨質界構成的生理性根尖孔（phy-

siological foramen）。從組織學角度而言，牙本質管道內為牙髓組織，牙骨質管道內為牙周組織。由于牙髓組織在壞死或去除后不能再生，而根尖周組織具有很強的再生能力，因此生理性根尖孔被認為是根管預備最適當?shù)慕K止點。2）將根管預備至解剖根尖孔[7-8]，并采用根尖疏通技術（apical patency）[9]，清除根管預備過程中在根管末端形成的感染牙本質碎屑栓子，使沖洗液充分進入根管尖部，促進根尖周病變愈合。然而，Wu等[10]認為該技術不能徹底清除根管側支及根尖分歧內的殘留細菌，同時增加了將感染碎屑推出根尖孔引發(fā)難治性根尖周炎的機會。目前尚無臨床資料證實將根管預備至解剖根尖孔或使用根尖疏通技術能提高根管治療成功率。

2.2 工作寬度

工作寬度是指根管應被擴大的程度，包括確定

適宜的根管預備號數(shù)及預備形狀，以促進根管消毒、根管充填及患牙修復[11]。從生物學角度而言，恰當

的根管預備寬度應該是在盡可能保存健康牙體組織的前提下，達到最佳的根管成形和清理效果。傳統(tǒng)觀點認為，根管預備的主尖銼（master apical file，

MAF）比初尖銼（initial apical file，IAF）大3個ISO標準器械號，可去除根管壁表層感染嚴重的牙本質。然而，越來越多研究對此觀點提出質疑，主要歸納為三個方面。1）受根管形態(tài)、長度、錐度、彎曲度和鈣化物等因素影響，臨床測得的IAF一般小于實際號數(shù)，不能準確反映根尖孔直徑，以致擴大3個器械號仍不能有效清理根管[12-14]。2）根管截面形態(tài)的不規(guī)則性提示MAF比IAF大3個器械號時，根管尤其是根尖1/3不規(guī)則區(qū)域的清理效果存在不確定性[15]。為了確保預備過程中各個根管內壁均能被切削預備，許多學者通過對離體牙根管截面形態(tài)及大小的觀察測量，提出了不同牙根管預備寬度的推薦標準。研究認為：根管較為粗大的上頜中切牙[16]和上頜尖牙[17]的根管尖段應預備至ISO 60號；下頜切牙[18]應預備至ISO 40號；對于根管較為細小的后牙根管，則推薦主尖銼預備號數(shù)比初尖銼增加6～8個器械號[15，19]，比如近頰根管（MB）、遠頰根管（DB）和近舌根管（ML）預備至ISO 40～55號，較粗大的腭根管（P）和遠中根管（D）應預備至ISO 52.5～80號[20]。3）理論上，根管預備直徑越大，根管清理效果越好。然而，由于根管系統(tǒng)解剖形態(tài)的復雜性與變異性，單純依靠機械預備無法徹底清理根尖1/3不規(guī)則區(qū)域，并會因為牙本質過度切削而增加根折及根管側穿等風險[21-22]。因此，臨

床上進行根管預備時不能盲目追求通過大號器械的機械預備來獲得根管的徹底清理，應結合超聲沖洗和根管內封藥等方法加強根管清理效果。

2.3 根管預備錐度

預備錐度對根管清理、充填及根管抗力等均具有重要意義。目前臨床常用的錐度設計包括：1）逐步后退技術預備根管呈5%～10%錐度；2）采用具備不同錐度的鎳鈦器械預備根管呈相應錐度，如含4%、6%、8%、10%和12%錐度的TF銼，以及含4%、5%、6%和7%錐度的Mtwo鎳鈦器械等；3）使用連續(xù)可變

錐度的ProTaper鎳鈦器械預備得到具有變異錐度的根管。雖然增加預備錐度有利于提高根管的清理和充填效果，但Arvaniti等[23]分別采用錐度為4%、6%和8%的GT銼預備下頜切牙根管，結果顯示各錐度組均未能徹底清除根管內碎屑和玷污層，且組間差異無統(tǒng)計學意義。這提示依靠使用大錐度器械來提高根管的清理效果是不合適的，而應從根管成形和清理的角度出發(fā)，根據(jù)根管的解剖特點并結合后期修復計劃確定“個體化”的根管預備方案，將根管預備到一定錐度，再通過有效的根管沖洗完成根管清理。

3 三維根管預備的質量控制與評估

現(xiàn)代根管治療學強調根管的三維預備和充填。近年隨著三維成像技術錐形束CT（cone-beam CT，

CBCT）在口腔臨床醫(yī)學的應用，提出了CBCT導航的三維根管預備（CBCT-guided 3-dimensional root ca-nal preparation）新理念，強調通過CBCT提供的有關

根管系統(tǒng)的三維定性及定量數(shù)據(jù)，結合牙科手術顯微鏡和先進預備技術準確定位根管，在有效清理管間峽區(qū)、帶狀根管等不規(guī)則區(qū)域的同時，盡可能減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高根管三維成形和清理效率。具體內容主要包括以下幾個方面。

3.1 根管形態(tài)的定性與定量研究

根管解剖形態(tài)的復雜性和多樣性是影響根管預備效果的重要因素，掌握根管的解剖結構是根管治療成功的前提。近年CBCT已逐漸成為根管形態(tài)學研究的新手段和熱點技術，被成功應用于上頜第一前磨牙[24]、上頜磨牙[25]、下頜第一磨牙近中副根管[26]和下頜第二磨牙C形根管[27]等復雜根管系統(tǒng)形態(tài)的觀察分析。Michetti等[28]于2010年首次利用CBCT測量了離體牙根管面積，并證實與組織切片結果高度一致，開啟了根管系統(tǒng)CBCT定量研究的先河。隨后Seo等[27]應

用CBCT對下頜第二磨牙C形根管的根管壁厚度及薄弱部位進行了探討，發(fā)現(xiàn)下頜第二磨牙牙根舌側中央?yún)^(qū)的根管壁最薄，提示在根管預備中應確定合適的根管預備號數(shù)，避免帶狀穿孔的發(fā)生。筆者借助CBCT掃描及Mimics軟件重建根管三維立體結構，定量測量根管體積、表面積值，發(fā)現(xiàn)CBCT測量結果與顯微CT無顯著差異，通過線性分析比較，兩者相關系數(shù)高達1.053、0.871。因此，CBCT重建根管三維立體結構準確可靠，能直觀顯示根管的外形并準確定位根管不規(guī)則區(qū)，使術者能深入再認識疑難患牙的根管解剖特征，為復雜變異根管患牙的臨床治療奠定解剖學基礎。

3.2 疑難根管的輔助診斷與治療

傳統(tǒng)X線片的二維成像特點和螺旋CT技術的低分辨率，不能為臨床提供準確信息，造成部分病例的盲目治療。由于CBCT的三維高分辨率及成像能力，目前以CBCT診斷復雜變異根管已有不少報道，主要有下頜第一磨牙近中中根管（MM）、遠舌獨立牙根根管和上頜第一磨牙8根管等。此外，毛學理等[29]對鈣化根管的CBCT顯微導航治療研究顯示，CBCT能多角度清晰地顯示鈣化根管的形態(tài)及走向、鈣化部位、鈣化部分的長度及趨勢、根管口位置等，其與顯微超聲技術配合使用使鈣化根管的疏通成功率高達94.4%。對于CBCT顯示的根管完全鈣化尤其是彎曲點中下段鈣化病例，若CBCT未顯示根尖周病變，臨床上可考慮觀察隨訪。

3.3 根管預備質量評估

現(xiàn)代根管治療技術的觀點認為，根管預備不僅要有效而徹底地清除根管內感染物，而且要求預備后的根管保持其初始解剖形態(tài)和走向。對于彎曲根管來說，由于根管的解剖特點和器械的力學性能，可能在器械預備過程中出現(xiàn)根管形態(tài)和走向的偏差，造成根管拉直、側壁穿孔及根尖偏移等現(xiàn)象。CBCT對根管預備質量的評估主要包括以下幾方面。1）根管拉直：Estrela提出的CBCT根管彎曲度測量方法目前已應用于評估根管拉直度[30]。筆者研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)

的Schneider根管彎曲度測量方法相比，Estrela測量法準確度更高，尤其適用于根尖段彎曲根管的測量。2）根管橫截面積變化：Bernardes等[31]利用CBCT測量根管橫截面積的變化，評估根管預備器械的切削力大小，但由于器械對根管壁并非等距離切削，因此單純的橫截面積變化無法真實反映根管的清潔度，應以管壁切削厚度作為進一步研究指標。3）根管治療并發(fā)癥的診斷與定位：①根尖偏移：CBCT結合Pho-toshop和Image J軟件可準確定位根管中心點，評估預備前后根管各截面中心點偏移值。該指標能夠反映現(xiàn)有根管預備器械的適應性及成形能力，對術前選擇合適的根管治療器械和方法具有重要意義。②根管側壁穿孔：檢查方法主要有電子根尖定位儀、手術顯微鏡等，但是均不適用于根管內存充填物的再治療患牙。2007年，Young[32]報道了1例根尖片顯示

根充良好，而CBCT圖像矢狀位卻清晰顯示了根管側壁穿孔，經(jīng)穿孔修補后，療效肯定。筆者在臨床工作中亦證實，當根管側穿孔較小或呈頰舌向時，根尖片常常難以顯示，必須依靠CBCT技術提供的三維信息輔助診斷。③根管內器械分離。

綜上所述，由于根管解剖系統(tǒng)的復雜性、根管微生物組成的多樣性及設備技術等因素的影響，根管治療仍存在4%～15%的失敗率，根管治療過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥是牙髓專科醫(yī)生面臨的難題。CBCT導航的三維根管預備技術利用CBCT的三維空間高分辨率，結合手術顯微鏡充足的照明和放大視野，有利于實現(xiàn)臨床操作的可視性和準確性，提高根管系統(tǒng)的三維成形及清理效率，是針對根管復雜變異患牙的有效手段，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1] Machado ME， Sapia LA， Cai S， et al. Comparison of two rotary

systems in root canal preparation regarding disinfection[J]. J En-

dod， 2010， 36（7）：1238-1240.

[2] Somma F， Leoni D， Plotino G， et al. Root canal morphology of

the mesiobuccal root of maxillary first molars： A micro-computed tomographic analysis[J]. Int Endod J， 2009， 42（2）：165-174.

[3] Gu L， Wei X， Ling J， et al. A microcomputed tomographic study

of canal isthmuses in the mesial root of mandibular first molars

in a Chinese population[J]. J Endod， 2009， 35（3）：353-356.

[4] Estrela C， Sydney GB， Figueiredo JA， et al. Antibacterial efficacy

of intracanal medicaments on bacterial biofilm： A critical review

[J]. J Appl Oral Sci， 2009， 17（1）：1-7.

[5] Su L， Gao Y， Yu C， et al. Surgical endodontic treatment of re-

fractory periapical periodontitis with extraradicular biofilm[J]. Oral

Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod， 2010， 110（1）：

e40-e44.

[6] Paqué F， Balmer M， Attin T， et al. Preparation of oval-shaped

root canals in mandibular molars using nickel-titanium rotary in-

struments： A micro-computed tomography study[J]. J Endod， 2010，

36（4）：703-707.

[7] West JD， Roane JB. Cleaning and shaping the root canal system

[M]//Cohen S， Burns RC. Pathways of the pulp. 7th ed. St Louis，

MO： Mosby， 1998：203-257.

[8] Buchanan LS. The standardized-taper root canal preparation—Part

1. Concepts for variably tapered shaping instruments[J]. Int Endod

J， 2000， 33（6）：516-529.

[9] Cailleteau JG， Mullaney TP. Prevalence of teaching apical patency

and various instrumentation and obturation techniques in United

States dental schools[J]. J Endod， 1997， 23（6）：394-396.

[10] Wu MK， Dummer PM， Wesselink PR. Consequences of and stra-

tegies to deal with residual post-treatment root canal infection[J].

Int Endod J， 2006， 39（5）：343-356.

[11] Jou YT， Karabucak B， Levin J， et al. Endodontic working width：

Current concepts and techniques[J]. Dent Clin North Am， 2004，

48（1）：323-335.

[12] Paqué F， Ganahl D， Peters OA. Effects of root canal preparation

on apical geometry assessed by micro-computed tomography[J]. J

Endod， 2009， 35（7）：1056-1059.

[13] Tan BT， Messer HH. The quality of apical canal preparation using

hand and rotary instruments with specific criteria for enlargement

based on initial apical file size[J]. J Endod， 2002， 28（9）：658-664.

[14] Souza RA， Sousa YT， de Figueiredo JA， et al. Relationship be-

tween files that bind at the apical foramen and foramen openings

in maxillary central incisors—a SEM study[J]. Braz Dent J， 2011，

22（6）：455-459.

[15] Hecker H， Bartha T， L?st C， et al. Determining the apical pre-

paration size in premolars： Part Ⅲ[J]. Oral Surg Oral Med Oral

Pathol Oral Radiol Endod， 2010， 110（1）：118-124.

[16] Kasahara E， Yasuda E， Yamamoto A， et al. Root canal system of

the maxillary central incisor[J]. J Endod， 1990， 16（4）：158-161.

[17] Uchiyama M， Anzai M， Yamamoto A， et al. Root canal system of

the maxillary canine[J]. Okajimas Folia Anat Jpn， 2011， 87（4）：

189-193.

[18] Miyashita M， Kasahara E， Yasuda E， et al. Root canal system of

the mandibular incisor[J]. J Endod， 1997， 23（8）：479-484.

[19] Weiger R， Bartha T， Kalwitzki M， et al. A clinical method to de-

termine the optimal apical preparation size. Part Ⅰ[J]. Oral Surg

Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod， 2006， 102（5）：686-691.

[20] Bartha T， Kalwitzki M， L?st C， et al. Extended apical enlargement

with hand files versus rotary NiTi files. Part Ⅱ[J]. Oral Surg Oral

Med Oral Pathol Oral Radiol Endod， 2006， 102（5）：692-697.

[21] Elayouti A， Dima E， Judenhofer MS， et al. Increased apical enlar-

gement contributes to excessive dentin removal in curved root ca-

nals： A stepwise microcomputed tomography study[J]. J Endod，

2011， 37（11）：1580-1584.

[22] Fornari VJ， Silva-Sousa YT， Vanni JR， et al. Histological evalua-

tion of the effectiveness of increased apical enlargement for clea-

ning the apical third of curved canals[J]. Int Endod J， 2010， 43

（11）：988-994.

[23] Arvaniti IS， Khabbaz MG. Influence of root canal taper on its clean-

liness： A scanning electron microscopic study[J]. J Endod， 2011， 37

（6）：871-874.

[24] Tian YY， Guo B， Zhang R， et al. Root and canal morphology of

maxillary first premolars in a Chinese subpopulation evaluated using

cone-beam computed tomography[J]. Int Endod J， 2012， 45（11）：

996-1003.

[25] Kim Y， Lee SJ， Woo J. Morphology of maxillary first and second

molars analyzed by cone-beam computed tomography in a Korean

population： Variations in the number of roots and canals and the

incidence of fusion[J]. J Endod， 2012， 38（8）：1063-1068.

[26] de Toubes KM， C?rtes MI， Valadares MA， et al. Comparative ana-

lysis of accessory mesial canal identification in mandibular first

molars by using four different diagnostic methods[J]. J Endod， 2012，

38（4）：436-441.

[27] Seo DG， Gu Y， Yi YA， et al. A biometric study of C-shaped root

canal systems in mandibular second molars using cone-beam com-

puted tomography[J]. Int Endod J， 2012， 45（9）：807-814.

[28] Michetti J， Maret D， Mallet JP， et al. Validation of cone beam

computed tomography as a tool to explore root canal anatomy[J].

J Endod， 2010， 36（7）：1187-1190.

[29] 毛學理， 凌均棨， 林正梅， 等. 錐形束CT結合顯微超聲技術處理

鈣化根管的效果評價[J]. 中華口腔醫(yī)學研究雜志： 電子版， 2011， 5

（6）：594-599.

Mao Xueli， Ling Junqi， Lin Zhengmei， et al. Evaluation of cone

beam computed tomography combining with dental microscopy and

ultrasonic instrument in the treatment of canal calcification[J]. Chin

J Stomatol Res： Electronic Edition， 2011， 5（6）：594-599.

[30] ?zer SY. Comparison of root canal transportation induced by three

rotary systems with noncutting tips using computed tomography[J].

Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod， 2011， 111

（2）：244-250.

[31] Bernardes RA， Rocha EA， Duarte MA， et al. Root canal area in-

crease promoted by the EndoSequence and ProTaper systems： Com-

parison by computed tomography[J]. J Endod， 2010， 36（7）：1179-

1182.

[32] Young GR. Contemporary management of lateral root perforation

diagnosed with the aid of dental computed tomography[J]. Aust En-

dod J， 2007， 33（3）：112-118.

（本文采編 周學東）