江樂，茅堯生 （溫州醫(yī)學(xué)院第一臨床學(xué)院，浙江 溫州325035）

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的高速發(fā)展，重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）危重病患者用藥耐藥性的問題越來越引起人們的高度重視［1］，由于我國對開展ICU 臨床工作研究起步相對西方發(fā)達(dá)國家較晚，對于其ICU 危重病患者用藥耐藥性的Cox比例風(fēng)險模型分析研究則很少。本文擬通過對我院外科ICU 危重病患者259例從不同角度利用多元統(tǒng)計模型研究分析影響患者用藥耐藥性的相關(guān)因素，找出其影響的主要因素，為醫(yī)院外科ICU 危重病患者的疾病控制和預(yù)防提供新的手段與依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 隨機(jī)選取在2011年1月－2012年8月期間在我醫(yī)院住院ICU 住院患者259例，年齡37～79歲，平均（59.8±14.9）歲。其中男為152人，平均年齡（60.3±14.6）歲；女為107人，平均年齡（57.2±14.4）歲。

1.2 研究方法 采用流行病學(xué)回顧性隊列研究方法，以面對面調(diào)查結(jié)合查看病例等方式，應(yīng)用個體化問卷調(diào)查表，主要內(nèi)容包括：患者年齡、性別、民族、疾病史、遺傳史、病程、用藥史、治療史等。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)2012年中華人民共和國衛(wèi)生部下發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》判定ICU 患者是否發(fā)生醫(yī)院感染［2－3］。對醫(yī)院ICU 感染耐藥性患者送檢各種標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，做藥敏試驗(yàn)。

1.4 質(zhì)量控制 根據(jù)此次研究的目的和意義并結(jié)合ICU 危重病患者用藥耐藥性特點(diǎn)，開展預(yù)調(diào)查從而及時調(diào)整、修改、完善科研設(shè)計。調(diào)查工作人員要開展統(tǒng)一培訓(xùn)，向患者及其家屬說明研究的目的、內(nèi)容的具體要求，取得其信任，注意患者個人隱私的保密。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理與分析 應(yīng)用多元Cox 6.0軟件統(tǒng)計處理數(shù)據(jù)。使用Cox比例風(fēng)險模型對ICU 危重病患者用藥耐藥性因素進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，以α＝0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 ICU 危重病患者用藥耐藥性病原菌構(gòu)成 ICU 危重病患者送檢各種標(biāo)本培養(yǎng)259份，總共檢出病原菌122株，病原菌陽性檢出率47.10%，其中真菌25株（20.49%），其次為肺炎克雷伯菌18株（14.75%），大腸桿菌14株（11.48%），銅綠假單孢菌10株（8.20%），干燥奈瑟菌8株（6.56%），金黃色葡萄球菌8株（6.56%），霉菌6株（4.92%），陰溝桿菌6株（4.92%），草 綠 色 鏈 球 菌4 株（3.28%），嗜 麥 芽 糖4 株（3.28%），表 皮 葡 萄 菌3 株（2.46%），產(chǎn) 氣 莢 膜 桿 菌3 株（2.46%），糞腸球菌3株（2.46%），輪狀病毒3株（2.46%），韋氏檸檬菌3株（2.46%），白色鏈 球菌2 株（1.64%），鮑曼不動菌2株（1.64%）。各部位感染的病原菌主要以真菌類占首位，醫(yī)院內(nèi)感染前5位致病菌依次為白色念珠菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、干燥奈瑟菌。

2.2 不同部位感染構(gòu)成 以呼吸道感染為主，感染部位由高到低前5位依次為：上呼吸道、下呼吸道、切口、泌尿道、顱內(nèi)膿腫感染。

2.3 Cox比例風(fēng)險模型在ICU 危重病患者用藥耐藥性研究中的應(yīng)用 為研究Cox比例風(fēng)險模型在危重病患者用藥耐藥性中的研究，首先把多元相關(guān)感染耐藥性因素進(jìn)行評分量化，具體量化方案可見表1。把可能相關(guān)感染因素帶入Cox比例風(fēng)險回歸模型統(tǒng)計分析后，表明ICU 危重病患者用藥耐藥性相關(guān)因素包括ICU 手術(shù)持續(xù)時間、患者住院時間、抗菌藥物使用種類、抗菌藥物使用時機(jī)等。具體數(shù)據(jù)可見表2。

3 討論

目前已知細(xì)菌獲得耐藥性［4－5］方式主要有2類：（1）可傳遞耐藥性，即通過多種方式獲得其他細(xì)菌的耐藥性遺傳因子；（2）自身染色體突變，即藥物選擇壓力使自發(fā)突變形成的耐藥突變株成為優(yōu)勢菌群。至今尚未發(fā)現(xiàn)自然界中存在MTB質(zhì)?；蚴删w（人工構(gòu)建者除外），也未發(fā)現(xiàn)MTB具有主動攝取外源性DNA 的能力，故目前認(rèn)為MTB 耐藥性主要由自身染色體介導(dǎo)。

ICU 患者可能接受的各種侵入性操作（如中心靜脈置管、氣管切開、機(jī)械通氣、留置導(dǎo)尿管、各種引流管等）均可誘發(fā)醫(yī)院感染，而且，在治療操作過程中器械污染和交叉感染也是發(fā)生醫(yī)院感染的重要因素。對于氣管插管、氣管切開和呼吸機(jī)輔助呼吸患者來說，大多數(shù)需吸痰、留置導(dǎo)尿等，這些操作極易導(dǎo)致肺部和泌尿系統(tǒng)感染。

表1 ICU 危重病患者用藥耐藥性Cox比例風(fēng)險模型因素量化方案Tab 1 The quantization scheme on drug resistant Cox proportional hazards model of critically ill patients in ICU

表2 ICU 危重病患者用藥耐藥性Cox比例風(fēng)險模型回歸分析Tab 2 The regression analysis on drug resistant Cox proportional hazards model of critically ill patients in ICU

ICU 患者由于病情危重，治療時普遍應(yīng)用抗菌藥物，并且在使用過程中，隨意性較強(qiáng)，起點(diǎn)高，在長期使用無效時才考慮病原學(xué)檢測，進(jìn)而促使內(nèi)源性感染和多重耐藥菌株的產(chǎn)生。ICU 患者醫(yī)院感染不同部位以呼吸道感染率最高，與醫(yī)療單位住院患者多，病房人員流動性大和空氣消毒不徹底有關(guān)。

ICU 手術(shù)切口感染耐藥性的重要影響因素之一是手術(shù)持續(xù)時間。手術(shù)時間越長，切口感染機(jī)會將明顯增加［6－7］，由于手術(shù)操作和切口暴露時間延長，引起出血量增多，會造成患者抵抗力明顯下降。本次調(diào)查結(jié)果可看出ICU 手術(shù)時間長會導(dǎo)致切口感染耐藥率較高。

本次ICU 患者感染的病原菌中，真菌占首位，其中以白色念珠菌為最多，因?yàn)檎婢鷱V泛存在于自然界中，其生長繁殖與環(huán)境有很大關(guān)系，大量廣譜抗生素治療同時，造成菌群失調(diào)，易導(dǎo)致二重真菌感染，因此需加強(qiáng)ICU 環(huán)境管理，定時通風(fēng)，合理應(yīng)用抗菌藥物。

早在20世紀(jì)70年代英國科學(xué)家Cox DR 首先提出一種新的評價疾病發(fā)生影響的比例危險模型方法［8－9］，該方法可以成功處理多個復(fù)雜因素對疾病效果影響的難題。多元Cox比例風(fēng)險模型在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域分析中的應(yīng)用逐漸引起了人們的高度注意，并且其應(yīng)用越來越廣泛。近年來，Cox比例風(fēng)險模型應(yīng)用于預(yù)測疾病治療發(fā)生與轉(zhuǎn)歸、評價臨床治療效果、疾病預(yù)后影響因素的研究、藥物療效資料分析、評價醫(yī)院感染干預(yù)效果等多個層面。本文首次運(yùn)用Cox比例風(fēng)險模型對醫(yī)院ICU 危重病患者用藥耐藥性相關(guān)因素量化，進(jìn)行多元統(tǒng)計學(xué)擬合處理，表明ICU 危重病患者用藥耐藥性影響因素是手術(shù)持續(xù)時間、患者住院時間、抗菌藥物使用種類、抗菌藥物使用時機(jī)等。以上研究與國內(nèi)外相關(guān)研究報道基本一致［10］。所以針對這些方面加強(qiáng)加強(qiáng)臨床治療工作是預(yù)防和控制ICU 危重病患者用藥耐藥性的重要內(nèi)容。

ICU 危重病患者感染耐藥性與手術(shù)后抗菌藥物使用的時間和種類有直接關(guān)系，一般來說，術(shù)后如發(fā)生切口的感染，該患者抗菌藥物的使用時間和使用種類會有所增加。因此，在本次研究資料中，術(shù)前、術(shù)中抗菌藥物的使用，可反映合理使用的程度。尤其是術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物的控制和監(jiān)管。抗菌藥物使用過度，會增加醫(yī)院內(nèi)微生物生態(tài)壓力，加大細(xì)菌對抗菌藥物耐藥的危險性，隨著使用種類的增加感染率增高。不少外科醫(yī)師過分依賴抗菌藥物來防治術(shù)后感染，不論手術(shù)大小性質(zhì)，盲目大量、聯(lián)合使用新型昂貴的抗菌藥物，陷入濫用抗菌藥物－產(chǎn)生耐藥菌株－更換新藥的惡性循環(huán)，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

綜上所述，ICU 危重病患者用藥耐藥性感染是多因素所致，所以醫(yī)務(wù)人員工作中不僅要掌握一般臨床手術(shù)基本功，還要掌握無菌操作技術(shù)及其疾病治療基礎(chǔ)理論和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。同時預(yù)防外科手術(shù)后感染是防治醫(yī)院感染的重要內(nèi)容，嚴(yán)格按照安全措施，加強(qiáng)各個環(huán)節(jié)質(zhì)量控制監(jiān)管，可有效降低用藥耐藥性感染率。

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