陳 江，宣澤英，申 燕

(長治市第二人民醫(yī)院，山西 長治 046000)

臂叢神經(jīng)分支多、組成復(fù)雜，有的部位相互交叉支配。單獨使用肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯或單獨使用腋路臂叢神經(jīng)阻滯，麻醉的效果都不十分理想，達(dá)到完全無痛的效果較難，輔用其他鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物又增加了麻醉的風(fēng)險［1］。本文通過在腋路復(fù)合肌間溝阻滯法中使用不同濃度的羅哌卡因來阻滯臂叢神經(jīng)，并且進(jìn)行了臨床麻醉效果比較，為臨床麻醉工作提供相應(yīng)的參考?，F(xiàn)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇單側(cè)上肢手術(shù)40 例，患者病情分級(ASA)為Ⅰ～Ⅱ級，且無重要的器官病變。手術(shù)部位為前臂。所有患者均無局部感染、敗血癥、凝血功能異常等肌間溝和腋路臂叢神經(jīng)阻滯的禁忌證，且無神經(jīng)功能缺陷，無嚴(yán)重肺、支氣管疾病，無胸廓畸形或鎖骨骨折畸形愈合［2］，年齡17 ～62 歲。體重45 ～65 kg。隨機將患者分為兩組，A 組20 例使用0.5%鹽酸羅哌卡因，B 組20例使用0.375%鹽酸羅哌卡因。

1.2 麻醉方法

患者入室后給予開放外周靜脈通路，并常規(guī)監(jiān)測患者的心率、血壓、血氧飽和度。A 組患者去枕平臥，并使其頭偏向健側(cè)，使患側(cè)的手臂緊貼身體，手盡量下垂，以充分顯露患側(cè)的頸部，并使用左手觸及患側(cè)的前、中斜角肌間隙(肌間溝)，并選用鎖骨上方2 cm的肌間溝處為進(jìn)針點，右手持針垂直皮膚刺入，針尖略向足側(cè)推進(jìn)，直到出現(xiàn)異感，回抽無腦脊液也無血液時注入0.5%羅哌卡因15 mL，注藥完畢后5 min，將患肢外展90 °，屈肘90 °，前臂外旋，手背貼床，呈敬禮狀。在腋窩處觸摸到腋動脈的搏動，針尖在動脈搏動的最高點與動脈呈10 ° ～20 °的夾角刺入皮膚，緩慢的推進(jìn)，直到出現(xiàn)落空感，此時松開持針手指，可見到針隨著動脈的搏動而擺動，回抽，確定無血后注入0.5%羅哌卡因15 mL［3］。B 組方法與A 組相同，只是將注入羅哌卡因藥物的濃度改為0.375%。

1.3 麻醉效果評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者術(shù)中血壓、心率、血氧飽和度的變化情況;記錄感覺阻滯起效時間(注藥完畢至針刺皮膚無痛為感覺阻滯起效時間)、每3 min用針刺法測定虎口(橈神經(jīng))、小指(尺神經(jīng))、食指、中指(正中神經(jīng))、前臂外側(cè)及腕部臂叢神經(jīng)皮膚支配區(qū)的感覺、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間(注藥完畢至手術(shù)切口部位有痛感時的時間)及不良反應(yīng)情況(如霍納綜合征、喉返神經(jīng)阻滯、膈神經(jīng)麻痹等)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS16.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗;計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t 檢驗。以P ﹤0.05為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組阻滯起效時間與鎮(zhèn)痛持續(xù)時間比較

兩組麻醉效果皆滿意，術(shù)中血流動力學(xué)基本穩(wěn)定。A 組完全阻滯起效時間明顯短于B 組(P ＜0.05)，而鎮(zhèn)痛持續(xù)的時間明顯長于B 組(P ＜0.05)，見表1。

表1 兩組阻滯起效時間與鎮(zhèn)痛持續(xù)時間比較(±s)min

表1 兩組阻滯起效時間與鎮(zhèn)痛持續(xù)時間比較(±s)min

組別 例數(shù) 完全阻滯起效時間 鎮(zhèn)痛持續(xù)時間A 組2022.50 ±2.52554.10 ±72.64 B 組2034.30 ±3.23468.00 ±12.22 t 值－12.884.24 P ＜0.05＜0.05

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，見表2。

表2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 例

3 討論

組成臂叢神經(jīng)的脊神經(jīng)較多，其出椎間孔后分為5 根3 干2 股3 束，形成臂叢分支以支配相應(yīng)的區(qū)域。由于橈神經(jīng)位于腋動脈的深面，臂叢麻醉(腋路阻滯法)會經(jīng)常出現(xiàn)橈神經(jīng)阻滯不全;由于解剖結(jié)構(gòu)等原因，臂叢麻醉(肌間溝阻滯法)經(jīng)常會出現(xiàn)尺神經(jīng)阻滯起效延遲的情況［3］，麻醉阻滯不全發(fā)生時，需要增加局麻藥液的容量或靜脈輔助藥物才有可能達(dá)到滿意的效果;此外，要想達(dá)到滿意的麻醉效果，也可使用神經(jīng)刺激器。但使用神經(jīng)刺激器也增加了麻醉操作的時間和難度［4］，而且神經(jīng)刺激器的使用并不能在所有醫(yī)院普及。因此，臂叢肌間溝及腋路聯(lián)合阻滯法在滿足上肢手術(shù)需要方面無疑是個較好的選擇［5］。

羅哌卡因是第一個純左旋體長效的酰胺類局麻藥，小劑量產(chǎn)生感覺纖維的阻滯優(yōu)于對運動纖維的阻滯，本身還具有潛在的收縮血管作用，相應(yīng)減少了局麻藥吸收入血，具有安全范圍廣，心臟的毒性小，作用時間長、麻醉效果確切等優(yōu)點。其優(yōu)點正好適用于血管豐富的臂叢麻醉。然而羅哌卡因用于臂叢阻滯的濃度和劑量尚無一致的標(biāo)準(zhǔn)。羅哌卡因用于神經(jīng)阻滯的濃度為0.25% ～0.5%的，一次最大劑量200 mg［6］。有報道認(rèn)為肌間溝法臂叢阻滯將羅哌卡因濃度從0.5%增至0.75%并不能縮短起效時間和延長作用持續(xù)時間［7］;羅哌卡因用于臂叢腋路阻滯少有報道。一直以來麻醉醫(yī)師在臂叢神經(jīng)阻滯時追求麻醉起效快、作用時間長、阻滯完善。臂叢腋路聯(lián)合肌間溝麻醉充分結(jié)合了兩者的優(yōu)點，彌補了兩者單一臂叢麻醉時的缺點。聯(lián)合使用兩種臂叢阻滯使麻醉的效應(yīng)更加的全面且完善，同時可以減少大劑量單點注射所引起的不良反應(yīng)，而且還可以減少鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜藥物的使用，避免呼吸及循環(huán)的抑制，使手術(shù)的安全性增加。是一種用于前臂手術(shù)安全有效的麻醉方法。

本研究顯示，0.5%羅哌卡因用于肌間溝及腋路臂叢聯(lián)合阻滯法麻醉效果更確切，患者在麻醉期間循環(huán)較穩(wěn)定，麻醉起效時間短、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間長、而且術(shù)中也未出現(xiàn)明顯的毒副反應(yīng)，優(yōu)于0.375%羅哌卡因。盡管如此，臂叢麻醉時藥量相對較大，仍需要警惕局麻藥毒性反應(yīng)的可能，操作時應(yīng)該注意回抽有無血液，否則，羅哌卡因一旦大量入血仍然會導(dǎo)致局麻藥毒性反應(yīng)的發(fā)生。

［1］ 張國寶，陳興川，楊來天，等. 臂叢加頸叢阻滯用于肩部和上臂手術(shù)［J］. 臨床麻醉學(xué)雜志，2004，20(2):122.

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［4］ 陳文東，徐韶怡，楊 南.神經(jīng)刺激器定位肌間溝臂叢神經(jīng)干阻滯臨床效果觀察［J］.中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2007，30(3):18-20.

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［6］ 戴體俊，主編.麻醉藥理學(xué)［M］. 2 版. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.

［7］ Klein SM，Greengrass RA，Steele SM，et al. A Comparison of 0.5%Bupivacaine，0. 5% Ropivacaine and 0. 75% Ropivacaine for Inter Scalene Brachial Plexus Block［J］. Anesth Analg，1998，87(6):1316-1319.