秦學(xué)斌，廖芝玲，林高翔，張文斌，趙振海，李敏 （.桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，廣西 桂林5400；.廣西醫(yī)科大學(xué)病例生理學(xué)教研室，廣西 南寧5300）

左布比卡因?yàn)樾滦烷L(zhǎng)效酰胺類局麻藥，除保留了消旋布比卡因作用時(shí)間長(zhǎng)、麻醉效能好的優(yōu)點(diǎn)外，心臟和神經(jīng)系統(tǒng)毒性小，在臨床的研究及應(yīng)用已較廣泛，包括神經(jīng)阻滯、硬膜外麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉（腰麻）、產(chǎn)科麻醉和鎮(zhèn)痛等方面，但國(guó)內(nèi)外對(duì)0.75%左布比卡因在剖宮產(chǎn)術(shù)中腰麻劑量的研究對(duì)比及應(yīng)用未有報(bào)道，如何選擇較合適的腰麻左布比卡因劑量仍待研究。我院近年來在剖宮產(chǎn)手術(shù)中使用0.75%左布比卡因與0.75%布比卡因重比重腰麻作比較，觀察其麻醉效果及安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇與分組 選擇ASAⅠ～Ⅱ級(jí)剖宮術(shù)產(chǎn)婦180例，年齡23～36歲，體質(zhì)量55～90kg，身高150～175cm，隨機(jī)、雙盲分成6組，每組30例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，所有參與者均簽署了知情同意書。

1.2 給藥方法 患者入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、心率及血氧飽和度。建立靜脈通路，并在20 min 內(nèi)輸林格液500 mL。均采用腰硬聯(lián)合麻醉，L2－3椎間隙穿刺，穿刺成功后蛛網(wǎng)膜下腔分別注入0.75%左布比卡因（加10%葡萄糖至2mL），A1組（7.5mg）、B1組（10mg）、C1組（12.5mg），0.75%布比卡因（加10%葡萄糖至2 mL）于A2 組（7.5 mg）、B2組（10mg）、C2組（12.5 mg），注藥時(shí)間均為1mL／5s，從注藥完畢到翻身平臥在1min內(nèi)完成。試驗(yàn)藥物使用江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司0.75%左布比卡因。穿刺器械使用美國(guó)B－D 公司提供的25G Whitacre 腰穿針，17G 硬膜外穿刺針。給藥后用針刺法測(cè)定感覺阻滯平面，阻滯平面未達(dá)T8水平者經(jīng)硬膜外分次追加2%利多卡因，維持阻滯平面。麻醉中若收縮壓低于基礎(chǔ)血壓25%或90 mmHg，靜注麻黃堿；若心率低于55 次／min，靜注阿托品0.25～0.5 mg。術(shù)中視血壓情況適當(dāng)輸入林格液或膠體。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 麻醉期連續(xù)監(jiān)測(cè)BP、HR、ECG 和SPO2，觀察并記錄給藥后15min麻醉平面、麻醉效果、并發(fā)癥的發(fā)生率及新生兒1min和5min 的Apgar評(píng)分；Apgar評(píng)分8～10 分，為正常；4～7分為輕度窒息；0～3分為重度窒息，需緊急搶救，否則會(huì)造成嚴(yán)重后遺癥或死亡。鎮(zhèn)痛不全：以患者感到疼痛為鎮(zhèn)痛不全；肌松不全：以手術(shù)醫(yī)師感覺肌肉緊張，影響手術(shù)操作為肌松不全；牽拉反應(yīng)：牽拉反應(yīng)為內(nèi)臟牽引痛，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為：佳（牽拉內(nèi)臟無惡心、嘔吐、牽拉痛和不適）；良（僅有輕度胃部不適和惡心，無嘔吐，無牽拉痛）；差（牽拉痛明顯，胃部不適，惡心、嘔吐較重）。低血壓：收縮壓低于基礎(chǔ)血壓30%或100mmHg；心動(dòng)過緩：低于60次／min稱為心動(dòng)過緩。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 對(duì)試驗(yàn)數(shù)據(jù)中的計(jì)量和計(jì)數(shù)資料分別采用：當(dāng)n≥40且所有T≥5時(shí)采用四個(gè)表卡方檢驗(yàn)；當(dāng)n≥40且所有1≤T＜5采用四格表卡方檢驗(yàn)或者Fisher確切概率法；當(dāng)n≤40 或T＜1時(shí)采用Fisher確切概率法；多個(gè)樣本構(gòu)成比比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

6組患者在年齡、體質(zhì)量、性別和ASA 分級(jí)、術(shù)中輸液等方面無明顯差異。在并發(fā)癥的發(fā)生率及新生兒1min和5min的Apgar評(píng)分等方面6組比較無明顯差異（P＞0.05）。在麻醉效果方面，A1組與A2組比較有顯著差異（P＜0.05），在麻醉平面及麻黃素使用劑量中，C2組與C1組比較有明顯差異（P＜0.05）。見表1～表5。

表1 麻醉平面比較Tab 1 Comparison of the level of anesthesia

表2 麻醉效果比較Tab 2 Comparison of the anesthetic effect

表3 麻醉并發(fā)癥比較Tab 3 Comparison of anesthesia complications

表4 麻黃素使用劑量比較Tab 4 Comparison of the dose of ephedrine

表5 新生兒Apgar評(píng)分比較Tab 5 Comparison of Apgar score of neonates

3 討論

剖宮產(chǎn)手術(shù)常用的麻醉藥物有布比卡因和丁卡因，隨著新型酰胺類局麻藥羅哌卡因和左布比卡因在臨床的廣泛應(yīng)用，羅哌卡因和左布比卡因也逐漸應(yīng)用于腰麻，但用于剖宮產(chǎn)的報(bào)道并不多，其效能及安全性尚在探索階段。

布比卡因的最大不足是中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性，特別是對(duì)心臟產(chǎn)生不可逆轉(zhuǎn)的抑制作用，左布比卡因?qū)匍L(zhǎng)效酰胺類藥物，是布比卡因的左旋異構(gòu)體，不含具有毒性作用的R（＋）型鏡像體，對(duì)心臟和腦組織的親和力低于右旋布比卡因和布比卡因［1］，因此中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性均明顯低于布比卡因，且不引起致命性的心律失常［2］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也表明，R 體對(duì)心乳頭肌的抑制要比S體強(qiáng)，R 體阻滯后的恢復(fù)緩慢，所需時(shí)間幾乎是S體的2倍；S體即使發(fā)生毒性也易于恢復(fù)［3］。目前，左布比卡因主要用于神經(jīng)干阻滯和硬膜外阻滯。有文獻(xiàn)顯示0.75%左布比卡因20 mL 進(jìn)行硬膜外阻滯在感覺與運(yùn)動(dòng)阻滯的起效時(shí)間與布比卡因差異無顯著性，但感覺阻滯平均時(shí)間比布比卡因長(zhǎng)，而運(yùn)動(dòng)阻滯平均時(shí)間則比布比卡因要短些［3］。也有報(bào)道左布比卡因重比重液腰麻用于手術(shù)患者取得了滿意效果，Alley 等［4］也證實(shí)4～12mg 左布比卡因和同劑量的布比卡因用于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯能產(chǎn)生同樣的麻醉效；Cappelleri等［5］用0.5%等比重左布比卡因和同劑量的羅哌卡因用于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，左布比卡因的阻滯時(shí)間比同濃度的羅哌卡因長(zhǎng)，證明了左布比卡因用于腰麻的安全性和有效性。

對(duì)國(guó)產(chǎn)0.75%左布比卡因與布比卡因等比重液腰麻的對(duì)比觀察發(fā)現(xiàn)，同布比卡因腰麻相似，等比重左布比卡因腰麻起效迅速，運(yùn)動(dòng)和痛覺阻滯完善，能夠滿足下腹、下肢及會(huì)陰部手術(shù)的要求。吳曉等［6］報(bào)道0.5%左布比卡因重比重液2.4mL用于剖宮產(chǎn)手術(shù)低血壓發(fā)生率為20.6%，本研究患者術(shù)中低血壓發(fā)生率左布比卡因?yàn)?7.8%，布比卡因?yàn)?3.3%，可能與術(shù)前容量不足、麻醉平面過高、仰臥綜合征有關(guān)。

通過對(duì)不同劑量左布比卡因、布比卡因腰麻在剖宮產(chǎn)術(shù)中麻醉效果對(duì)比觀察，結(jié)果表明0.75%（10 mg和12.5mg）左布比卡因、布比卡因腰麻在剖宮產(chǎn)術(shù)中可達(dá)到滿意的麻醉效果。在麻醉平面及麻黃素使用劑量中，布比卡因（12.5mg）有11例達(dá)T2水平，麻黃素使用劑量大于10mg以上達(dá)18例，與左布比卡因（12.5mg）比較有明顯差異（P＜0.05），說明左布比卡因血液動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定，0.75%（10mg和12.5mg）左布比卡因腰麻在剖宮產(chǎn)術(shù)中麻醉安全有效。而0.75%（10 mg）左布比卡因、布比卡因腰麻在剖宮產(chǎn)術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率、新生兒1 min和5min的Apgar評(píng)分比較無明顯差異，在剖宮產(chǎn)術(shù)中是安全、有效的，表明0.75%（10mg）布比卡因腰麻在剖宮產(chǎn)術(shù)中也是比較適合的劑量。

［1］ Thoams J M，Schug S A.Recent advances in thepharmacokinetics of lccal anaesthetics.Long－acting amide enantiomers and continuous infusiohs［J］.Clin Pharmacokiner，1999，36（6）：67－83

［2］ Huang YF，Pyror ME，Mather LE，et al.Cardiaovascular and centeral nervous systeme ffects of intravenous levobupivacaineine and bupivacaine in sheep［J］.Anesth Analg，1998，86（4）：797.

［3］ 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.3 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：631.

［4］ Alley EA，Kopacz DJ，McDonald SB，et al.Hyperbaric spinal levobupiva－caine：a comparison to racemic bupivacaine in volunteers［J］.Anesth Analg，2002，94（1）：188－193.

［5］ Cappelleri G，Aldegheri G，Danelli G，et al.Spinal anesthesia with hyperbaric levobupivacaineine and ropivacaine for outpatient knee arthroscopy：aprospective，randomized，doubleblind study［J］.Anesth－Analg，2005，101（1）：77－82.

［6］ 吳曉，王鳳君，周潔賢.左旋布比卡因腰麻在剖腹手術(shù)中的應(yīng)用［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2005，21（9）：607－608.