張叢 曹澤偉

（天津市南開(kāi)醫(yī)院 天津300100）

近年研究表明，消化性潰瘍的發(fā)生是眾多因素共同作用的結(jié)果，幽門(mén)螺桿菌(HP)的感染與潰瘍的發(fā)生密切相關(guān)，幽門(mén)螺桿菌感染是消化性潰瘍（peptic ulcer,PU）的主要致病原因之一，既往的研究提示根除HP可以有效降低潰瘍的發(fā)病率及并發(fā)癥發(fā)生率[1～2]。但是，美國(guó)學(xué)者M(jìn)anuel等的一項(xiàng)大型研究得出了不同的結(jié)論[3]。為了解天津地區(qū)根除HP前后對(duì)潰瘍發(fā)病率的影響，我們進(jìn)行了這次回顧性調(diào)查?，F(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 天津南開(kāi)醫(yī)院內(nèi)科胃鏡室1983～1986年、1993～2009年、2010～2012年三個(gè)不同時(shí)期接診因上消化道疾病而進(jìn)行胃鏡檢查的患者共計(jì)29 924例，經(jīng)胃鏡及病理確診為活動(dòng)性胃潰瘍（gastric ulcer,GU）或十二指腸潰瘍（duodenal ulcer,DU）6 568例，年齡12～93歲。以下不在入選范圍：瘢痕期或愈合期的潰瘍；復(fù)合性潰瘍及食管、吻合口、幽門(mén)管、球后等特殊部位潰瘍；胃鏡擬診潰瘍、而病理證實(shí)為惡性腫瘤等其他病變者。

1.2 方法 按照時(shí)間順序?qū)⑷咳脒x病例分為三組：1983～1986年為HP廣泛根除前期組，1993～2009年為廣泛根除組，2010～2012年為現(xiàn)階段組。分別記錄三組胃及十二指腸潰瘍的檢出率，記錄廣泛根除組及現(xiàn)階段組二組胃及十二指腸潰瘍的HP感染率，進(jìn)行比較。HP檢測(cè)選用快速尿素酶法，因?yàn)楸敬窝芯繛榛仡櫺匝芯?，故取檢部位僅限于胃竇部。

1.3 結(jié)果

1.3.1 潰瘍檢出率 HP廣泛根除前期組3 206例患者中檢出胃潰瘍241例，檢出率7.52%，十二指腸潰瘍689例，檢出率21.49%，總檢出率29.01%；廣泛根除組20 322例患者中檢出胃潰瘍951例，檢出率4.68%，十二指腸潰瘍3 723例，檢出率18.32%，總檢出率23.00%；現(xiàn)階段組6 396例患者中檢出胃潰瘍137例，檢出率2.14%，十二指腸潰瘍827例，檢出率12.93%，總檢出率15.07%。比較顯示：廣泛根除組（1993～2009年）與HP廣泛根除前期組（1983～1986年）比較，GU及DU檢出率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=3.57，P＞0.05；χ2=0.00015，P＞0.05）；現(xiàn)階段組（2010～2012年）與廣泛根除組（1993～2009年）比較，GU及DU的檢出率均明顯降低（χ2=92.84，P＜0.01；χ2=75.55，P＜0.01）。

1.3.2 HP感染率 廣泛根除組的951例GU中HP陽(yáng)性471例，感染率49.53%，3 723例DU中HP陽(yáng)性2 127例，感染率57.13%；現(xiàn)階段組137例GU中HP陽(yáng)性29例，感染率21.17%，827例DU中HP陽(yáng)性328例，感染率39.66%。比較顯示：現(xiàn)階段GU與DU的HP感染率均較廣泛根除時(shí)期明顯降低（χ2=38.776，P＜0.01；χ2=188.084，P＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1 不同時(shí)期潰瘍病檢出率及HP感染率比較 例（%）

2 討論

自1983 年澳大利亞學(xué)者Warren 和Masrshall 首先成功地從人胃黏膜分離培養(yǎng)出幽門(mén)螺旋桿菌以來(lái)，進(jìn)而證實(shí)95%的DU及70%的GU均存在HP感染后，其與胃潰瘍、十二指腸潰瘍的關(guān)系得到了醫(yī)學(xué)界廣泛的認(rèn)可。消化性潰瘍?cè)诓煌瑖?guó)家、不同地區(qū)、不同時(shí)期的發(fā)病特點(diǎn)不同。20世紀(jì)50年代，男性十二指腸潰瘍患者開(kāi)始大量增加，如今消化性潰瘍已成為消化內(nèi)科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，其發(fā)病與多種因素有關(guān)，包括社會(huì)學(xué)因素，全球患病率約10%，并可以合并出血、穿孔等嚴(yán)重的并發(fā)癥。雖然歷史悠久，但潰瘍病的病因仍未完全闡明，長(zhǎng)久以來(lái)，“無(wú)酸，無(wú)潰瘍”的觀點(diǎn)受到普遍的公認(rèn)。直至1983年首次分離出幽門(mén)螺桿菌，感染學(xué)與胃腸疾病的關(guān)系被人們重新認(rèn)識(shí)，提出了“無(wú)HP，無(wú)潰瘍”，消化性潰瘍的病因?qū)W及治療學(xué)從此發(fā)生了重大變革。世界衛(wèi)生組織國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)(IARC)于1994 年基于大量的流行病學(xué)資料將HP列為第一類(lèi)致癌因子并建議在全世界范圍內(nèi)進(jìn)行HP根除治療。研究結(jié)果顯示，隨著HP的有效根除，潰瘍病的并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率明顯降低，逐漸地也有潰瘍發(fā)病率亦隨之下降的報(bào)道出現(xiàn)。根除HP可以治愈潰瘍，從而使消化性潰瘍的防治手段發(fā)生根本性的變化。

我國(guó)的經(jīng)濟(jì)狀況較西方發(fā)達(dá)國(guó)家落后，衛(wèi)生醫(yī)療環(huán)境狀況尚處于發(fā)展階段，總體水平落后于西方發(fā)達(dá)國(guó)家。我國(guó)自1989年以來(lái)已經(jīng)召開(kāi)了3次全國(guó)HP共識(shí)會(huì)議，并在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展了廣泛的HP根除治療。本次調(diào)查顯示在HP根除治療廣泛開(kāi)展的15年間，潰瘍病的檢出率與HP廣泛根除前期比較有所下降，現(xiàn)階段潰瘍的檢出率也較前有明顯下降，這主要是由于HP根除后顯著減少了潰瘍的復(fù)發(fā)，改變了消化性潰瘍的自然病程，最終降低了該病發(fā)病率，因此根除HP對(duì)潰瘍病的預(yù)防具有積極的意義。但現(xiàn)階段的潰瘍中HP檢出率明顯下降，且十二指腸潰瘍明顯多于胃潰瘍。隨著HP根除治療的日益深入，西方國(guó)家潰瘍病的NSAID潰瘍和非HP非NSAID潰瘍呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[4～6]，一項(xiàng)由美國(guó)5家醫(yī)院參與的調(diào)查顯示，在廣泛開(kāi)展HP根除治療的10 年間(1996～2005年)，盡管HP感染率下降，但消化性潰瘍的發(fā)生率和住院率與HP廣泛根除前期比較并無(wú)顯著下降[3，7]。由此我們可知HP僅是消化性潰瘍的因素之一，非類(lèi)固醇類(lèi)抗炎藥或其他尚未認(rèn)識(shí)的危險(xiǎn)因素，對(duì)于消化性患者的影響尚未完全明了，對(duì)于非HP潰瘍尚缺乏針對(duì)性的預(yù)防措施，今后是否會(huì)因非HP潰瘍的增加而導(dǎo)致潰瘍發(fā)病率的回升？還需繼續(xù)地跟蹤調(diào)查。

我國(guó)幅員遼闊，目前衛(wèi)生醫(yī)療資源尚不能平均分配，各地區(qū)潰瘍病的發(fā)病特點(diǎn)及HP感染率大不相同。雖然本次調(diào)查的對(duì)象來(lái)源于天津南開(kāi)醫(yī)院內(nèi)科胃鏡室，僅能大致反映天津地區(qū)的潰瘍病現(xiàn)狀，但隨著各地區(qū)HP根除治療的日益深入，HP感染率下降、非HP潰瘍相應(yīng)增多是必然的趨勢(shì)[8]。胃潰瘍、十二指腸潰瘍的檢出率下降，與廣泛地根除HP治療相關(guān)。因此，我們認(rèn)為臨床上對(duì)HP陽(yáng)性的患者應(yīng)該積極進(jìn)行根除HP的治療，以減少潰瘍的復(fù)發(fā)，預(yù)防潰瘍的發(fā)生。但非HP潰瘍的增加為潰瘍病遠(yuǎn)期發(fā)病率帶來(lái)不確定性，對(duì)非HP潰瘍的病因?qū)W調(diào)查將成為今后潰瘍調(diào)查與防治工作的重點(diǎn)。

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